儿童青少年期常见的精神障碍.ppt

Beijing Anding Hospital bjad,儿童青少年期常见的精神障碍 首都医科大学附属安定医院,Beijing Anding Hospital bjad,抽 动 障 碍 (tic disorders),Beijing Anding Hospital bjad,病例:,4岁的小宇是一个聪明、活泼、可爱的孩子，在幼儿园里深受老师喜爱。在一次排练节目中，小宇被安排饰演孙悟空的角色，由于角色的需要眨眼次数较多，所以那段时间里他天天练眨眼。后来节目结束了，可他的眨眼却没有结束而成了一种习惯。,他为何终止了学业?,Beijing Anding Hospital bjad,更令人担心的是，除了眨眼外，慢慢的又出现了耸肩、摸鼻子、鼓肚子和单足跳跃的动作。这些频繁的动作给小宇带来的不仅是难言的痛苦，更多的是来自同学的嘲笑和陌生人惊奇的目光。然而事情并没有结束，两个星期以后，小宇嗓子里开始发出狼一样的吼叫声，并且经常顺口溜出一些难听的污言秽语。即使见了老师之后也会在一句“老师好”的问候之后再恶狠狠的骂上一句，让人苦笑不得。,病情进一步发展,Beijing Anding Hospital bjad,最终离开学校,由于这些恼人的症状的出现，周围的小朋友都把他当作怪物而对他避之唯恐不及，并常被一些不知情而又不甘挨骂的孩子打的鼻青脸肿，最后他不得不中止了学业。,社会功能障碍,Beijing Anding Hospital bjad,概述（1）,定 义,抽动障碍（Tic disorders）是指身体任何部位的一组或一群肌肉发生的不自主快速、重复的收缩或/和发声。抽动多发生于儿童时期，少数可持续至成年。抽动症状带有不可克制性，但有时可忍住一段时间，紧张时加重，睡眠时消失。,Beijing Anding Hospital bjad,根据发病年龄、临床表现、病程长短和是否伴有发声抽动主要分为：短暂性抽动障碍；慢性运动或发声抽动障碍；抽动秽语综合征（TS）。 其严重程度变异很大，轻者可接近正常，最重的TS是一种慢性致残性障碍。常伴有强迫、多动等行为和情绪障碍。,概述（2）,分 类,Beijing Anding Hospital bjad,概述（3）,在所有TS患者中有一 部分属于难治性病例,一个不争的事实：,Beijing Anding Hospital bjad,抽动障碍实际上非常多见，其患病率达0.05%-3% 。据北京安定医院儿科门诊统计，2019年共有抽动障碍患儿1039人次就诊，其中初诊101人，占全年儿科门诊总数25.5，较10年前8.4增加三倍，已成为儿童精神科和儿科的一种较常见病。 起病年龄，5-7岁为发病高峰。 男性多于女性;家族史明显。,流行病学特点,Beijing Anding Hospital bjad,运动和发声抽动均可分为简单和复杂两种。 常见的简单运动抽动是眨眼、动颈、耸肩以及 作怪脸。常见的简单发声抽动是清候声、鼻哼声、吠叫声和嘘嘘声。,抽动症状的种类（1）,Beijing Anding Hospital bjad,常见的复杂运动抽动是打自己、蹦、跳、触模以及拾起东西闻等。常见的复杂发声抽动是与前因后果无关地重复一些词句，说秽语(通常是讲脏话)，重复言语(重复自己的语词和声音)，模仿言语(模仿所听到的别人的最后声音、词、或短句)。,抽动症状的种类（2）,Beijing Anding Hospital bjad,心理,生物,社会,遗传研究 孕,围产期 脑发育 营养,免疫 神经生化,学校环境,学习压力,师生关系,同学关系 亲子关系 文化经济,社会风气,社会文化,社会环境,生物心理社会,社会经济,社会保障,社会福利,病因学研究,Beijing Anding Hospital bjad,常见因素,遗传因素：Guggenhheim(1979)报道一个家庭中的 5代家族43名成员中有17名TS患者。Oppenheim报道一名TS病人，其4个女儿和3个孙子都有TS。 神经生化因素： 多巴胺活动过度或受体超敏。 器质性因素: 脑电图异常率高82/12（65%）；Caparulo对16例TS做CT检查，6例有异常改变。 心理社会因素 药源性因素：利他林，匹莫林等兴奋剂。,Beijing Anding Hospital bjad,临 床 特 点,Beijing Anding Hospital bjad,短暂性抽动障碍（transient tic disorder） 慢性运动或发声抽动障碍（chronic motor or vocal tic disorder） 发声和多种运动联合抽动障碍，Tourette 综合征 （combined vocal and multiple motor tics） 感觉性抽动障碍（sensory tic disorder） 合并症状（coexistence disorders）,主要类型：,Beijing Anding Hospital bjad,短暂性抽动障碍,又称一过性抽动障碍，习惯性痉挛，暂时性抽动等。是最常见的一种抽动类型，症状较局限。男孩为多。以单纯性或一过性肌肉抽动为特征，一般以眼肌、面肌和颈部肌肉抽动最为多见。而后可以改变，在数周数月内症状波动或部位转移。少数为简单发声抽动对病儿日常学习和适应环境无明显影响。病期至少持续2周，但不超过1年。,Beijing Anding Hospital bjad,慢性运动或发声抽动障碍,表现为简单式复杂的运动抽动(某些肌群的抽动)或发声抽动，但运动和发声抽动两种症状不同时存在。一般以运动抽动为多见。症状往往持久、刻板不变。病程至少持续一年以上，有些患者症状甚至可持续终生。,Beijing Anding Hospital bjad,Tourette综合征(1),其特点是在抽动的同时伴有发音肌群的抽动，发出有意义或无意义的声音，经常说出污秽的骂人话，病人为此很痛苦。本综合征还常伴有模仿动作、模仿言语、重复言语、强迫动作或猥亵行为。 约5060伴有ADHD；3050合并OCD症状；病程缓慢进展，起伏波动，少数自行缓解，大部分迁移，甚至致残。,Beijing Anding Hospital bjad,Tourette综合征（2）,运动抽动(motor tics)： 抽动的特征症状为突然，快速，重复，不自主，无 目的，多变化和睡眠消失。抽动一般开始于头面部 ，90%首发为眨眼 ,挤眉，伴鬼脸等动作，随着病情 进展，抽动渐累及身体各部位，常从一组肌肉转移到 另一组肌肉，可表现多组肌肉同时抽动，故临床上可 以看到伴鬼脸和投手踢足同时存在。,症状特点：,Beijing Anding Hospital bjad,Tourette综合征（3）,发声抽动(vocal tics)： 为诊断本病的重要条件。简单发声抽动表现为清嗓子，咳嗽，吸鼻声和吠叫声。复杂发声抽动为重复言语，模仿言语和秽语。60%TS患者有秽语。无声的秽语称精神秽语。,症状特点：,Beijing Anding Hospital bjad,诊 断 要 点,Beijing Anding Hospital bjad,短暂性抽动障碍：,起病于儿童期，47岁儿童最常见。 以单个或多个运动抽动或发声抽动为主要表现。 病程小于12个月。 排除小舞蹈病、肝豆状核变性等疾病。,Beijing Anding Hospital bjad,慢性运动或发声抽动障碍：,起病于18岁以前。 以一种或多种运动抽动或发声抽动为主要表现，二者不同时存在。 病程至少1年。 排除小舞蹈病、肝豆状核变性等疾病。,Beijing Anding Hospital bjad,Tourette综合征,起病于18岁以前。 以多种运动抽动和一种或多种发声抽动为主要表现，二者同时存在。 病程至少1年。 排除小舞蹈病、肝豆状核变性等疾病。,Beijing Anding Hospital bjad,治 疗 进 展,Beijing Anding Hospital bjad,治疗原则与常用药物,治疗原则：综合治疗包括药物治疗、心理治疗、饮食调整和环境治疗。 常用药物：主要有氟哌啶醇、泰必利、哌咪清、硝基安定、可乐定、利培酮、奎硫平等。,Beijing Anding Hospital bjad,药物选择,首选用药,轻中度病人：可乐定和泰必利 重度病人：氟哌啶醇、哌迷清 此外：利培酮、奎硫平日渐常用,Beijing Anding Hospital bjad,药物选择,联合用药,可乐定与各种神经阻滞剂联用； 各种神经阻滞剂等与苯二氮卓类药联用； 各种神经阻滞剂与抗强迫症药物联用。,Beijing Anding Hospital bjad,药物疗效比较,药物疗效比较,氟哌啶醇：有效率为80% 哌迷清 ：有效率为66% 泰必利: 有效率为66% 可乐定：有效率为66%,Beijing Anding Hospital bjad,心理治疗：,心理治疗是综合治疗的重要环节，是防止疾病的复发和减少合并症的主要手段: 心理转移法。 认知支持疗法。,Beijing Anding Hospital bjad,其他治疗：,饮食调整和环境治疗：除药物和心理治疗外，还应注意妥善安排日常作息时间，避免过度紧张疲劳，适当参加一定的体育和文娱活动，使其尽量处于一种轻松愉快的环境之中。这些儿童的食物应避免应用食物添加剂、色素、咖啡因和水杨酸等。 针灸中医治疗； 严重时可进行外科治疗。,Beijing Anding Hospital bjad,预 后,大部分较好,抽动障碍大多数可缓解，少数症状迁延，但积极治疗，对学习生活影响不大；其中抽动秽语综合征是慢性过程，起伏波动,病期长短不定。国内一项对65例TS进行6-12年随访研究结果为：痊愈31例(48%)；好转28例(43%)；未愈6例(9%),需长期服药以控制症状。有些发病年龄较早的抽动障碍患儿预后较差，可导致行为问题和人格缺陷，需特别注意加强教育和心理指导。,Beijing Anding Hospital bjad,儿 童 多 动 症,Beijing Anding Hospital bjad,儿童多动症是指儿童智力正常，其主要表现为活动过多，注意力难以集中或暂短，情绪冲动、任性，并伴有认知障碍和学习困难的一组综合征 。本症最早由Hoffmann(1845)详细描述。,什么是儿童多动症？,Beijing Anding Hospital bjad,当还是一个幼儿时，布莱尔在会走前就开始跑，从此就再也没有停止。在托儿所，他会因拿自己想要的东西而经常撞倒别的孩子。在街上，他会不顾迎面而来的汽车猛跑，那恐惧的一幕幕多年以来都深深地留在他父母的记忆中。在家中，他出了一个又一个意外，得过脑震荡，三次胳膊骨折。当他带着淤伤出院时，还没忘记把病房里盛开的玫瑰花推倒。,这个孩子怎么了？,Beijing Anding Hospital bjad,上学后 的表现,布莱尔上学后不久，老师就反映他随便离开坐位，不受约束，并经常拿着皮筋做的弹弓向女生射击。他的字迹潦草，在其他同学大声朗读的时候，他却做着白日梦。他自己也由于总被批评而苦恼。在他二年级时，心理学家给他做了测试，发现他的智力高于平均水平，尽管他的学习成绩落后于其他人。但心理学家也发现，他容易分心，较冲动和经常不假思索地说出答案。在向他父母了解了他小时候地表现之后，医生肯定地下了“多动症”的诊断。,Beijing Anding Hospital bjad,多动症的命名主要公认的有哪几种？,轻微脑功能失调 儿童多动综合征简称儿童多动症 注意缺陷障碍 注意缺陷/多动障碍 多动性障碍,Beijing Anding Hospital bjad,流行病学与病因学,本病患病率一般报告为35，男:女 49 :1，多在3岁左右起病，多数到710岁才被诊断，9岁最为突出。 病因未明，归纳起来仍为生物学因素和心 理社会因素共同作用的结果。,Beijing Anding Hospital bjad,临 床 特 点,过度活动 注意集中困难 情绪不稳，冲动任性 学习困难 常伴有其它精神症状：3060伴对立违抗性障碍；2030患儿伴焦虑障碍；2060伴学校技能障碍。,Beijing Anding Hospital bjad,诊 断 与 鉴 别 诊 断,Beijing Anding Hospital bjad,CCMD3诊断标准,Beijing Anding Hospital bjad,（一）注意障碍至少有下列4项； 1、学习时容易分心，听到任何外界声音都要去探望； 2、上课时不专心听讲，常东张西望或发呆； 3、写作业拖拉，边写边玩，作业又脏又乱，常少做或做错； 4、不注意细节，在写作业或其它活动中常出现粗心大意的错误；,症状标准,Beijing Anding Hospital bjad,5、丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服，书本等弄得很脏很乱）； 6、难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等； 7、做事难于持久，常常一件事没做完，又去做别的事； 8、与他说话时，常常心不在焉，似听非听； 9、在日常生活中常常丢三拉四；,接 上,Beijing Anding Hospital bjad,1、需要静坐的场合难于静坐，或在座位上扭来扭去； 2、上课时常有小动作或玩东西，或与同学讲话； 3、话多，好插嘴，别人说话未完就抢着回答； 4、十分喧闹，不能安静地玩耍； 5难以遵守集体活动秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待；,（二）多动，至少有下列4项：,Beijing Anding Hospital bjad,、干扰他人的活动； 、打逗，易与同学发生纠纷，不受同学欢迎； 、容易兴奋和冲动，有过火行为； 、在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。,接 上,Beijing Anding Hospital bjad,对社会功能（如学业成绩、人际关系）产生不良影响。 起病于7岁以前，病程至少已6个月。 排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。,严重程度标准,病 程 标 准,排 除 标 准,Beijing Anding Hospital bjad,症状缓解通常在1220岁之间，12岁以前很少能缓解。大部分预后较好。 约有1520多动症患者的症状可延续到成人。若症状持续到青少年，极易发展为品行障碍，进入成人后，易发展为反社会人格障碍。,病程及预后,大部分较好,Beijing Anding Hospital bjad,多动行为有质的差异：正常的顽皮儿多动的行为是可以理解的，多动症患儿的行为表现比较唐突，容易冲动，破坏性大，令人讨厌，不能自控。 在主动注意力方面：多动症患儿上课时大部分注意力涣散，作业潦草、拖拉、学习下降；正常的顽皮儿大部分时间注意力集中，为了贪玩作业也草率但不拖拉，随着年龄增长学习成绩日渐上升。,如何区别多动症与正常顽皮儿？,1,1,Beijing Anding Hospital bjad,治 疗 进 展,Beijing Anding Hospital bjad,药 物 治 疗,1.利他林（ritaline） 2.匹莫林（pemoline） 3.可乐定（clonidine） 4.抗抑郁剂：去甲丙咪嗪（desipramine）,去甲替林（nortriptyline），氟西汀（fluoxetine）等。 5.新药：托莫西汀,Beijing Anding Hospital bjad,其它疗法,饮食疗法,对多动症儿童的饮食说法不一。建议饮食中尽量避免食物添加剂和食物色素，保证进食富含维生素和微量元素的食品。,行为治疗,如:生物反馈治疗、各种行为矫正以及家庭和学校的咨询和指导。,Beijing Anding Hospital bjad,总之，儿童多动症的治疗方法很多，治疗成功的关键在于治疗方案的个体化、综合化。同时应注意健全人格的培养。此病预后大多数较好，但有明显的合并人格及品行障碍的倾向，需特别注意。,治 疗 总 结,Beijing Anding Hospital bjad,预 后,Beijing Anding Hospital bjad,预 后 1,随着多种治疗方法的应用，儿童多动的预后是较乐观的。但如不治疗，1/3多动症可延续到成人。主要有四类：1、多动症的残留症状；2、反社会人格障碍；3、酒精依赖；4、癔病、焦虑症和一些精神分裂症。,Beijing Anding Hospital bjad,预 后 2,有人报告未经治疗的多动症儿童，随年龄增大无目的性的过度活动水平降低。但有20%的人在青春期有犯罪行为，物质滥用，学业低下，冲动和注意力不集中仍然存在。,儿童孤独症,Beijing Anding Hospital bjad,儿童孤独症,概念: 起病于婴幼儿时期 社会交往障碍 交流障碍 兴趣狭窄 刻板重复 常伴精神发育迟滞,Beijing Anding Hospital bjad,儿童孤独症,患病率较低 国外：0.02%0.13% 男女比例为2.65.7：1,Beijing Anding Hospital bjad,儿童孤独症,病因 遗传因素 脑器质性因素：围产期，脑电异常等 神经生化因素 免疫学因素,Beijing Anding Hospital bjad,儿童孤独症,临床表现： 起病36个月以内 社会交往障碍：质的缺陷，回避目光接触, 对父母不产生依恋，不能建立伙伴关系 非言语交流障碍：使用动作姿势很少，不会点头，摇头，表情漠然,Beijing Anding Hospital bjad,儿童孤独症,言语交流障碍：语言理解力受损，言语发育迟缓或不发育，言语形式及内容异常（模仿言语，刻板言语，人称代词使用错误），言语运用能力受损，少用语言交流 兴趣狭窄 及刻板重复的行为方式：怪癖，行为奇特，迷恋非生命物体 常伴精神发育迟滞，少数合并癫痫,Beijing Anding Hospital bjad,儿童孤独症,诊断： 病史 起病于36个月内 临床表现 精神检查和神经系统检查 排除其他疾病,Beijing Anding Hospital bjad,儿童孤独症,治疗： 无特效治疗，改善症状，利于教育 抗精神病药 抗抑郁药 教育训练 行为治疗：家庭治疗,Beijing Anding Hospital bjad,儿童孤独症,预后： 慢性病程，预后较差 需终身照顾和养护 2/3患儿成年后无法独立生活 智商，教育训练情况影响预后,Beijing Anding Hospital bjad,Beijing Anding Hospital bjad,儿童情绪障碍,Beijing Anding Hospital bjad,概 述,儿童情绪障碍,过去称之为儿童神经症 (child neurosis)，但与成年期神经症并无连续性，其预后也较成年的神经症病人为佳。,Castello 1989年发现800名儿科病人中情绪障碍总患病率为8.9%,国内(上海)为17.66%。城市高于农村，大城市高于小城市。性别差异不明显。,Beijing Anding Hospital bjad,儿 童 焦 虑 症,Beijing Anding Hospital bjad,焦虑症(anxiety disorder)是在儿童时期无明显原因下发生的发作性紧张,莫明恐惧与不安,常伴有自主神经的异常,是一种最为常见的儿童情绪障碍。 多种因素相互作用的结果。但起决定作用者是：父母控制和调整儿童对应激事件的应对能力。,概 念 和 病 因,Beijing Anding Hospital bjad,临床表现,焦虑体验：在非紧张的处境下，表现出紧张、惶恐不安的心境和情绪体验。年长儿童可表达自己的不安和惶恐，年幼儿童表现为哭闹、烦躁并难以安慰。 精神、行为异常：年长儿童可表现坐立不安、来回走动、注意力不集中、烦躁、发脾气，甚至搔首顿足、唉声叹气等。 躯体症状:自主神经功能紊乱、睡眠障碍。,Beijing Anding Hospital bjad,分 类,主 要 类 型,儿童分离性焦虑症,儿童广泛性焦虑症,Beijing Anding Hospital bjad,儿童分离性焦虑症：指儿童与其依恋对象分离时过度的、持久的和不现实的焦虑。多发于315岁儿童，高峰年龄611岁。女孩多见。,儿童分离性焦虑症,Beijing Anding Hospital bjad,儿童广泛性焦虑症,指对社会能力、学习、未来、以及以往行为表现出过分的和不切实际的担心、忧虑和关切。经常处于紧张状态。症状持续6个月以上。一般1013岁发病，男女差别不大。其主诉及植物神经症状均较成人少，诊断应慎重。,Beijing Anding Hospital bjad,分离是生命中不可避免地一部分,孩子以他们自己的方式面对分离：,在幼儿园一个3岁的孩子固执地抓住一条已经破了的毯子； 一个学龄期儿童在恶梦后的第一个不眠之夜来到父母的卧室，并且想爬到父母的床上去； 一个离家去上大学的青春期少年，会害羞地带上她的玩具熊。,Beijing Anding Hospital bjad,诊 断,Beijing Anding Hospital bjad,诊断要点,有焦虑的情绪体验。 有恐惧、紧张不安的行为表现。 有明显的自主神经紊乱症状。 多有教养不当和精神应激因素。 参考心理测验和量表诊断结果。心理评估主要包括：人格测查，儿童简明焦虑量表，儿童行为量表。,综合评定,Beijing Anding Hospital bjad,鉴别诊断,焦虑是儿童情绪障碍的基本症状，在儿童恐