有机磷中毒讲课最终完结版.ppt

Page 1,诊断：有机磷中毒：,Page 2,有机磷中毒,诊断,Page 3,双击添加 标题文字,有机磷杀虫药中毒,有机磷杀虫药属有机磷酸脂或硫代磷酸酯类化合物。多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。 除敌百虫之外，一般难溶于水，易溶于有机溶剂，对光、热、氧均较稳定，在碱性条件下易分解失效。,Page 4,双击添加 标题文字,【概言】 概念:主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。,有机磷杀虫药中毒,Page 5,剧毒类 甲拌磷、内吸磷、对硫磷等。,高毒类 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏。,中度毒类 乐果、乙硫磷、敌百虫、乙酰甲胺磷。,低毒类 马拉硫磷、辛硫磷等。,有机磷杀虫药中毒分类,Page 6,双击添加 标题文字,胆碱能神经分类：,乙酰胆碱为中枢神经细胞突触间及胆碱能神经的递质。胆碱能神经分4种： 交感与副交感神经节前纤维； 副交感神经节后纤维； 部分交感神经节后纤维，如支配汗腺分泌和血管收缩等； 运动神经。,Page 7,病因,Page 8,双击添加 标题文字,毒物的吸收与代谢,吸入途径:胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜。 分布:肝中浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。无蓄积。 代谢:主要肝脏代谢, 一般氧化后毒性反而增强。 对硫磷氧化为对氧磷，毒性增强300倍；内吸磷氧化形成亚枫，毒力增加5倍;敌百虫转化为敌敌畏，毒性先增强而后降解。 排泄：排泄较快，吸收后612h血中浓度达高峰，24h内经肾排出，48h后完全排出体外。,Page 9,双击添加 标题文字,中毒机制：,主要是抑制胆碱酯酶。进入体内的有机磷毒物，与胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，失去分解乙酰胆酶的能力，造成乙酰胆碱在体内大量积聚，从而产生胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者昏迷、呼吸衰竭而死亡。,Page 10,双击添加 标题文字,临床表现,一、毒蕈碱样症状（又称M样症状） 出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现脏器平滑肌痉挛及腺体分泌增加。 临床表现有恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重者可出现肺水肿。可用阿托品对抗。,Page 11,双击添加 标题文字,二、烟碱样症状（又称N样症状） 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积和刺激，使面、眼、睑、舌、四肢和全身横纹肌纤维束发生颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。 患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹出现周围性呼吸衰竭。 交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压升高，心跳加快和心律失常。这类症状不能用阿托品对抗。,Page 12,双击添加 标题文字,三、中枢神经系统症状 头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，也可出现中枢性呼吸衰竭。 四、其他： 症状复发:乐果和马拉硫磷口服中毒，可在数日至一周后突然再次昏迷，肺水肿或突然死亡。可能与残留有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早有关。 过敏性皮炎:并可出现水泡和剥脱性皮炎。 结膜充血和瞳孔缩小 迟发性神经病：个别发生,Page 13,双击添加 标题文字,实验室检查：,一、全血胆碱酯酶活力(CHE)测定 特异性指标，中毒程度疗效预后。正常人血胆碱酯酶活力值100%，急性有机磷农药中毒时,CHE降至正常人均值70%以下即有意义。 二、尿中有机磷农药分解产物测定 可以作为毒物接触的指标。 对硫磷、甲基对硫磷对硝基酚 敌百虫三氯乙醇,Page 14,双击添加 标题文字,急性中毒的分级：,轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、无力、瞳孔缩小。血胆碱酯酶活力值为70%50%。 中度中毒：除上述症状外，还有肌束震颤、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚。血胆碱酯酶活力为50%30%。 重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。血胆碱酯酶活力值小于30% 。,Page 15,中暑、急性胃肠炎、脑炎等。 拟除虫菊酯类：口腔和胃液无特殊臭味，血胆碱酯酶活力正常； 杀虫脒中毒：嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。 要点：有机磷杀虫药接触史及特殊中毒表现,【诊断和鉴别诊断】,接触史,临床表现,全血胆碱酯酶活力,初诊,尿液鉴定,确诊,有机磷中毒的治疗,Page 17,1.清除毒物，防止继续吸收 2.尽早使用特效解毒药物 3.对症和支持治疗,有机磷中毒的治疗：,Page 18,首先使病人脱离中毒现场，尽快除去被毒物污染的衣物。用肥皂水、生理盐水或25碳酸氢钠溶液彻底清洗头发、皮肤和指（趾）甲. 然后用微温的水冲洗干净，不能用热水洗，以免增加吸收。对口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情选用1碳酸氢钠溶液或15000高锰酸钾溶液洗胃。洗胃后用硫酸钠导泻，禁用油脂性泻剂,1.清除毒物，防止继续吸收,Page 19,常用抗胆碱药和ChE复能药。根据不同的OP品种和中毒程度，可单独或联合应用。,2.早使用特效解毒药物,Page 20,阿托品的用量和用法如下： 轻度中毒首次12mg肌内注射，12h后重复一次，以后根据病情减量或改成口服，维持12d。 中度中毒首量24mg，肌内或静脉注射，0.5h后可重复一次，症状缓解后可减少用药量、延长用药时间，维持23d。 重度中毒首量510mg，静脉注射，如5min未起作用，立即重复5mg静脉注射，以后每隔1030min给药一次，每次2mg5mg，当达到阿托品化或毒蕈碱样症状消失时酌情逐渐减量、延长用药间隔时间，并维持用药数日。,1）抗胆碱药：最常用的是阿托品。,Page 21,轻度中毒患者可单独使用阿托品，中度和重度中毒患者需合并使用ChE复能剂。两者合用有协同作用，剂量应适当减少。 治疗重度中毒病人的原则是“早期、足量、重复给药”，达到阿托品化而避免阿托品过量中毒。,1）抗胆碱药：最常用的是阿托品。,Page 22,此外，治疗存在明显缺氧的0P中毒患者时，如大剂量应用阿托品，易诱发心室颤动。宜先纠正缺氧，然后再给阿托品；或边纠正缺氧，边给阿托品。,1）抗胆碱药：最常用的是阿托品。,Page 23,国内常用的有氯解磷定（PAM-Cl）和碘解磷定（PAM-I）等肟类化合物。 因氯解磷定水溶性高、溶液稳定，既可肌内注射又可静脉给药，为首选的复能剂。,2）胆碱酯酶复能剂,Page 24,国内常用的有氯解磷定（PAM-Cl）和碘解磷定（PAM-I）等肟类化合物。 因氯解磷定水溶性高、溶液稳定，既可肌内注射又可静脉给药，为首选的复能剂。,2）胆碱酯酶复能剂,Page 25,轻度中毒首剂0.5g肌内注射，23h后重复一次。 中度中毒首剂0.751.0g肌内注射，12h后重复注射一次，以后减量再用23次。 重度中毒1.52.0g肌内注射或以生理盐水稀释至2040ml缓慢静脉注射；0.5h后可再肌内注射0.51.0g，以后每12h给0.5g，但每日用量一般不超过10g，病情好转后酌情减量并延长间隔时间，直至胆碱能危象缓解为止。 重度中毒应及早、充分、重复使用肟类ChE复能剂，但切忌一次用量过大、未经稀释即静脉注射，以免产生呼吸抑制等副作用,2）胆碱酯酶复能剂,Page 26,维持呼吸循环功能是抢救重度中毒成功的重要措施。如及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；病人出现发绀、呼吸困难或停止时，立即给氧，并建立人工气道（气管插管或气管切开）和给予机械通气。,3）对症和支持治疗,Page 27,对昏迷时间较长者，要积极防治脑水肿，可给予脱水剂和肾上腺糖皮质激素等治疗；发现心率失常时，作好心电监护，及时给予抗心律失常药物；心跳停止时，按常规心肺脑复苏处理；高温时，要及时给予物理和药物降温。,3）对症和支持治疗,Page 28,急性OP中毒的主要死亡原因是呼吸衰竭，要根据引起呼吸衰竭的病因（呼吸中枢麻痹、呼吸肌麻痹和肺水肿等），采取针对性的治疗措施。,3）对症和支持治疗,Page 29,有机磷中毒的护理要点,Page 30,有机磷中毒护理要点,有机磷中毒护理要点,3,维持有效通气，保持呼吸道通畅,1,病情观察,4,心理护理,2,洗胃护理,Page 31,双击添加 标题文字,护理要点,一、病情观察 1.生命体征观察：有机磷中毒所致呼吸困难较常见，在抢救过程中应严密观察病人的呼 吸、血压、脉搏、体温。 2.神志、瞳孔变化的观察 （瞳孔缩小） 3.应用阿托品的观察与护理：导致“阿托品 化”和阿托品中毒的剂量接近，后者可引起抽 搐、昏迷等，因此使用过程中应严密观察病情变化。,Page 32,阿托品用药的注意事项,A.阿托品不能作为预防用药 B.充分吸氧，使血氧饱和度保 持在正常水平 C.及时纠正酸中毒 D.防止溶血性黄疸的发生,3,应用阿托品的观察与护理,使用过程必须严密观察病情变化，注意区别阿托品化和阿托品中毒,Page 33,双击添加 标题文字,“阿托品化”和阿托品中毒的主要区别,Page 34,双击添加 标题文字,护理要点,4.应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理： （1）.早期给药，边洗胃边应用特效解毒 剂，首次应足量给药。 （2）.轻度中毒可应用复能剂，中度以上中毒必须复能剂与阿托品并用。合用时阿托品的剂量要小。,Page 35,（3）.用药时应稀释后缓慢静推或静滴为宜。 （4）.复能剂禁止与碱性药物配伍使用。 （5）.碘解磷定必须确保针头在血管内方可注射给药，不宜肌注用药。,应用胆碱酯酶复能剂的观察与护理,Page 36,双击添加 标题文字,护理要点,5.密切观察防止“反跳”与猝死的发生： 反跳与猝死一般多发生在中毒后的2-7天因此应严密观察先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等。 若出现上述症状，应迅速通知医生进行处理，立即静脉补充阿托品，再次迅速达“阿托品化”。,Page 37,护理要点,三 洗胃护理 1. 洗胃要尽早、彻底、反复进行，直至洗出的胃液无农药味并澄清为止。首次洗胃以2000030000ml液体为宜，以后可每24h洗胃一次，每次5000ml，洗胃间期可持续胃肠减压，昏迷病人洗胃前应先插入气管插管，保护气道，防止误吸。,Page 38,洗胃护理,2. 一般选用1%2%的碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒禁用）、1:5000高锰酸钾溶液、0.45%盐水（不用热水，以免增加毒物溶解吸收）洗胃。,Page 39,洗胃护理,3. 敌百虫中毒时应选用清水洗 胃，忌用碳酸氢钠和肥皂水洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果、马拉硫磷等忌用高锰酸钾溶液洗胃。若不能确定有机磷中毒，则用0.45%盐水彻底洗胃。,Page 40,洗胃护理,4. 洗胃过程中应密切观察生命体征的变化，如有病情变化，应立即停止洗胃并进行抢救。,Page 41,护理要点：,三、维持有效通气，保持呼吸道通畅： （1）及时有效清除呼吸道分泌物，如深呼吸和有效咳嗽、拍背、机械吸痰等 （2）气管插管 （3）气管切开 （4）机械通气,及时有效清除呼吸道分泌物,吸痰法,判断吸痰时机,注意事项,正确操作,Page 43,吸痰法：,判断吸痰时机： 1.听到痰鸣音、干啰音、湿啰音 2.患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快 3.患者要求吸痰或呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警、咳嗽、血氧饱和度下降等情况时应及时吸痰,Page 44,吸痰法：,正确操作： 1.吸痰前向患者解释吸痰的注意事项 2.检查吸痰装置是否完好 3.严格执行无菌技术操作 4.吸痰的手法：阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气管导管，开放负压边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提拉进行左右旋转式吸引。应先吸净口咽部的分泌物，再吸引气管内的分泌物。,Page 45,吸痰法：,注意事项： 1.严格执行无菌操作 2.吸痰动作要轻柔、快捷、力求吸痰彻底又不损伤粘膜，以免引起病人气管粘膜出血 3.每次吸引时间少于15s，两次抽吸时间间隔大于3min 4.在吸痰前、中、后适当提高吸入氧浓度，以免导致低氧血症 5.痰液浓稠时，可行雾化吸入，提高吸痰效果 6.吸痰期间应密切观察生命体征的变化,Page 46,气管插管的护理：,（1）每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。 （2）心理护理 （3）口腔护理 3-4次/天,Page 47,气管切开护理：,当需要较长时间行机械通气或短时间内不能拔除气管插管时，应选择气管切开： 1.气管切口的护理： 1）、气管切口应保持清洁干燥，尤其是导管与周围皮肤的皱褶处应仔细清洁、消毒。 2）、注意切口及套管内有无出血，有无皮下气肿、血肿。 3）、不进行机械通气时，气管切开管口应盖双层湿生理盐水纱布，防止灰尘、异物吸入，并改善吸入气体的湿度，根据病情给予雾化吸入。 2.心理护理 3.口腔护理,Page 48,机械通气护理,概念： 机械通气是借助人工装置呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。,Page 49,机械通气护理,机械通气前的护理,呼吸机的撤离,机械通气中的护理,Page 50,机械通气前的护理,1）备好清洁功能完好的呼吸机、供氧设备。 2）向意识清醒病人解释用呼吸机的意义，使其认识并接受治疗。 3）指导病人配合机械通气及用非语言方式表达其需要等事项。,Page 51,机械通气中的护理,1.严密观察病情： 呼吸 心率血压 意识状态 皮肤、黏膜及周围循环情况 腹部胀气及肠鸣音情况 体温 液体出入量 痰液、 监测血气及治疗效果,Page 52,机械通气中的护理,2.气道的护理 1）加强气道的湿化方法： 蒸气加温湿化 温度3235，不可超过40。湿化罐只能装无菌蒸馏水，禁用生理盐水或药物。水量要适当，防止蒸干。 直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和间断注入两种方式。间断注入量每次不超过35ml，每2060min一次；持续滴注速度46滴/min。气道湿化液总量每日300500ml左右。 雾化吸入,Page 53,机械通气中的护理,3.做好生活护理 1）帮助病人翻身叩背防止肺不张和褥疮。 2）做好口腔护理，留置导尿、胃肠减压的护理。 3）改善营养状态，给予营养支持。 4.心理护理,Page 54,呼吸机的撤离,1.停机前的护理 1）帮助病人树立信心 2）调整呼吸机参数和通气模式 3）当病人具备完全脱机条件后，按以下4步骤进行即撤离呼吸机气囊放气把管吸氧。 2.停机后的护理 呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消毒，然后安装调试备用。,Page 55,护理要点：,四、心理护理： 护士应了解病人服毒或染毒的原因，根据不同的心理特点予以心理疏导，以诚恳的态度为病人提供情感上的支持，并认真做好家属的思想工作,Page 56,有机磷中毒的 健康教育,Page 57,双击添加 标题文字,健康教育：,目标： 针对病人存在的知识缺乏、精神绝望的情况,以及用药后需注意的护理问题,潜在的并发症等护理问题给予指导。,Page 58,主要的并发症,心理护理指导,饮食指导,出院指导,有机磷中毒的健康教育,Page 59,双击添加 标题文字,1.主要的并发症：,1）有机磷中毒的“反跳 ”：是指在急性有机磷中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，多在急性中毒后4896h突然发生死亡。 2）中间综合征（IMS）：是由急性有机磷农药中毒引起的一组以肌无力为突出表现的综合征。 3）迟发性神经病：主要临床表现为感觉、运动型多发性神经病。 4）急性胰腺炎 、急性肾衰竭等,Page 60,双击添加 标题文字,1.主要的并发症：,1）有机磷中毒的“反跳 ”指征有 :散大的瞳孔又缩小 ;又出现多汗、流涎、肺部湿性罗音增多 ;有的又出现恶心呕吐、精神委靡 ,严重者体温下降、抽搐昏迷。 护理：反跳征兆一出现 ,就应尽早开通气道、排除呼吸道的分泌物 ,以保持呼吸道的通畅、防止呼吸衰竭及窒息。,Page 61,双击添加 标题文字,1.主要的并发症：,2）中间综合症（IMS）：出现于急性胆碱能危象之后、