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神经心理量表 酒泉市人民医院神经内科 张婷,目录： 1：背景 量表种类 评价量表标准 量表的实施 评定结果误差 2: 神经心理量表 AD8 ADL MMSE MOCA CDT HIS HAMA HAMD GDS SAS SDS,临床神经科学疗效评价： 随着临床流行病学和循证医学的发展，在神经科学领域，无论是关于药物治疗措施的临床试验研究，新方法的引进，还是临床指南的制定，卫生政策的抉择，都建立在新近最佳的临床科学研究证据基础之上。现代医学的重要标志就是量化，将经验描述更改为定量描述是医学的进步。 制定和选择恰当的（结局）疗效评价指标，是临床试验设计的关键，也是传统医学向循证医学模式转变的必然要求。面对神经系统疾病的临床表现复杂和多部位确切描述神经系统损害的程度的问题，量表就解决了确切描述，成为不同中心对话的公共语言。,1.1量表 由于患者的大多数器官系统功能的整体能力，主观感受等不能直接的测量而不得不采用大量的定量评定，即对那些定性的主观指标进行定量化处理，使其转变为定量指标，并按标准化程序来评定测量，这样的程序称为量表。 定量指标是指比较客观有效的考核指标 （效绩考核）,1.2量表的种类 按照量表的编排方式 1 数字评定量表 是提供一个定义好的数字 序列，由测评者给受试者的行为确定一个值（等级），脑卒中的大多数疗效量表都属于此类量表（NIHH）。 2 描述性评定量表 是对所要评定行为提供一组有顺序性的文字描述，由评定者选出一个适合受评者的描述;也可将描述性量表与数字量表结合起来，给描述性量表的每个描述规定一个数字等级（格拉斯哥结局量表） 按照内容分为：诊断量表，症状量表和其他量表。 按照年龄：成人用量表和儿童或老人量表。,1.2量表的种类 按照评定方式 1自评量表：也叫客观量表，是受评者自己对照量表的项目及其要求，选择符合自己情况的答案，此类量表在心理学及社会学中应用较多，包括各类问卷调查量表，例如：SAS,SDS, 2他评量表：由评定者担任量表评价，评定者可根据自己观察和测评结果填表，如：NIHSS;也可询问知情者的意见，如：功能独立性量表（FIM），由于他评量表是评定者对受试者所进行的主观评价，因此，在这种意义上他评量表又叫主观量表。,1.3评价量表的标准 量表由于以人作为评定主体也是客体，所以很大程度受主观因素的影响。 1 信度研究 又称可靠性，是指量表在不同观察评定者，不同时期测量同一被试对象所得到相同结果的可靠程度。信度分析是用以反应测量中随机偶然的误差，不同种类的评定量表其信度要求不同，一般客观自评量表要求较高，而主观的评定量表一般都不高。,1.3评价量表标准：效度研究 效度 又称有效性，是指工具测定的内容的程度。即，你们实际测量结果与理论真实值，所希望测量对象结果或金标准符合的程度。效度分析是检测测定中的系统误差。临床上评价量表效度的指标有多种，不同的指标得出的结果反映了量表效度的不同方面。 A 表面效度 是指从表面看该量表是否能反映本次研究所需功能评定对象的基本特征。 B 内容效度 是指量表各项条目所量全部内容的程度。,1.3评价量表标准： 敏感度研究：又称灵敏度，反应性。量表内容敏 感，对测试者的某些特征行为有意义的变化。 精准度：是指量表范围的大小和准确性。 适用性：是指在评价用于临床试验的结局测量量表时，应注意其是否符合试验的专门目的和问题 可接受性：任何测量都需要考虑可接受性和平均完成时间。 代评者：在患者可能交流困难或正确理解的问题 时，代理人的使用很重要。 评定方式：自我评定还是面对面评定。 统一性：采用一样的量表。,1.4评定量表的实施过程及注意事项 1 准备阶段 对选择的量表具体操作和结果解释及量表相关内容进行预试评估。选择工具和评定场地的准备。 2 量表填写 填写相关信息（文化程度）和疾患背景史，完成量表。 自评量表由简短指导语，评定要求和方法，需独立完成。 他评量表由直接评定和间接评定（知情者），评定者都需现场见面交流系统观察，依据材料测评项目对照评分标准进行评分。,1.4评定量表的实施过程及注意事项 3 神经心理量表的操作要点： 主试人员须经过培训，面对测试者，主试人员应态度和蔼、语气温和，以消除患者的不合作情绪，使其配合完成测试。 量表测评环境安静通风、舒适光线良好。室内一般只有主试和被试二人，避免旁人及家属的干扰。 严格按照各量表的评分指导执行检测，使用统一的指导语，有时间限制的要严格执行，有规定可以给予一定范围内帮助的应按规定提供。同时，主试者使用的语言应能让被试者充分理解。要避免超过指导语和规定内容的暗示。,1.4评定量表的实施过程及注意事项 4 结果换算 量表个项目评分需要累加为因子分和总分，这些原始分数均为原始分，很多量表要求作进一步转换各种形式的标准分或百分位，一般转换分更有意义。 5 评定结果的解释和报告 为了达到使用量表目的，需要对各个专业评定结果进行分析，提出结论，评定不同解释深度不一，评估方法也有局限性不易随便贴标签。,1.5评定结果常见的误差 1 参照标准不统一 对量表内容的理解程度不一，评定者评分不同。同时，受测评者在自评量表结果也往往有不真实。 2 信息来源问题 对受评者缺乏全面评估了解，直接去评定时需要评定内容不一定当时出现，间接评定时知情者提供信息与实际信息有出入（偏见，低估，高估，陌生等）。信息材料不同评定结果不一致。,1.5评定结果常见的误差 3 光环效应 又称晕轮效应（这种强烈知觉的品质或特点，就像月亮形式的光环一样，向周围弥散，扩散，从而掩盖了其他品质或特点），评定者受到不完全相关因素的影响，或者以总体印象代替具体特征，或者以偏概全，以致评定结果有误。 4 严格和宽容倾向 过多挑剔和给分过宽 5 期待效应 又称皮格马利翁效应。（相传古希腊雕刻家皮格马利翁深深爱上了自己用象牙雕刻的美丽少女，并希望少女能够变成活生生的真人。他真挚的爱感动了爱神阿劳芙罗狄特，爱神赋予少女生命后最终两人结为伉俪）,2.1神经心理量表 神经心理学评估工具作为一种获取被试心理与行为间联系的量化方法。为临床及相关研究者提供判断和量化评估患者大脑功能受损的性质、涉及的范围及其严重程度的工具。 神经心理学评估对诊断、制定相关干预和康复措施以及疗效评定有重要意义，尤其是对于早期临床表现不典型改变的认知功能障碍患者。 测定某些认知功能障碍,能对损害部位的确定提供有价值的线索,为临床神经病学提供更精确的疾病定位、定性诊断.,2.1神经心理量表 神经心理学量表的种类繁多，常用的量表总的可分为两类，单项认知测验量表和成套认知测验量表。 单项量表主要是针对某一种功能进行测查，较局限，操作简便，易被患者接受。 成套量表包括多项测验，全面检测被试脑功能损害的程度和范围及多方面的心理功能，对认知功能评价全面，但操作时间较长，被试需有一定的随从性。 在临床上神经心理学量表广泛地用于认知功能障碍的筛查、诊断及疗效评估等多个方面。,2.2现神经内科开展以下量表： 1 与认知功能相关量表：认知障碍自评表AD8，日常生活能力量表ADL，简易智能精神状态量表MMSE，画钟试验CDT，蒙特利尔认知评估MOCA，哈金斯缺血量表HIS， 2 与心理状态相关量表：老年抑郁量表GDS，抑郁自评量表SDS，焦虑自评量表SAS，汉密尔顿抑郁量表HAMA，汉密尔顿焦虑量表HAMD，阿森斯失眠量表AIS，匹兹堡睡眠质量指数PSQI 3 与精神状态相关的量表：90项症状清单，神经精神科问卷NPI-Q 4 与应激及相关问题评估量表：生活事件量表LES，应对方式问卷CSQ，社会支持评定量表SSRS, 5 与智力有关测验：中国比内测验，韦氏成人智力测验WAIS-RC 6 与人格测验有关量表：明尼苏达多项人格测验MMPI，卡氏16种人格因素测验16PF，艾森克人格问卷EPQ,2.3认知障碍相关知识 1 认知 是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。 2 认知障碍 指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍，同时伴有失语或失用或失认或失行等改变的病理过程。认知的基础是大脑皮层的正常功能，任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。由于大脑的功能复杂，且认知障碍的不同类型互相关联，即某一方面的认知问题可以引起另一方面或多个方面的认知异常（例如，一个病人若有注意力和记忆方面的缺陷，就会出现解决问题的障碍）。因此，认知障碍是脑疾病诊断和治疗中最困难的问题之一。,3 常见病因: 任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素 4 临床表现: 1.感知障碍，如感觉过敏、感觉迟钝、感觉变质、病理性错觉、幻觉、感知综合障碍； 2.记忆障碍，如记忆过强、记忆缺损、记忆错误； 3.思维障碍，如抽象概括过程障碍、联想过程障碍、思维逻辑障碍、妄想等。 (各种认知障碍的原因是多种多样的，除器质性疾病原因外，大多精神疾患所致。如癔症.更年期综合征、抑郁症、精神分裂症等等) 5 治疗: 1.对症和神经保护性治疗 2.恢复和维持神经递质的正常水平,2.4 认知障碍自评表 AD8 AD8量表是美国华盛顿大学与2005年开发的八题探访问卷，AD8量表是临床上使用的医学量表，用以极早期痴呆症的筛查。它也可以供家属使用评估，作为疾病风险的评估。就临床而言，痴呆可能是源于阿尔茨海默病、血管性痴呆、路易体痴呆或额颞叶痴呆。 本量表侧重于患者是否产生了八种特定的“变化”，回答是否有变化，能帮助家属筛查痴呆症状。因为它是考察“变化”，建议家属定期使用本量表，观察对比患者是否有特定的情形变化。 此量表不足以诊断痴呆，可以检测痴呆的认知功能早期改变，异常范围分数需要进一步检测，发现极早期给与干预。 0-1 正常 2分，2分以上 可能存在认知障碍,2.4 认知障碍自评表（AD8） 是，有变化；表示存在近几年来因认知记忆和思考问题而引起的改变， 无，没变化不知道 1.判断力出现问题（在解决日常生活问题、经济问题有困难，如不会算帐了，做出的决定经常出错；辨不清方向或容易迷路。） 是，有变化；无没变化不知道 2.缺乏兴趣爱好了，活动减少了（比如：几乎整天和衣躺着看电视；平时厌恶外出，常闷在家里，身体懒得活动，无精打采。） 是，有变化；无没变化不知道 3.不断重复同一件事（比如：总是提相同的问题，一句话重复多遍等；） 是，有变化；无没变化不知道 4.学习使用某些日常工具或者家用电器有困难(比如遥控器、微波炉、VCD等；） 是，有变化；无没变化不知道 5.记不清当前的月份或者年份。是，有变化；无没变化不知道 6.处理个人财务困难（忘了如何使用存折、忘了付水、电、煤气账单等；） 是，有变化；无没变化不知道 7.记不住和别人的约定（如忘记和家人已约好的聚会，拜访亲朋好友的计划；） 是，有变化；无没变化不知道 8.日常记忆和思考能力出现问题（比如自己放置的东西经常找不着；经常忘了服药；想不起熟人的名字；忘记要买的东西；忘记看过的电视,报纸，书籍的主要内容；与别人谈话时，无法表达自己的意思等等； 是，有变化；无没变化不知道 总分： 迄今已经有40多种ADL的版本，此处所用的是E. Yu和W. Liu修订后 8 的ADL。,2.5日常生活能力量表 ADL ADL共由20项组成，包括与躯体生活自理相关的6个方面（上厕所、进食、穿衣梳洗、行走和洗澡）和与使用工具的能力相关的8个方面（打电话购物、散步、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理财务） 该量表评分为4级： （1）自己可以做；（2）有些困难 （3）需要帮助； （4）无法完成 评定的结果总分: 26分为完全正常，26分提示有不同程度的功能下降， 单项分1分为正常，24分为功能下降， 凡2项或以上3分，或总分22分提示有明显功能障碍。 ADL的信度和效度较好，有助于老年痴呆的诊断，简便易行。其缺点是易受多种因素影响，如年龄、视听或肢体运动障碍等，评定时对结果的解释应谨慎。,2.5 日常生活能力量表（ADL） 现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，想知道的是，您可以自己做这些事情，还是需要别人帮助或者您根本没法做这些事情。圈出最符合情况。 1分：自己可以做；2分：有些困难；3分：需要帮助； 4分：根本无法做; 1自己搭公共车辆 1 2 3 4 2到家附近的地方去（步行范围）1 2 3 4 3自己做饭（包括生火） 1 2 3 4 4做家务 1 2 3 4 5吃药 1 2 3 4 6吃饭 1 2 3 4 7穿衣服，脱衣服 1 2 3 4 8梳头、刷牙等 1 2 3 4 9洗自己的衣服 1 2 3 4 10在平坦的室内行走 1 2 3 4 11上下楼梯 1 2 3 4 12上下床，坐下或站起 1 2 3 4 13提水煮饭、洗澡 1 2 3 4 14洗澡（水已放好） 1 2 3 4 15剪脚趾甲 1 2 3 4 16逛街、购物 1 2 3 4 17定时去厕所 1 2 3 4 18打电话 1 2 3 4 19处理自己钱财 1 2 3 4 20独自在家 1 2 3 4,2.6智能精神状态量表（MMSE） MMSE是目前临床应用最广泛的认知筛查量表 1991年Molloy等发表了标准的简易精神状态量表版本，规范了指导用语，便于多中心研究。由于文化背景的关系，我国仍采用Folstein的中文修订版。 优点：操作简便，（耗时5-10分钟）；敏感性大多在80%-90%，特异性大多在70%-80%；重测信度0.80-0.99；可作为大样本流调筛查工具；用于界定试验人群；预测痴呆的预后：5年随访研究表明：正常衰老MMSE 分值约0.25分/年;病理衰退MMSE 分值约2-4分/年。 MMSE量表注意事项：没有时间限制；易受教育程度影响，文化程度较高者可能出现假阴性；非言语项目偏少，对右半球、额叶功能障碍不敏感；通常不用作结果指标；需结合其它相关检查综合分析。对病人感到困难的项目，避免给予过多的压力，对患者的成功要进行表扬，建立亲善的关系，使病人感到舒适。 MMSE总分30分包括：时间/地点定向（10分）词语即刻回忆（3分） 计算力（5分）延迟回忆（3分）语言功能（命名复述、理解指令）（8分） 结构模仿（1分） MMSE 评估标准:（得分越高，认知功能越好) 判定痴呆1: 判定程度2: 文盲 17分 轻度: 21-26分 小学 20分 中度: 10-20分 中学 24分 重度: 10分 大学 27分,2.6简易智能精神状态量表（Mini-Mental State Examination, MMSE） 1.今年的年份? 年 2.现在是什么季节? 季节 3.现在是几月? 月 4.今天是几号? 日 5.今天是星期几? 6.现在我们在哪个省、市? 7.你住在什么区(县)? 区(县) 8.住在什么街道? 街道(乡) 9.我们现在是第几层楼?楼层 10.这儿是什么地方? 地址(名称) （共10分） 11.现在我要说三样物品的名称,在我讲完之后,请你重复说一遍,请记住这三样东西, 等一下要再问你: “皮球、国旗、树木”。(以第一次答案记分)。皮球国旗树木 （共3分） 12.现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。您听清楚了吗？（若回答错，但下一个答案正确，则只计一次错误） 9386（此过程中或需提示”很好,请继续”；但不能说”93减7”；或”再减7”）797265 （共5分） 13.现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么? 皮球 国旗 树木 （共3分） 14.(测试人员拿出手表) 请问这是什么? (拿出铅笔) 请问这是什么? （共2分） 15.现在我要说一句话, 请清楚地重复一遍, 这句话是:“四十四只石狮子” (只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分) 16.（测试人员把写有“闭上你的眼睛” 字的卡片交给受试者）请照着这张卡片所写的去做。 （如果他闭上眼睛，记1分） 17.（给受试者一张空白纸）下面我说一段话请照此去做：“用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，将纸放在大腿上”（一次性说完指令后不要重复说明，不要分解该指令也不要示范） 用右手拿这张纸 再用双手把纸对折 将纸放在大腿上 （共3分） 18.请你说一句完整的、有意义的句子（句子必须有主语、动词）。记下句子 （共1分） 19.请你按样子画图。 （共1分） 1.测查过程中，应首先记录原始的回答，其后再进行判断是否正确，避免测试者主观因素判断错误造成分值误差。如:受试者回答正确，但测试者判断错误。 2.保持环境安静，避免患者受到干扰；也避免家属或测试者的提示。,2.7认知评估(MOCA) 适用于评估早期认知功能缺损。对有认知障碍主诉和有日常生活能力缺损的病人，很可能有痴呆，可先做MMSE，再做MoCA。对有认知障碍主诉但无日常生活能力缺损的病人，很可能是正常人或有MCI，可先做MoCA。 总分30分，各项目之和即总分，26分属于正常，如果受教育年限12年加1分，最高分是30分。 可独立使用，敏感性较高，覆盖重要的认知领域，适合临床认知筛查。测试结果受教育程度影响大，部分内容还需要结合我国文化背景进行修改。,蒙特利尔认知评估(MOCA),2.8哈金斯基缺血量表（ HIS） 1多用于AD和血管性痴呆的鉴别诊断。HIS由13个项目组成，全部累计总分为18分。评分越高，血管性痴呆的可能性越大；得分在4分以下属老年性痴呆，7分以上属血管性痴呆。 2优点：操作简单易掌握。Rosen等采用HIS和组织病理学进行对照研究，认为HIS对痴呆的病因鉴别是可靠的，鉴别多发梗死性痴呆和AD的敏感性和特异性均大于 70. 3缺点：它对识别单纯的VaD和非VaD的效果较好，对其它病因或混合病因所致的痴呆难以鉴别；HIS未认识到无梗死的慢性缺血也可以引起VaD，不能区分VaD的主要亚型；它缺乏操作指南，没有明确规定局灶性神经系统症状和体征的含义；它没有包括现代影像学检查，也没有强调痴呆和脑血管病两者之间的关系。,2.8 哈金斯基缺血量表（ HIS） 项目 是 否 1. 急性起病 2分 0分 2. 阶梯性恶化 1分 0分 3. 波动性病程 2分 0分 4. 夜间谵妄 1分 0分 5. 人格保持良好 1分 0分 6. 抑郁 1分 0分 7. 诉说躯体症状 1分 0分 8. 情绪不稳定 1分 0分 9. 既往有高血压史 1分 0分 10. 中风史 2分 0分 11. 合并动脉硬化 1分 0分 12. 神经系统局灶性症状 2分 0分 13. 神经系统局灶性体征 2分 0分 由Hackinski于1975年编制，国内已有修订版，以后Rosen等作了修改，称“改良的局部缺血量表” ，,2.9画钟测验（Clock Drawing Test, CDT） 1方法：请患者画一个钟面并把数字标在正确的位置上.画好后，请他把指针标于11点10分或8点20分的位置。该方法较为简单、敏感、易于操作。 2评分方法： CDT有多种评分方法，此处介绍的是4分评分法， 画好一个封闭的圆 1分 数字的位置准确 1分 12个数字均没有漏掉 1分 将指针置于正确位置 1分 3注意:本测验对顶叶和额叶损害敏感，常用于筛查视空间觉和视构造觉的功能障碍；还可以反映语言理解、短时记忆、数字理解、执行能力。还有一种常用的施测和评分方法是要求受试者模仿已画好的钟，反映结构能力。 4优点：CDT在门诊非常实用，受文化背景、教育程度影响小。但是单独应用它进行痴呆筛查时效度偏低。CDT评分降低、评定者怀疑有痴呆时，必须做进一步的检查（如MMSE）。 5评价：研究表明画钟测验得分与MMSE的相关性在0.820.85左右，能区分83的痴呆患者，并能区分92伴和不伴结构损害的痴呆患者。画钟测验从正常人中检出AD的敏感性是86，特异性是96。,2.9 画钟测验CDT 姓名： 年龄： 文化程度： 总分： 操作： 在下面的空白处，请画钟表的表盘，并把数字放在正确的位置， 现在，徒手绘出8点20分 评分标准： 画出闭锁的圆： 1分 将数字安置在正确的位置： 1分 包括全部12个正确的数字： 1分 将指针安置在正确的位置： 1分 4分为认知功能正常，0-3分为轻、中和重度的认知功能障碍， 其严重程度和MMSE计分一致性好， 如：CDT 0 =MMSE 3-5，CDT 1=MMSE 14，CDT 2=MMSE 19-20， CDT 3=MMSE 23-24， CDT 4= MMSE 30,3.1 焦虑状态相关信息： 是人类在与环境作斗争及生存适应的过程中发展起来的基本人类情绪，焦虑并不意味着都是有临床意义的病理情绪，在应激面前适度的焦虑具有积极的意义，它可以充分地调动身体各脏器的技能，适度提高大脑的反应速度和警觉性。只有具备某些病理性特征同时对正常的社会功能造成影响时，才成为病理性焦虑。 分类：（一）现实性焦虑 与病理性焦虑不同，现实性焦虑所表现的是对现实的潜在挑战或威胁的一种情绪反应，而且这种情绪反应是与现实威胁的事实相适应的，是一个人在面临其不能控制的事件或情景时的一般反应。特点：焦虑的强度与现实的威胁的程度相一致，并随现实威胁的消失而消失，因而具有适应性意义。它有利于个体运动员身体的潜能和资源来应对现实的威胁，逐渐达到应对挑战所需要的控制感及有效的解决问题的措施，直到这种现实的威胁得到控制或消除。因此，现实性焦虑是人类适应和解决问题的基本情绪反应。是人类在进化过程中形成的一种适应和应对环境的一种情绪和行为反应方式。 （二）病理性焦虑 病理性焦虑是指持续的无具体原因的感到紧张不安，或无现实依据的预感到灾难、威胁或大祸临头感，伴有明显的自主神经功能紊乱及运动性不安，常常伴随主观痛苦感或社会功能受损。以上概念包括了以下基本特点：焦虑情绪的强度并无现实的基础或与现实的威胁明显不相称；焦虑导致精神痛苦和自我效能的下降，因此是一种非适应性的；焦虑是相对持久的，并不随客观问题的解决而消失，常常与人格特征有关；表现自主神经系统症状为特征的紧张的情绪状态，包括胸部不适、心悸、气短等；预感到灾难或不幸的痛苦体验；对预感到的威胁异常的痛苦和害怕并感到缺乏应对的能力，甚至现实的适应因此而受影响。,病理性焦虑临床表现：（一）惊恐障碍 惊恐障碍的症状特点是自发出现的，反复发生的，难以预料的急性焦虑发作，伴有明显的濒死感。典型的惊恐发作的临床症状有： 1惊恐发作的精神症状 首次发作常常是突然的、自发的出现。典型的惊恐发作的精神体验有三种表现： （1）濒死感：常常为惊恐发作的特征症状。患者突然产生胸闷、胸部压迫感、窒息感，不能自主呼吸的恐惧紧张感，甚至感到死亡将至而呼喊，常常不由自主地奔向窗户，推开门窗，让空气进入胸腔。 （2）失去控制感：有的表现为极度的精神紧张，有即将失去控制的焦虑或将变得疯狂的恐惧。 （3）精神崩溃感：部分患者体验到无法控制的精神崩溃的来临无论是哪一种体验，有过这种发作的患者都对再次发作有极度的恐惧和焦虑。 2惊恐发作的躯体症状：主要表现为交感神经过度兴奋的症状，临床常见的包括：循环系统：心跳加快、心悸、心慌出汗；呼吸系统：胸部压迫感、气短，胸痛不适、喉部堵塞感；消化系统：恶心呕吐、腹胀、腹泻、腹痛；神经系统：身体飘浮、眩晕、发热或发冷感、麻木、皮肤刺痛感、震颤；其他：人格解体或现实解体的感觉等。 本病常突然发作，1030分钟症状迅速到高峰，持续时间短暂，突然终止。发作极少超过一小时。,病理性焦虑临床表现：（二）广泛性焦虑障碍 广泛性焦虑是以慢性的、弥散性的对一些生活情景的不现实的过度担心紧张为特征。常表现为持续性精神紧张伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤及运动性不安等。但并非由实际的威胁或危险所引起，其紧张的程度与现实事件不相称。 临床表现主要有三组症状，精神性焦虑，躯体性焦虑和运动性不安。 1精神性焦虑：表现为对日常琐事的过度和持久的不安、担心。焦虑的痛苦在精神上体验为对一些指向未来的或不确定的事件过度的担心、害怕，或担心灾难、意外或不可控制的事件发生，如担心家人患病，小孩发生意外，工作上的失误，很小的经济问题，人际关系等，又称之为预期性焦虑，内容可以变化不定。精神焦虑可同时伴有睡眠的改变、失眠、多梦、注意力集中困难、工作效率下降、易激惹、烦躁不安等。 2躯体性焦虑：躯体性焦虑或植物性焦虑主要表现为自主神经功能异常，患者可表现手心出汗、恶心、心慌、心率加快、口干、咽部不适、异物感、腹泻、多汗等；泌尿生殖系统症状有尿频、尿急、勃起不能、性欲冷淡；神经系统症状有耳鸣、视物模糊、周身不适、刺痛感、头晕及晕厥感 3神经、肌肉及运动性不安症状：运动方面的症状表现为烦躁不安、肌肉震颤、身体发抖、坐立不安、无目的活动增多、易激惹、发怒、行为的控制力减弱等。焦虑病人的外观可见到表情紧张、痛苦、双眉紧锁、姿势僵硬不自然，可伴有震颤。皮肤苍白，多汗。小动作增多，不能静坐，往复徘徊。个别病人有口吃，或原有口吃加重。肌肉紧张症状表现头挤压性疼痛、以额枕为主，肩腰背疼痛、僵硬感、动作困难。睡眠障碍常以入睡困难为主，上床后忧虑重重辗转反侧无法入睡，可有噩梦大汗恐惧，次日起床后头脑昏沉。,治疗与预后 1.常用的方法有药物治疗和心理治疗。对伴有惊恐障碍的焦虑症患者，以较快地改善和减轻患者的精神紧张和各种躯体不适感为首要目的。 （1）药物治疗：抗焦虑剂中苯二氮类最常用，常用氯硝西泮12 mg或阿普唑仑0.40.8 mg，每日12次，肌注或口服，因该药具有成瘾性，增加或减少剂量应在医生指导下进行；三环类抗抑郁剂：如丙米嗪、氯米帕明对广泛性焦虑和惊恐发作均有效，两药剂量均为每次25 mg，每日13次，每3天增加25 mg，一般治疗剂量为150300 mg，有睡眠障碍的可改用阿米替林；5T H再摄取抑制剂如氟西汀，每次剂量2040 mg，日服1次。氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林等亦可选用。 （2）心理治疗：解释性心理治疗、放松治疗、行为治疗、认知疗法及催眠疗法可以选用。 2.广泛性焦虑起病缓慢，病程多迁延。 惊恐障碍患者大约有30%40%症状消失，约50%的患者有轻度症状，10%20%有明显的症状，预后欠佳。,3.1汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA） 由Hamilton汉密尔顿于1959年编制。最早是精神科临床中常用的量表之一，包括14个项目。CCMD-3中国精神疾病诊断标准将其列为焦虑症的重要诊断工具，临床上常将其用于焦虑症的诊断及程度划分的依据。 HAMA所有项目采用04分的5级评分法，各级的标准为： 0分：无症状；1分：症状轻； 2分：中度； 3分：症状重；4分：症状极重 结果分析: 1、焦虑因子分析：HAMA将焦虑因子分为躯体性和精神性两大类。躯体性焦虑：七至十三项的得分比较高；精神性焦虑：一至六和十四项得分比较高。 2、按照全国量表协作评分： 总分超过29分，可能为严重焦虑； 超过21分，肯定有明显焦虑； 超过14分，肯定有焦虑； 超过7分， 可能有焦虑； 如小于6分，病人就没有焦虑症状。,3.1 汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA） 0分：无症状；1分：症状轻；2分：中度；3分：症状重；4分：症状极重 一、焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易被激惹。 二、紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安 三、害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合 四、失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦。睡醒后感到疲倦。 五、认知功能：或称记忆力、注意力不能集中，记忆力差。 六、抑郁心境：丧失兴趣对以往爱好的事务缺乏快感、忧郁早醒、昼重夜轻 七、躯体性焦虑（肌肉系统症状）：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉经常抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。 八、感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。 九、心血管系统症状：心动过速、心悸胸痛、血管跳动感、昏倒感心博脱漏 十、呼吸系统症状：时常感到胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。 十一、胃肠消化道症状：吞咽困难、嗳气、食欲不佳、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀恶心、胃部饱胀感）、肠鸣腹泻、体重减轻、便秘 十二、生殖、泌尿系统症状：尿意频繁、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿。 十三、植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。 十四、与人谈话时的行为表现：（1）、一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；（2）生理表现：吞咽、频繁打呃、安静时心率快、呼吸加快（20次/分钟以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球,3.2抑郁状态相关信息： 抑郁症可以表现为单次或反复多次的抑郁发作，以下是抑郁发作的主要表现。 1.心境低落 主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。轻者闷闷不乐、无愉快感、兴趣减退，重者痛不欲生、悲观绝望、度日如年生不如死。典型患者的抑郁心境有晨重夜轻的节律变化。在心境低落的基础上，患者会出现自我评价降低，产生无用感无望感、无助感和无价值感，常伴有自责自罪，严重者出现罪恶妄想和疑病妄想，部分患者可出现幻觉。 2.思维迟缓 患者思维联想速度缓慢，反应迟钝思路闭塞，自觉“脑子好像是生了锈的机器”，“脑子像涂了一层糨糊一样”。临床上可见主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉对答困难，严重者交流无法顺利进行。 3.意志活动减退 患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床闭门独居、疏远亲友回避社交。严重时连吃、喝等生理需要和个人卫生都不顾，蓬头垢面、不修边幅，甚至发展为不语、不动、不食，称为“抑郁性木僵”，但仔细精神检查，患者仍流露痛苦抑郁情绪。伴有焦虑的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。严重的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪、缺乏自信心可萌发绝望的念头，认为“结束自己的生命是一种解脱”，“自己活在世上是多余的人”，并会使自杀企图发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。,3.2抑郁状态相关信息： 4.认知功能损害 研究认为抑郁症患者存在认知功能损害。主要表现为近事记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高、抽象思维能力差、学习困难、语言流畅性差、空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。认知功能损害导致患者社会功能障碍，而且影响患者远期预后。 5.躯体症状 主要有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、性欲减退、月经紊乱等。躯体不适的体诉可涉及各脏器，如恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗等。自主神经功能失调的症状也较常见。病前躯体疾病的主诉通常加重。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒23小时，醒后不能再入睡，这对抑郁发作具有特征性意义。有的表现为入睡困难，睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例，少数患者可出现食欲增强、体重增加。 抑郁的心理机制 选择性注意，像一种过滤器忽略积极开心的正向消息，只关注悲观消极的负面消息。,3.2治疗与预防 1.治疗目标 抑郁发作的治疗要达到三个目标： 提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，关键在于彻底消除临床症状； 提高生存质量，恢复社会功能； 预防复发。 2.治疗原则 个体化治疗； 剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性； 足量足疗程治疗； 尽可能单一用药，如疗效不佳可考虑转换治疗、增效治疗或联合治疗，但需要注意药物相互作用； 治疗前知情告知； 治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理； 可联合心理治疗增加疗效； 积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。,3.2治疗与预防 3.药物治疗 药物治疗是中度以上抑郁发作的主要治疗措施。目前临床上一线的抗抑郁药主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，代表药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI，代表药物文拉法辛和度洛西汀）、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA，代表药物米氮平）等。传统的三环类、四环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂由于不良反应较大，应用明显减少。 4.心理治疗 对有明显心理社会因素作用的抑郁发作患者，在药物治疗的同时常需合并心理治疗。常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际治疗、婚姻和家庭治疗、精神动力学治疗等，其中认知行为治疗对抑郁发作的疗效已经得到公认。 5.物理治疗 近年来出现了一种新的物理治疗手段 重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，主要适用于轻中度的抑郁发作。,3.2Hamilton汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 汉密尔顿抑郁量表使用说明：汉密尔顿抑郁量表是临床上评定抑郁状态时最常用的量表。（24项版）一般采用交谈与观察方式，待检查结束后评分。若需比较治疗前后抑郁症状和病情的变化，则于入组时，评定当时或入组前一周的情况，治疗后2-6周，再次评定比较。 结果分析： 总分 35分: 严重抑郁状态,3.2Hamilton汉密尔顿抑郁量表(HAMD) （24项） 1 抑郁情绪 （1）只在问到时才诉述； （2）在谈话中自发地表达； （3）不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪； （4）病人的自发语言和非自发语言（表情、动作），几乎完全表现为这种情绪。 2 有罪感 （1）责备自己，感到自己已连累他人；（2）认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误； （3）认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想； （4）罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。 3 自杀 （1）觉得活着没有意义； （2）希望自己已经死去，或常想到与死有关的事； （3）消极观念（自杀念头）； （4）有严重自杀行为。 4 入睡困难 （1）主诉有时有入睡困难，即上床后半小时仍不能入睡； （2）主诉每晚均入睡困难。 5 睡眠不深 （1）睡眠浅、多噩梦； （2）半夜（晚上12点以前）曾醒来（不包括上厕所）。 6 早醒 （1）有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡； （2）早醒后无法重新入睡。 7 工作和兴趣 （1）提问时才诉述； （2）自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到无精打采，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动； （3）病室劳动或娱乐不满3小时； （4）因目前的疾病而停止工作，住院患者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务。 8 迟缓（指思维和语言缓慢，注意力难以集中，主动性减退） （1）精神检查中发现轻度迟缓； （2）精神检查中发现明显迟缓； （3）精神检查进行困难； （4）完全不能回答问题（木僵）。,9 激越 （1）检查时表现的有些心神不定； （2）明显的心神不定或小动作多； （3）不能静坐，检查中曾站立； （4）搓手，咬手指，扯头发，咬嘴唇。 10 精神性焦虑 （1）问到才时诉述； （2）自发地表达； （3）表情和言谈流露明显忧虑； （4）明显惊恐。 11 躯体性焦虑：指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打嗝、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息、以及尿频和出汗等。 （1）轻度； （2）中度，有肯定的上述躯体性焦虑症状； （3）重度，上述体性焦虑症状严重，影响生活或需加处理； （4）严重影响生活和活动。 12 胃肠道症状 （1）食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食； （2）进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。 13 全身症状 （1）四肢、背部或颈部沉重感，背痛，头痛，肌肉疼痛，全身乏力或疲倦； （2）上述症状明显。 14 性症状：指性欲减退、月经紊乱等。 （1）轻度； （2）重度。 （3）不能肯定，或该项对被评者不适合。（不计入总分） 15 疑病 （1）对身体过分关注； （2）反复思考健康问题； （3）有疑病妄想； （4）伴幻觉的疑病妄想。 16 体重减轻 （1）一周内体重减轻1斤以上； （2）一周内体重减轻2斤以上。,17 自知力 （0）知道自己有病，表现为抑郁； （1）知道自己有病，但归于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息等。 （2）完全否认有病。 18 日夜变化（如果症状在早晨或傍晚加重，先指出哪一种，然后按其变化程度评分） （1）轻度变化； （2）重度变化。 19 人格解体或现实解体：指非真实感或虚无妄想。 （1）问及时才诉述； （2）自发地诉述； （3）有虚无妄想； （4）伴幻觉的虚无妄想。 20 偏执症状 （1）有猜疑； （2）有关系观念； （3）有关系妄想或被害妄想； （4）伴有幻觉的关系妄想或被害妄想。 21 强迫症状：指强迫思维和强迫行为。 （1）问及时才诉述； （2）自发诉述。 22 能力减退感 （1）仅于提问时方引出主观体验；（2）病人主动表示能力减退感; （3）需鼓励、指导和安慰才能完成病室日常事务或个人卫生； （4）穿衣、梳洗、进食、铺床或个人卫生均需他人协助。 23 绝望感 （1）有时怀疑“情况是否会好转”，但解释后能接受； （2）持续感到“没有希望”，但解释后能接受； （3）对未来感到灰心、悲观和绝望，解释后不能排除； （4）自动反复诉述“我的病不会好了”或诸如此类的情况。 24 自卑感 （1）仅在询问时诉述有自卑感； （2）自动诉述有自卑感（我不如他人）； （3）病人主动诉述：“我一无是处”或“低人一等”，与评2分者只是程度的差别 （4）自卑感达妄想的程度，例如“我是废物”或类似情况。,3.3焦虑自评量表SAS 焦虑自评量表系William W.K. Zung编制的用于测量焦虑状态轻重程度及其在治疗过程中变化情况的心理量表，经过几十年来的反复使用和验证，该量表已成为心理咨询师、心理医生、精神科大夫最常用的心理测量工具之一。主要用于疗效评估，不能用于诊断。 1.项目、定义和评分标稚:本评定量表共有20个题目,SAS采用4级评分,主要评定项目所定义的症状出现的频度,其标准为:1没有或很少时间:2小部分时间:3相当多的时间；4绝大部分或全部时间。(其中1.2.3.4均指计分分数) 2.结果：1） 原始分 2）标准分适用对象:SAS适用于具有焦虑症状的成年人。同时，它与SDS（抑郁自评量表）一样，具有较广泛的适用性。 3.SAS的主要统计指标为总分:在由自评者评定结束后，将20个项目的各个得分相加即得，再乘以1.25以后取得整数部分，就得到标准分。标准分越高，症状越严重。 4.结果分析:此系统的结果是标准分，分数越高，表示这方面的症状越严重。一般来说 标准分(Y)：总粗分1.25,划界分为50分。5059分 轻度焦虑;6069分 中度焦虑;69分以上 重度焦虑.,3.3 焦虑自评量表 (SAS) 20项 填表注意事项: 下面有二十条文字（括号中为症状名称），请仔细阅读每一条 把意思弄明白，每一条文字后有四级评分, 表示:1没有或偶尔；2有时；3经常；4总是如此。 然后根据您最近一星期的实际情况，在分数栏14分适当的分数下划“”。 1我觉得比平时容易紧张和着急（焦虑） 1 2 3 4 2. 我无缘无故地感到害怕（害怕） 1 2 3 4 3我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐） 1 2 3 4 4我觉得我可能将要发疯 （发疯感） 1 2 3 4 5我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感）4 3 2 1 6我手脚发抖打颤（手足颤抖） 1 2 3 4 7我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛） 1 2 3 4 8我感觉容易衰弱和疲乏 （乏力） 1 2 3 4 9我觉得心平气和，并且容易安静坐着 （静坐不能） 4 3 2 1 10我觉得心跳得快（心悸） 1 2 3 4 11我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏） 1 2 3 4 12我有过晕倒发作，或觉得要晕倒似的（晕厥感） 1 2 3 4 13我呼气吸气都感到很容易（呼吸困难） 4 3 2 1 14我手脚麻木和刺痛（手足刺痛） 1 2 3 4 15我因胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良） 1 2 3 4 16我常常要小便（尿意频数） 1 2 3 4 17我的手常常是干燥温暖的（多汗） 4 3 2 1 18我脸红发热 （面部潮红） 1 2 3 4 19我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍） 4 3 2 1 20我做恶梦（恶梦） 1 2 3 4,3.4抑郁自评量表SDS 作为一种自评量表，在自评者评定之前，一定要让他把整个量表的填写方法及每个问题的涵义都弄明白，然后作出独立的、不受他人影响的自我评定。否则，测验的结果不可信。 SDS目前广泛应用于门诊病人的粗筛、情绪状态评定以及调查、科研等，不能用于诊断。 1.测试说明：本评定量表共有20个题目，请你不要有所顾忌，应该根据自己的真实体验和实际情况来回答，不要花费太多的时间去思考，应顺其自然，应根据第一印象作出判断。分别列出了有些人可能会有的问题。请仔细阅读每一条目，然后根据最近一星期以内你的实际感受，选择一个与你的情况最相符合