右美托咪定在小儿麻醉中的应用.ppt

右美托咪定在小儿麻醉方向的应用,西安交通大学医学院第二附属医院 吕建瑞 2018.11.24 西安,儿科麻醉药物,1、静脉麻醉药物：咪达唑仑、异丙酚、右美托咪定、氯胺酮、依托咪酯等； 2、吸入麻醉药：七氟烷、异氟烷等； 3、神经肌肉阻滞药：去极化肌松药； 非去极化肌松药； 4、麻醉性镇痛药：舒芬太尼；瑞芬太尼等；,麻醉药物非要方式区分,1、经皮肤给药 2、静脉滴注 3、肌肉注射（咪达唑仑、阿托品、氯胺酮等） 4、口服（咪达唑仑、氯胺酮、水合氯醛等） 5、直肠内给药（咪唑、氯胺酮、硫喷妥钠等） 6、鼻腔给药（滴鼻）右美托咪定 7、皮下注射,右美托咪定临床药理作用,激动突触前膜受体，以负反馈机制抑制去甲肾上腺的释放，从而抑制机体的应激反应。 镇静-作用于脑干蓝斑、抑制去甲肾上腺素和组胺的释放。 镇痛-作用于脊髓背角，抑制疼痛信号的传导。 无呼吸抑制-SpO、RR/PaO和PaCO均无显著变化。,右美托咪定的药效学特性,右美托咪定是一种新型高选择性受体激动剂（ : =1620:1） 中枢神经系统： 镇静、镇痛、抗焦虑 呼吸系统: 几乎无呼吸抑制（轻微降低分钟通气量、扩张支气管） 心血管系统： 血压（大剂量）、血压（小剂量）、心率 泌尿系统：利尿,内分泌系统： 去甲肾上腺素、胰岛素、皮质醇、生长激素 肠胃道： 唾液腺分泌、肠蠕动 其他： 器官保护特性（心、脑、肾） 减少麻醉药和镇痛药的用量 降低术后谵妄、躁动、寒颤的发生率 预防和治疗撤药反应,右美托咪定的药效学特性,1、分布半衰期约7min（成人6-7min） 2、起效时间约10 15min 3、达峰时间约25 30min 4、消除半衰期约1.6 2.7h（成人2 2.5h） 5、稳态分布容积为1.5 2.2L/kf/h（成人1.31L/kg） 6、消除率约为0.56 1L/kg/h（成人39L/h） 7、平均蛋白结合率约94% 8、主要通过肝脏代谢 9、主要通过尿液（约95%）和粪便排泄（约4%）,右美托咪定与拟GABA药物的差别,DEX 作用于脑干（蓝斑） 自然非动眠睡眠 唤醒系统功能依然存在 拟GABA药物 作用于下丘脑 非自然睡眠,右美托咪定在儿科麻醉应用的方向,1、右美术前应用 2、右美托咪定在气道相关手术中应用 3、右美托咪定在功能神经外科手术中应用 4、右美托咪定与椎管内麻醉 5、右美托咪定与术后躁动 6、右美托咪定在影像学等辅助检查中应用,1：右美托咪定术前应用,右美托咪定作为术前用药已被广泛应用于小儿科，它具有抗焦虑和镇痛，可以使麻醉诱导期间血流动力学稳定 常用的用药途径及生物利用度 口胃16% 鼻内（IN）65% 口腔黏膜82% 肌注104%,1：右美托咪定术前应用,当通过口胃给药2.6g/kg，80%的儿童在2030分钟，达到满意镇静水平 Paediatr Anacsth 2005;15:932-8 经口腔黏膜术前45分钟给药1g/kg，可以提供药效 的镇静和避免父母分离所产生的焦虑，与咪唑安定（ 0.5mg/kg ）术前30分钟用药，效果相似 经鼻腔用药1g/kg，50 60%的儿童在60分钟之内达到满意镇静水平 Paediatr An-acsth 2007;17:667-74 大剂量口腔黏膜用药23g/kg，可产生更深的镇静水平，与咪唑安定（ 0.7mg/kg ）术前30分钟用药，效果相似 J Anesth 2010/24:49-53,1：右美托咪定术前应用,例如： 入室前30min 10kg小儿 一支200g稀释到20ml，取1-2ml滴鼻 滴鼻配合度高 耐受性强 蓝斑核受体 脊髓受体 催眠镇静 适度镇痛 患儿术前焦虑状态明显降低 诱导时间明显缩短 术后并发症减少,2、右美托咪定在气道相关手术中应用,DEX与其他镇静药相比的主要优点是对儿童呼吸无影响 DEX处理困难气道一个较好的麻醉药，技能保持良好的自主呼吸，又能给予镇静镇痛、抑制强烈的应激反应，留给麻醉医师更多的时间和空间完成困难气道的气管插管 DEX可用于儿童困难气道，使用纤支镜操作 DEX还可以用于儿童阻塞性睡眠呼吸暂停 负荷剂量2g/kg，维持量2g/kg/h DEX还可以用于气管异物取出术，并可以保留自主呼吸，需复合利多卡因局部麻醉及间断吸入七氟烷 负荷剂量4g/kg，维持量3g/kg/h Pediatric Anesthesi 1155-564,2、右美托咪定在气道相关手术中应用,例如： 10k患儿的气道异物取出术 200g右美稀释到50ml 入室后按负荷量10kg*1.5=15ml/h泵注10min 8%七氟烷吸入至下颌松弛，置入直喉镜充分利多卡因表麻 改用维持量1ml/h泵注，手术结束停药,3、右美托咪定在神经外科手术中的应用,DEX保留体感及运动诱发电位，可以在儿童需要神经电生理检测的脊柱侧弯手术中应用 Srug Neurol,2005,63(2):114-117 DEX可以用于开颅术中唤醒手术（或清醒开颅手术）：有助于开颅手术期间的镇静、镇痛以及功能试验的进行，术中患者呼吸、血流动力学平稳 所有患者诱导麻醉后予DEX负荷剂量0.250.5g/kg。维持剂量为0.2g/kg/h，唤醒期间停用七氟烷麻醉，术中唤醒期间DEX维持剂量的波动范围为0.1 0.4g/kg/h J Clin Neurophysiol 2008;25:56-61,4、右美托咪定与椎管内麻醉,例如： 10k患儿-总容积10ml 0.75%罗哌卡因3ml 生理盐水6ml 200g右美稀释到20ml1ml 骶管阻滞 镇痛时间延长，躁动减少,5、右美托咪定与术后躁动,DEX用于抑制小儿七氟醚麻醉术后躁动及小儿腭咽扁桃体切除术后躁动方面的研究较多 在手术结束前30分钟静脉输注，时间10分钟，呈剂量相关性 Anesth Analg 2004;98:60-3 Paediatr Anaesth 2006;16:748-53,5、右美托咪定在影像学等辅助检查中应用（静滴）,患儿进行影像学检查（CT、MRI、脑电图检查）时需进行镇静 负荷剂量2g/kg（静脉滴注时间10min），维持剂量2g/kg/h，未达到充分镇静者追加2g/kg负荷剂量，然后再继续维持输注 与镇静前相比，镇静时患儿的心率和平均动脉压均下降15%，动脉血压在心率下降2 3min后也有下降 的趋势，但未发生血流动力学紊乱。呼吸频率和呼气末二氧化碳分压无明显变化，均无需辅助供氧 Anesth Analg 2009;109:745-53,6、右美托咪定在影像学等辅助检查中应用（静滴）,右美托咪定与水合氯醛的比较： 一项接受心脏彩超检查需要深度镇静的患儿243例，ASAI-级，年龄2-35个月，随机-单盲对照研究比较右美滴鼻与口服水合氯醛在患儿心脏彩超检查中的有效性及安全性 结论：1、右美滴鼻镇静成功率似乎更令人满意； 2、右美滴鼻镇静起效比口服水合氯醛快； 3、右美滴鼻剂量安全范围大，剂量增加患儿苏醒时间及总镇静时间相应延长，但均短于水合氯醛； 4、水合氯醛患者哭泣发生率较高； 1-2g/kg右美滴鼻可安全有效的用于心脏彩超检查镇静；小儿接受度更高。,6、右美托咪定在影像学等辅助检查中应用（静滴）,右美托咪定与水合氯醛的比较：,右美托咪定的不良反应,1、抑制寒战产热，低体温风险 在一项前瞻性研究中，24个儿童，年龄7岁，全身麻醉后寒战，DEX静脉注射0.5g/kg，在5分钟之内的所有的孩子停止发抖，无复发 Paediatr Anaesth 2007;17:341-6 体温33时患儿对阿托品反应迟钝，要减少或停止DEX输注，外部保温和复温 所有儿童使用DEX镇静，特别是新生儿和婴幼儿的要外部使用加温保温设备 Anesth Analg 2011 Nov;113(5):1129-42,2、低血压,主要是作用中枢 ，血管扩张 低血压的严重程度与剂量相关 单独使用右美托咪定镇静时，负荷剂0.5g/kg，超过10分钟，收缩压随着剂量的增加而降低， 1g/kg时最高降幅达到基础值30% 合用1MAC的七氟烷或地氟烷，DEX负荷剂量0.5g/kg，超过5分钟，收缩压只下降基础值10% 静脉注射氯胺酮2mg/kg，DEX负荷剂量1g/kg超过5分钟，收缩压无明显变化 而大剂量的DEX23g/kg/h，严重低血压的发生率增加，尤其是小婴儿 Paediatr Anaesth 2008;18:393-402 Paediatr Anaesth 2008;18:403-11,3、高血压,Incidence of Hypertension（%）,Patient Age Group,高血压主要发生在年龄1岁，且bolus1次 高血压的发生是短暂的，在30分钟之内自行缓解,Anesth Analg 2011 Nov;113(5):1129-42.,4、心动过缓,单独使用DEX镇静时，负荷剂量0.51g/kg，心率最高降幅达到基础值30% 合用七氟烷心率也下降基础值30%，合用地氟烷，心率只下降15%，后趋于平稳 静脉注射氯胺酮2mg/kg，右美负荷剂量1g/kg，维持量12g/kg，心率无影响 大剂量的DEX 23g/kg/h，心动过缓的发生率增加，16%的儿童，心率可降至30次/分，年龄越小发生率越高 预先给予格隆溴铵5g/kg可减少心动过缓的发生，却易发高血压，机制不明 Anesth Analg 2011 Nov;113(5):1129-42.,国外专家指导意见,术前及术中应用： 负荷剂量0.31g/kg，时间15分钟， 维持剂量0.20.7g/kg/h 抑制小儿术后躁动： 手术结束前30分钟，15分钟内缓慢静 注， 0.5g/kg 滴鼻（喷鼻）： 5 10kg儿童给右美1.52g