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脑卒中的影像学诊断,南京明基医院 放射科 王继琛,脑卒中（Stroke） 缺血性脑卒中 出血性脑卒中 脑实质内 脑实质外: 蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外,脑卒中,2,CT检查 Computed Tomography（CT） 磁共振 Magnetic Resonance (MR) 血管造影 Angiography（CT-A、MR-A、DS-A） 超声,脑卒中的影像学检查方法,3,CT、MR、DSA检查技术和图像的特点 脑卒中的典型影像学表现 各种技术的优势及局限性,内容,4,脑卒中的影像学检查中，CT是一项重要的检查 急诊病人：CT：几乎100，MR：03左右 治疗后随访 CT急诊平扫：可靠、快速排出出血性病变，发现脑梗塞的早期征象 CTA：脑血管结构 CTP：CT灌注检查（perfusion），发现“缺血、休克的脑组织（半暗带，penumbra）”,一、CT,5,6,（一）. CT图像特点,层面图像( slice): 轴位（横断位）是基本的图像位 冠状，矢状，斜冠状，斜矢状，曲面 非实时 计算机处理 数字化 象素点，矩阵，对比的调节 重建 后处理,单位：HU (Hounsfield Unit) 代表的意义：物质或组织吸收射线后射线的衰减量，与物质的密度相关 范围：-1000+3000,CT值 代表单一组织学因素：密度,7,CT衰减值（单位：Hounsfield unit),8,正常脑组织的CT值（Hu）,9,10,血液成分的CT值,11,12,13,高分辨率头颅,14,各向同性显示,CT angiography 可评价颅内外血管 中风时发现颈动脉、椎动脉内血栓 范围：主动脉弓到Willis动脉环 指导溶栓治疗，特别是动脉溶栓、机械溶栓 发现颅外血管病变，指导介入治疗，手术治疗,CT血管成像,15,脑血管,16,From Grays Anatomy 20edition,颈动脉,17,From Grays Anatomy 20edition,CT perfusion参数： 脑血流容积 （ blood volume，BV）： 正常范围： 45 mL/100 g; 脑血流（ blood flow，BF）：正常范围：5060 mL/100 g/min); 平均通过时间（mean transit time，MTT）：秒,CT灌注成像,18,CT灌注成像的优点：与MRI, xenon-CT, positron emission tomography, 和 single photon emission CT相比 平扫CT后，在多层螺旋CT上很快获得 可定量、定性评价BF，BV和MTT,19,半暗带 (a) MTT增加+中等程度BF降低 (60%) +BV正常或增加 (80%100% or higher) (b) MTT明显增加+BF明显降低(30%) +中等程度的BV (60%)降低 脑梗塞： MTT明显增加+明显BF降低 (30%)+BV降低(40%),CT上半暗带的判断,20,21,BV mapping,BF mapping,半暗带：MTT增加+中等程度BF降低 (60%) +BV正常或增加 (80%100% or higher),半暗带：BV降低区域为缺血核心，BV正常而BF降低、MTT增加的是半暗带,22,BV,BF,MTT,原理：H质子成像，主要组织学因素：质子密度、T1、T2值流动效应等 空气、皮质骨、快速流动的血液表现为无信号或低信号，呈黑色。 颅脑T1加权像上，脑组织为中等强度信号，灰质较白质信号低，灰质较白质稍黑。 在T2加权像上，脑脊液为高信号，白色。灰质的信号较白质高，灰质较白质稍白。 MR增强扫描：静脉注射钆-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加权像上，病灶多表现为信号增高。,二、脑 MR,23,平扫常规序列,SE - T1,FSE - T2,FLAIR - T2,25,MR Angiography,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,26,MRV,弥散成像(diffusion-weighted imaging,DWI) 灌注成像(perfusion-weighted imaging, PWI) 脑功能成像 (functional MRI, fMRI) 弥散张力成像(duffusion tensor imaging,DTI) 频谱成像(MR Spectroscopy),MRI新技术,27,原理：利用小分子的扩散特性 作用：提高急性期水肿诊断敏感性和特异性有效方法，帮助鉴别肿瘤的性质,弥散成像（ DWI ）,28,发病3小时的脑卒中,29,原理：局部微循环的状况 作用： 与常规增强扫描互为补充帮助鉴别 肿瘤的性质； 与DWI结合，显示半暗带,灌注成像（PWI）,30,2019/9/10,灌注成像,31,原理：BOLD（Blood Oxygen Level Dependent）效应 作用：显示任务激活的特定脑区,脑功能成像(fMRI),32,BOLD效应,33,局部脑神经活动,刺激,局部血流速度与速率增加,局部氧合血红蛋白增加,局部脱氧血红蛋白减少(顺磁性+),T2*信号强度增加,上肢运动中枢反射区测定,2019/9/10,34,fMRI用于手术计划系统,X-线血管造影术 血管内插入导管，注射造影剂，摄片 三者间分辨率最高，血管病变诊断“金标准” 介入治疗：动脉内溶栓、支架植入、动脉瘤治疗等,三、DSA Digital substraction Angiography,35,四. 脑卒中的影像学诊断,36,Parenchyma：脑实质，出血还是梗塞CT平扫，必要时MRI Pipes：血管病变的有无血管CTA，MRA，必要时DSA Perfusion：是否存在半暗带： CT灌注检查，必要时MR灌注检查 Penumbra：有或无，选择适合治疗的病人，预测治疗效果,（一）急性脑卒中的4个P,37,影像学检查方法的选择 脑梗塞的影像学表现 脑出血的CT表现 硬膜下出血和硬膜外出血的鉴别诊断 脑血管病变什么检查是金标准 雾期、腔隙性脑梗塞,要点,38,急性脑血管病的病因,39,急性期(1-5天) 8小时以前CT常为阴性 (最早4小时，最晚12小时) 低密度，楔形，边界模糊， 占位效应 亚急性期(6-21天) 10可为等密度“fogged” or isodense 增强扫描，脑回样增强 慢性期(3周以后) 液体密度，边界清楚，邻近 脑室， 脑池扩张,CT：缺血性梗塞时间密度的演变,40,41,发病六小时,42,发病三十六小时,北京大学第一医院 医学影像科,43,发病九天,44,发病十二天,北京大学第一医院 医学影像科,45,发病三个月后,为长T1和长T2信号病变， 即在T1加权像上表现为低信号， 在T2加权像上表现为高信号。,2019/9/10,脑梗塞MRI表现,46,2019/9/10,47,急性脑梗塞,48,右侧小脑半球梗塞，平扫及增强扫描,穿动脉 Perforating arteries 小 ( 1cm), 常为多发 占脑卒中的 15%-25% 好发部位：基底节、深层白质 鉴别：扩张的血管间隙/脱髓鞘,腔隙性脑梗塞(lacunar infarction),49,50,北京大学第一医院 医学影像科,51,北京大学第一医院 医学影像科,52,53,2019/9/10,54,急性脑梗塞,55,Infarction? Where?,56,常见原因：高血压、动脉硬化 少见原因：血管畸形、动脉瘤破裂、脉管炎、肿瘤出血等。 常见部位：基底节区,2019/9/10,脑出血,57,正常脑组织的CT值（Hu）,2019/9/10,58,血液成分的CT值,59,CT颅内血肿的演化,2019/9/10,60,北京大学第一医院 医学影像科,61,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,62,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,63,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,64,2019/9/10,65,脑内出血，磁共振图像的演化过程,2019/9/10,66,2019/9/10,67,病因：先天动脉壁薄弱、动脉粥样硬化或细菌性感染。 部位：好发于颅底Willis动脉环和血管的分叉处。 检查方法：血管造影是首选方法。 质量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替血管造影。,2019/9/10,动脉瘤,68,动脉瘤 Aneurysm 动静脉畸形 Arteriovenous Malformation, AVM 动静脉瘘 Arteriovenous fistula 颅内血肿 Intracranial Haematoma 血管狭窄、血栓和栓塞 Vascular Stenosis, Thrombosis, Embolism,2019/9/10,脑血管造影诊断血管病变,69,2019/9/10,70,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,71,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,72,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,73,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,74,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,75,2019/9/10,76,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,77,CT平扫可以显示畸形血管团的血栓钙化、局部脑萎缩、脑内或蛛网膜下腔出血等间接征象。增强扫描显示迂回弯曲的血管。 MRI检查可以显示信号流空的血管团。 DSA可以显示动静脉畸形（AVM）由畸形血管团，有一条以上的供血动脉和一条以上的回流静脉组成。,2019/9/10,血管畸形,78,2019/9/10,79,平扫,增强扫描,2019/9/10,80,T1WI,T2WI,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,81,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,82,硬膜下（Subdural Hematoma） 硬膜外（Epidural Hematoma） 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage）,2019/9/10,脑外出血,83,多见于硬脑膜中动脉断裂，出血积存于颅骨内板和硬膜之间。 因为硬脑膜和颅骨内板之间的连接十分紧密，所以血肿的张力很高，多呈梭形，比较局限； 一般不跨越颅缝，因为硬膜与颅缝是愈合着的不能分离。 典型CT表现：范围较小的脑外梭形高密度病变，多见于颞顶区，骨窗常显示颅骨骨折，常伴占位效应。,2019/9/10,硬膜外血肿（Epidural Hematoma）,84,出血来源多为大脑表面静脉汇入硬膜窦之桥静脉破裂出血，出血积存于硬膜和蛛网膜之间。 血肿容易沿一侧大脑半球表面扩散，甚至累及颅底； 血肿一般不跨越中线。 较硬膜外血肿常见，一般不合并骨折。 急性血肿CT表现为贴近颅骨内板的范围较大的新月形或月芽状高密度病变，合并占位效应。亚急性和慢性硬膜下血肿CT可表现为等密度或低密度。,2019/9/10,硬膜下血肿（Subdural Hematoma）,85,2019/9/10,86,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,87,2019/9/10,88,硬膜外血肿,2019/9/10,89,硬膜外血肿,硬膜下血肿,2019/9/10,90,硬膜外血肿,2019/9/10,硬膜外血肿，新鲜和慢性,91,出血位于颅内脑脊液池 常见于外伤或小动脉瘤破裂,2019/9/10,蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemarrhage）,92,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,93,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,94,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,95,2019/9/10,北京大学第一医院 医学影像科,96,2019/9/10,97,对于一个怀疑脑卒中的患者，首选影像学检查方法是什么，为什么？ 一个急性脑卒中的患者8小时，左侧肢体中枢性瘫，右侧周围性面瘫，CT 报告：右侧颞叶脑梗