高危胸痛诊断思路.ppt

高危胸痛诊断思路,甘肃省人民医院急诊科 王彬彬 2019年2月,主要内容,急性胸痛救治时间的重要性 高危胸痛疾病早期甄别与救治,急性胸痛,胸痛是急诊常见就诊症状 如何快速、准确诊断是难点和重点 与之相关的致命性疾病包括： 急性冠状动脉综合征（ACS） 主动脉夹层 急性肺栓塞 张力性气胸 食管破裂 急性心包炎/心包填塞 急性心肌炎,低危胸痛,心肌梗死后综合征 支气管炎/肺炎 肺癌 胸膜炎 肋软骨炎 创伤、肌肉拉伤/扭伤 带状疱疹 食管疾病 腹腔脏器疾病 颈胸椎病 精神障碍所致胸痛,急性高危胸痛救治时间的重要性,急性心肌梗死 1小时内死亡率1.6% 6小时 6% 主动脉夹层 发病后48小时内每小时死亡率增加1% 急性肺梗塞 死亡多在早期确诊前 明确诊断后极少死亡,时间 就是 生命！,指南提出FMC的概念， 强调尽早启动医疗干预,FMC( first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊。 欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间。 新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始。 实际上，影响患者预后的是“总缺血时间”。因此，需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求。,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.,如何缩短救治时间？（以急性心肌梗死为例）,FMC：首次医疗接触；,胸痛中心的建立,“胸痛中心”是一种新的医学模式，通过院内多学科及院内外急救体系在信息共享基础上的合作和流程的优化 “胸痛中心”建立的目的在于对急性胸痛相关的致命疾病实现快速诊断、准确分诊、及时治疗、降低死亡率；优化医疗资源的利用，改善患者预后 “胸痛中心”的建立可以：显著降低急性胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间；缩短STEMI住院时间；降低STEMI患者死亡率,主要内容,急性胸痛救治时间的重要性 高危胸痛疾病早期甄别与救治,急性胸痛的处理原则,1,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,2,对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道,3,对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件,4,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用,高危胸痛的早期快速甄别,急性冠脉综合征（ACS） ：是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）。,部位 胸骨中段或上段之后，可波及心前区， 放射至左肩、左臂内侧，可达无名指和小指； 或至颈、咽或下颌部 范围约手掌大小,症状,性质 压迫、发闷 或紧缩性， 也可有灼烧感 偶伴濒死感 （仅有胸闷不适）,症状,诱因,症状,持续时间及缓解方式 心绞痛持续时间一般小于15min，舌下含服硝酸甘油3-4min后缓解 急性心肌梗死疼痛时间一般在30min以上，舌下含服硝酸甘油无缓解。,症状,心电图,UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高； NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查协助鉴别； STEMI-动态变化的心电图改变。,肌红蛋白,起病后2小时内升高，12小时达峰，24-48小时恢复正常缺乏特异性,CK-MB,CK-MB：起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常 CK-MB/CK2.5% 提示可能是心肌损坏 非心脏肌肉都含有微量CK-MB 肌营养不良症和高强度运动，酗酒或创伤患者CK-MB也可升高,肌钙蛋白,cTnI或cTnT：起病后3-4小时升高，在11-24小时达峰，10-14天降至正常特异性及敏感性均高 注意鉴别其他原因引起的心肌损伤 心肌心包炎 创伤 充血性心力衰竭 肺栓塞 败血症 尿毒症,其他可选项目,超声心动图：室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍 胸部X线检查：肺水肿、肺淤血 冠脉CTA：结果与冠脉造影接近，但不能完全反映血管狭窄程度,可疑ACS患者的危险分层,治疗,UA/NSTEMI 介入或保守治疗 STEMI 再灌注策略的选择：PCI或溶栓或CABG等治疗。,高危胸痛的早期快速甄别,急诊主动脉综合征（acute aortic syndromes，AAS）：是指临床症状相似，主要表现为典型“主动脉性疼痛”，但病因、病理生理学机制不完全相同的一组主动脉疾患。,急性主动脉综合征-分类,主动脉瘤：真或假性动脉瘤 主动脉夹层：在血流冲击下，内膜撕裂沿主动脉的弹力层撕裂形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂。 主动脉壁内血肿 主动脉壁穿透性溃疡,急性主动脉综合征-病因,主动脉动脉粥样硬化 主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征 炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒 自身免疫性疾病-SLE、白塞病 外伤性因素-外伤、心导管手术,主动脉夹层-分型,Debakey 分型 I型，起源于升主动脉并累及腹主动脉 II型，局限于升主动脉； III型，起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称为IIIB Stanford 分型 无论起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型 夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型,早期快速诊断,突发、严重、顽固性撕裂性、刀割样疼痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰 胸、腹痛伴顽固性高血压 突发异常的体征：突发晕厥、休克、四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主动脉瓣反流杂音 危险因素：如马方综合征、主动脉瓣畸形或疾病、主动脉瘤病史或手术史等 急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊依赖辅检,主动脉夹层-辅助检查,主动脉溃疡-辅助检查,2019/9/11,主动脉夹层特殊心电图表现,Debakey 型 中心电图大致正常， 心肌梗死心电图改变则出现在、型。,药物治疗,控制血压及心率：收缩压控制目标仍是100-120 mmHg，心率控制在60次/分左右；常用药物如B受体阻滞剂、硝普钠（最好和B受体阻滞剂联用）、地尔硫卓等。 控制疼痛，常用吗啡； 适当镇静：如安定，冬眠合剂等；,急诊介入和手术治疗,和型（A型）患者48小时内急诊外科手术 外科手术医生会诊、麻醉科医师会诊 术前准备 密切监护 型（B型）尽早介入手术 心率、血压控制 术前准备 介入手术,高危胸痛的早期快速甄别,肺栓塞（ pulmonary embolism, PE ）：是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,1.强易患因素：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。 2.中易患因素：关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成、肿瘤、口服避孕药等。 3.弱易患因素：妊娠、卧床3天以上、久坐不动、老龄、静脉曲张等。 4.其他：3月内的心梗、心衰、房颤、房扑住院患者；遗传缺陷等。,易患因素,2019/9/11,2019/9/11,一、疑诊,二、确诊,超声心动图,核素肺通气/灌注扫描,2019/9/11,二、确诊,2019/9/11,2019/9/11,2019/9/11,急性PE的治疗策略,高危胸痛的早期快速甄别,张力性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因 表现：突发剧烈胸痛及呼吸困难，可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状 诊断：听诊、胸片可以