广西地方标准《养老机构老年人健康档案技术规范》（征求意见稿）编制说明

广西地方标准养老机构老年人健康档案技术规范（征求意见稿）编制说明一、任务来源养老机构老年人健康档案技术规范广西地方标准的研制项目由广西壮族自治区标准技术研究院提出，广西壮族自治区质量技术监督局批准立项，并列入关于下达2016年第四批广西地方标准制定（修订）项目计划的通知(桂质监2016227号)文件中（项目序列号：2016-0417）。由广西壮族自治区标准技术研究院、广西老龄产业协会负责起草，计划于2017年12月完成。二、目的意义截至2016年底，全国60周岁以上老年人口有2.3亿，占总人口的16.7%，其中约70%老年人患有慢性病，50%老年人患有两种以上慢性病。我区60岁以上老年人达600多万，与总人口的比例已大于10%。我国老龄化形势日益严峻，慢性疾病多发，健康养老已经成为一个迫在眉睫的社会问题。广西壮族自治区实施办法于2017年9月1日实施，办法规定建立健全医疗卫生机构和养老机构合作机制，支持有条件的养老机构开办医疗机构，建立健全基层医疗卫生机构与居家老年人签约服务机制，鼓励各级各类医疗卫生机构设立老年病医院、老年护理院、老年康复医院、临终关怀机构等医养结合机构，鼓励社会力量通过市场化运作方式，投资兴办、运营医养结合的养老机构以及老年康复、老年护理等专业医疗机构。当前老年养老保险和医疗保险档案基本上在全国范围内建立，同时部分地区建立了老年健康档案，少数养老机构开始尝试建立其他类别的老年档案，为老人提供“私人定制”服务。但总体上，老年健康档案存在档案资源分散，缺乏规范性、统一性和科学性，面向公众开放使用率偏低，老年档案种类不全等问题。老年健康档案应以老人个人健康为核心，记录老年人个人健康信息的系统化资料，包括老年人健康基本资料、老年人慢性病档案、健康行为档案、定期体检档案和心理健康档案，它涵盖各种健康相关因素的系统化文件，是医疗服务机构开展和提供高质量服务的前提，更是养老政策制定的有力依据。随着养老服务需求快速增长，养老机构成为老年人社会化养老的重要方式提高养老院服务质量，关系2亿多老年人口的晚年幸福，也关系他们子女工作生活，是涉及人民生活质量的大事。在推进养老服务社会化的进程中，建立老年人健康档案已成为养老机构服务工作的重要内容。为养老服务对象建立动态、全面的健康档案，是养老机构开展服务工作的前提，也是服务工作信息化的基础。截止目前，广西养老服务机构在老年人健康档案管理方面没有形成统一的技术规范，使得各地在建立老年人健康档案过程中存在一定的随意性。目前国家尚无相关条例对老年人健康档案进行管理和规范。因此，制定养老机构老年人健康档案技术规范广西地方标准，通过对老年人健康档案进行规范化管理，可实现对老年人养老信息的动态实时管理，为养老服务工作的开展和养老服务体系的建设提供有力支撑，对促进社会和谐发展与服务民生，具有重要意义和必要性，也将为健全养老机构标准体系和进一步规范养老机构服务质量提供指引。三、编制过程标准编制工作主要分三个阶段：第一阶段：前期预研2016年1-2月，广西标准技术研究院开展了养老机构老年人健康档案、健康评估等预研工作，调研了国内外相关现状及标准，经多次召开内部研讨会，提出了地方标准养老机构老年人健康档案技术规范项目建议书。第二阶段：成立起草小组2016年3-7月，广西标准技术研究院成立了标准起草工作组，按工作要求分为领导小组、协调小组和起草小组三个层次，制定了工作进度计划，并开展起草标准前期的准备工作。起草小组进行文献调研，结合实际工作经验，确定了标准的基本框架。第三阶段：标准起草2016年7-12月，标准编制工作组草拟框架并形成标准草案（初稿）。标准起草小组多次组织召开内部研讨会，并赴南宁市社会福利院、南宁市新阳真情养老院、桂林夕阳红养老中心等养老机构调研，修改形成工作组讨论稿。2017年2月，广西标准技术研究院召开该地方标准征求意见座谈会，参会人员深入讨论了标准内容的全面性、科学性和可操作性，并就标准的主体内容和关键性技术指标提出了意见与建议。根据座谈会的意见进一步与养老机构进行研讨，经修改完善形成征求意见稿。四、主要技术内容、关键技术指标依据和来源在格式方面，本标准按照标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写规则（GB/T 1.1-2009）的要求进行编写。本标准的主要内容包括7个部分：1 范围；2规范性引用文件；3术语和定义；4档案内容；5档案记录； 6归档与使用；7质量控制。第4章详细描述了健康档案内容应包括健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康评估记录及其他相关记录。第5张描述了档案记录人员要求、记录时间、记录应客观、准确、及时、完整、规范等。第6章归档与使用主要从排序、归档、借阅、复印、保管这5个方面做出要求。第7章质量控制从医务人员、科室负责人、档案管理人员三个方面做出规定，规定了医务人员应对本人书写的健康档案进行自查，发现问题及时整改，确保健康档案符合要求。科室负责人应定期对本部门健康档案进行检查，发现问题及时整改，确保健康档案符合要求，建档率达 100%。档案管理人员应对出院健康档案进行检查，发现问题及时反馈科室进行整改，确保健康档案合格率95%。本标准还包含附录，为部分健康档案的表格如健康档案首页、入院健康记录等。本标准是在查阅文献与调研的基础上研制的，同时结合了广西区内养老机构的实际情况，标准具有科学性和可操作性。五、与有关的现行法律、法规和强制性标准的关系本标准根据GB/T 1.12009标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写规定的格式编写，主要引用了国家标准