重型颅脑损伤昏迷患者鼻饲饮食30例临床护理.doc

重型颅脑损伤昏迷患者鼻饲饮食30例临床护理齐鲁护理杂志2009年第l5卷第12期重型颅脑损伤昏迷患者鼻饲饮食3O例临床护理刘金霞.郑淑美(福建医科大学附属第二医院福建泉州362000)2007年5月2007年6月,我们收治重型颅脑损伤昏迷患者30例,给予鼻饲饮食及精心护理,效果满意.现将护理体会报告如下.1资料与方法1.1临床资料本组30例,男21例,女9例;年龄484岁.格拉斯哥评分8分以下,昏迷时间6150d.患者均行气管切开;鼻饲时间最短3150d.1.2方法鼻饲饮食形式均采用非要素饮食,用普通食物如牛奶,糖,鸡蛋等经过简单水解成大分子营养物质配制成流质饮食.鼻饲途径:经鼻胃管鼻饲.鼻饲方法:用注射器分次灌注,每23h1次,每次200250ml,每日总量15002000ITIl或遵医嘱调整,流质饮食温度3840.鼻饲后给予l020m1温开水冲洗导管,以防食物在管中腐败发酵或堵塞管腔,于2次鼻饲之间补充水分或果汁.2结果本组腹泻8例(37.5%),便秘15例(50.0%),消化道出血2例(6.7%).经对症处理后效果满意.3护理3.1基础护理由于患者抵抗力低下,易引起肠道感染,故鼻饲用物应严格清洁消毒,每天更换用物1次,每次鼻饲后注射器,餐具均应清洗后煮沸消毒,以备下次使用.操作者应洗手,剪指甲,戴帽子,口罩.开始鼻饲时营养液用量宜小,鼻饲每次约50100ml,以后逐渐增量,液体的浓度也应由低逐渐增高,避免引起明显的液体高渗状态.每次鼻饲前应检查并确定胃管在胃内方可注入流质饮食.检查方法有:一是直接抽吸胃液;二是听诊器置于胃部,同时从胃管注入10ml空气,有气过水声即在胃内;三是将胃管末端放入盛水碗中,无气体逸出,如有大量气体逸出,证明在气管内.长期鼻饲者,每月更换鼻腔重新置胃管1次.置管鼻腔每天滴液体石蜡油1滴,以减轻胃管摩擦力,防止鼻黏膜干燥糜烂.重视口腔护理,每日口腔护理,并观察口腔黏膜状态,预防真菌感染,腮腺炎等.因患者处于昏迷状态,应定时为其翻身,叩背,预防压疮和坠积性肺炎.一旦出现不良反应,应及时对症处理,并根据血液实验室检查调整营养液配方.3.2脱管,堵管护理鼻饲管脱管多因患者烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落.应采用细孔,柔软,稳定性好的鼻饲管,以求舒适,安全,验明鼻饲管位于胃内后,固定于患者前额.鼻饲管堵管多因食物过浓,鼻饲时应在每次灌注过程中多次冲洗鼻饲管,避免堵塞.在输注药物时应将药物研碎单独注入,这样可避免药物与营养液相混合而产生不溶性颗粒堵塞管道.3.3并发症护理?基础护理?3.3.1便秘由于患者卧床时间长,肠蠕动减弱,加上鼻饲牛奶,匀浆等少纤维性食物,致使粪便在肠内滞留过久,水分被过多吸收,造成粪便干结,坚硬及排便不畅.需定时给予缓泻剂或行开塞露通便.老年患者因肛门括约肌较松弛且大便干结,往往缓泻剂效果不佳,需人工取便,即用手指由直肠取出嵌顿粪便.同时调整营养液配方,增加含纤维素丰富的蔬菜,水果的摄入.3.3.2腹泻鼻饲过程中出现腹泻主要有以下原因:一是灌注过多引起消化不良性腹泻;二是灌注环节被污染而引起感染性腹泻;三是流质温度过低,刺激肠蠕动加快引起腹泻;四是流质饮食内含脂肪过多引起脂肪性腹泻.严重腹泻可造成大量胃肠液损失而发生水,电解质及酸碱平衡的紊乱.所以,应密切观察并记录粪便性质,颜色及次数,报告医生,同时保留标本送常规检查或培养.给予对症处理:减少鼻饲流质量及脂肪摄人,保持鼻饲流质饮食温度接近体温,加强饮食卫生管理,应用调节肠道菌群的药物如整肠生,金双歧,必要时暂停鼻饲.此外,还应保持肛门周围皮肤清洁,干燥,可用温水轻拭后涂氧化锌或鞣酸软膏,防止皮肤溃烂.若出现脱水症状时遵医嘱静脉补液.3.3.3食物反流鼻饲前应吸尽气道内痰液,以免鼻饲后吸痰导致患者呛咳,憋气,使腹内压增高引起反流.若痰液过多者需随时吸痰,鼻饲后应进行气管插管气囊充气后再吸痰,且动作轻柔,吸痰管不宜插入过深,避免引起呛咳,预防反流.鼻饲时和鼻饲后应予患者半坐卧位,借重力和坡度作用可防止反流.翻身应在鼻饲前进行,以免因搬动时患者的胃受机械刺激而引起反流.昏迷患者因胃肠蠕动减弱,消化液分泌减少,鼻饲应缓慢逐步开始.做法是第1天每2h给予5Oml电解质溶液,第2天用稀释的鼻饲食物(25ml温开水+25ml鼻饲食物)每2h1次,如无反流,腹胀,第3天可每23h给予鼻饲食物200250ml.老年患者由于消化器官退行性改变,出现消化力下降,肌肉松弛等,易出现反流.应采取间断分次缓慢灌注法,数量也应由少渐多并予稀释.一般第1天500ml,待患者适应后增至所需的鼻饲量.出现反流时,应尽快吸尽患者呼吸道及口鼻腔内反流物,同时暂停鼻饲,记录反流量,并行气管切开护理及口腔护理.3.3.4消化道出血重型颅脑损伤患者常因丘脑下部一脑干,植物神经功能障碍,胃肠血管痉挛,黏膜坏死,发生神经源性溃疡引起消化道出血.主要表现为胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便,严重者血压下降出现休克症状,应积极给予止血措施.4讨论重型颅脑损伤后患者呈高代谢,高分解状态,能量消耗急79齐鲁护理杂志2009年第15卷第l2期增,尤其是蛋白质高分解代谢,使患者处于负氮平衡,增加颅脑损伤的病死率和病残率.通过积极的营养支持,可提高患者的抵抗力,减少并发症的发生,促进患者的康复,缩短住院时间,因此重视患者的营养,合理安排膳食,在神经外科治疗护理工作中占有重要地位.这些患者意识丧失,不能经口进食,我们采取鼻饲饮食,保持和改善了患者的营养状况,并使其电解质,氮,液体维持平衡.放置鼻胃管予肠内营养支持疗法,具有操作方便,安全,符合生理,疗效好,患者易接受等特点,在肠内营养疗程中加强护理,可降低并发症的发生率,提高患者的生存质量.参考文献:1段杰,王庆珍,金颖.神经外科护理M.北京:科学技术文献出版社,2001:249.本文编辑:杨晓燕20090225收稿肺切除术246例气道排痰临床护理阎丽(淄博市第一医院山东淄博255200)2005年5月2008年5月,我们对246例肺切除术后患者实施有效气道排痰护理,效果满意.现报告如下.1临床资料本组肺切除术246例,男162例,女84例;年龄3582岁.其中肺癌142例,支气管扩张症54例,肺脓肿5O例.患者术前均心功能良好,均在全麻下行肺切除术,其中袖式肺叶切除术32例,肺叶切除术134例,肺楔形切除术67例,肺段切除l3例.2结果本组患者肺切除术后均有不同程度的咳痰困难,经实施有效的排痰护理术后有痰能自行咳出112例,为自行排痰顺利;有痰不能咳出134例,其中4例为人工气道呼吸机辅助呼吸,给予膨肺配合支气管滴生理盐水,叩背,体位引流后吸痰,130例配合胸部物理治疗,在雾化吸入后刺激咳嗽,使积于小支气管的痰液咳出.经上述处理后排痰顺利,本组患者未发生肺炎,肺不张等并发症,均痊愈出院.3有效排痰护理3.1心理护理责任护士在实施护理干预前应主动与患者沟通,解释肺切除术后排痰是预防肺部并发症,促进康复的重要措施,主动配合我们实施排痰护理干预.3.2环境护理保持病室环境安静,清洁,室内空气清新,室温保持在1820,湿度55%60%,室内通风2次/d,每次20min,通风时患者应注意保暖,预防受凉.3.3湿化气道鼓励患者多饮水,必要时结合医嘱给予静脉补液,进水量在25003000mL/d(水肿,心力衰竭患者例外).选用能降低痰液黏弹性的雾化吸入液,雾化吸入是常用的湿化气道,稀释痰液,降低痰液黏稠性的护理干预,王建荣等研究认为应用生理盐水30ml加糜蛋白酶4000U及地塞米松5mg,庆大霉素8万U雾化吸人祛痰效果较好,吸人时嘱患者做深吸气,呼气,使水分和药物能慢而深地吸人到远端终末支气管,以湿化气道,促进痰液排出及发挥药物治疗作用,每次雾化吸入时间为1520min.护士应密切观察雾化吸人后痰液黏弹性改善及咳痰情况,必要时可增加雾化吸人次数.3.4指导有效咳嗽排痰护士站在患者背侧,将五指并拢,掌指关节屈曲呈120.,指腹与大小鱼际肌着落,利用腕力,由上而下,由边缘至中央,有节律地叩拍患者背部,以震动小支80气管,使滞留的痰块松动而排出体外,每个肺叶拍击3min,以36Hz的频率有节奏地反复叩击痰液滞留肺段的相应胸壁,使黏痰分泌物松动.叩后协助患者翻身,变换体位,鼓励咳嗽.同时也可用拇指或示指在胸骨上缘处压向气管或用吸痰管轻轻插入气管刺激咳嗽反射J.对年老,危重患者叩背时不宜过分用力,要严密观察患者的面色,呼吸,心率等.翻身与体位引流需配合背部叩击震动,使呼吸道分泌物松动,脱落而排出.对于长期卧床的患者经常更换体位,2h翻身1次,以减少分泌物的滞留.3.5指导呼吸操锻炼术前5d开始指导患者进行呼吸操锻炼,包括:胸式呼吸:训练患者由鼻部慢慢吸气,使胸廓扩张,然后从嘴部慢慢吐出.腹式呼吸:患者取仰卧位,半卧位或半坐卧位,两膝轻轻弯曲,使腹肌松弛,一手放在胸骨柄部,以控制胸部起伏;另一手放在脐部,以感觉腹部隆起程度,同时在呼吸时,当凸隆的腹部下陷1/3时稍用力向上向内推压,帮助腹肌收缩.腹式呼吸是深吸气时腹部徐徐凸隆后,憋气约2s,然后缩唇慢呼气,腹部凹陷.呼气时间是吸气时间的2倍.简单吹气球方法:患者深呼吸然后尽量把气球吹大,每4h1次,爬楼梯,程度以不觉得心悸,气促,能够耐受为宜.做全身呼吸操,即患者站立,全身肌肉放松;平举上臂吸气,双臂下垂呼气;伸双上肢吸气,双手压腹呼气.3次/d,10rain/次.通过有节律的,缓慢的深吸气和深呼气,使肺泡PaO增加,PaCO降低,以增加静脉回心血量,改善呼吸频率和深度,提高肺泡换气量J.嘱患者术前禁烟,注意口腔卫生,增加营养,不进刺激性食物,注意保暖,避免感冒,减少呼吸道分泌物.3.6体位引流排痰体位引流根据患者的胸部x光片,采取适当的体位.如上肺叶病变,可升高床头30cm或半坐位,下肺叶病变,可降