经皮左心耳介入治疗的循证医学及超声应用.ppt

中国武警总医院 超声科,经皮左心耳介入治疗的 循证医学及超声应用,脑卒中危害大，经济负担高！,在我国，在您身边， 每12秒，有一位中风发生 每17秒，有一位因中风致残 每20秒，有一位因中风死亡 调查显示，在卒中发生后存活的患者中，七成以上都有不同程度的残疾，每年带来的社会经济负担高达400亿元！,中国房颤的发病率,20% 的卒中发生于房颤患者，房颤患者较非房颤者卒中风险高5倍。,中国不同年龄组人群的房颤发病率,(1) Guidelines for the management of atrial fibrillation. The task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J 2010 ; 31 : 2369-2449.,2. 中国30-85岁居民中房颤患病率为0.77，约有800万房颤患者，因部分房颤是症状不明显或未确诊，房颤患者实际数量可能更高。,房颤血栓处理,手术结扎,左心耳切除,左心耳封堵,封闭治疗,新型口服 抗凝药,华法林,NOACs: Novel Anticoagulants (Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban) AF: Atrial Fibrillation,房颤的抗栓治疗方案,房颤电复律患者中发现：90%的栓子来源于左心耳（LAA），LAA被认为是人体最致命的附属物。,房颤的卒中预防,经皮LAA封堵术可作为卒中高危和有长期口服抗凝治疗禁忌证的患者的治疗选择，已列入了2012年欧洲心脏病学会(ESC)房颤治疗指南 (b类推荐，B级证据) 。,LAA小梁是左房胚胎发育的残留部分，而其后发育的左房腔具有光滑的内壁。 一项解剖学研究发现(500例)：54%的人群LAA为两叶，23%三叶，20%一叶，3%四叶。LAA内血栓形成与LAA的容积、入口直径及叶片数目相关，且梳状肌的存在是促进血栓形成的因素。,左心耳解剖与功能,LAA形态： (A) cactus：30% (B) windsock：19% (C) cauliflower：3% (D) chicken wing：48% LAA形态与AF患者卒中的风险相关，LAA鸡翼形态较其他3种发生血栓风险低（4 vs 1018%)。,JACC. 2012;60(6):5318.,左心耳解剖与功能,外科封闭LAA的安全性及有效性,采用结扎或切除术，95.7% 的患者即刻封闭成功， 随访3月显示比例与术后相似 ， 长期随访显示外科术后成功率约70%，LA与LAA有持续的血流交通。,外科封闭LAA的安全性及有效性,外科结扎术后未完全封闭的LAA（ISLL） ISLL患者发生形成血栓的机率将增至50%,血栓事件发生率达8%。 有学者尝试以Amplatzer的ASD封堵器对ISLL进行封堵治疗,方法可行，但样本量较小且尚需长期随访观察。,经导管左心耳封闭装置,A: PLAATO B: ACP1 C: ACP2 D: LARIAT E: WATCHMAN F: Transcatheter Patch G: Coherex WaveCrest,国产经导管左心耳封闭装置,Lambre,Lefort,经导管左心耳封闭装置,PLAATO（20012007） ： 1. 2001年8月用于临床； 2. 自膨式、表面涂有覆聚四氟乙烯高分子膜、镍钛合金笼的骨架上有数排锚穿过薄膜； 3. 硬度较高 ，需要超过LAA入口直径的20%50% ，并有一定的置入深度， 以达到稳定性。 4. 5年的研究得到阳性结果，但临床应用已终止。,经导管左心耳封闭装置,WATCHMAN（2007）： 1.自膨式、伞形结构、镍钛合金框架、其表面被覆可渗透的多聚酯膜烯膜， 2. 柔韧性好，左房侧大于LAA侧； 3. 超过LAA入口直径10%20% ，稳定性较好； 4. 是目前唯一得到美国FDA和CFDA许可的LAA封闭装置。,WATCHMAN,PROTECT AF (Lancet 2009; 374:534-42) ： 多中心、前瞻、随机、对照、非劣性设计； 非瓣膜病性AF707例，CHADS2评分1，以2:1随机入WATCHMAN组和华法林组； WATCHMAN /warfarin: ：出血3.5%/4.1%；出血性卒中0.2% /2.5%，缺血性卒中风险2.2%/1.6%。PE4.8%，装置血栓3例，手术相关卒中5例。 平均随访18个月，WATCHMAN/对照组：有效性事件发生率3.0%/4.9%，安全事件发生率7.4%/4.4% 。,PREVAIL（JACC 2014 Jul 8;64:1-12 ）： 多中心、随机、对照、非劣效性设计； CHADS2 2 or 1和另一项危险因素（75岁女性；30EF35%；6574岁合并DM或冠脉病变等) 非瓣膜性AF。 Device/warfarin: 269/138例，第一复合终点(composite of stroke, SE, death) 0.064/0.063，未达到非劣效标准；第二终点(stroke, SE 7 days postrandomization) 0.0253 /0.0200，达到非劣效标准；早期安全事件2.2%，明显低于PROTECT AF。,WATCHMAN,WATCHMAN的循征医学,Pilot研究 终点:可行性和安全性 对照: 非随机化 入选/排除: CHADS21, 可耐受华法林治疗,CAP注册研究 终点: 收集额外的安全性及有效性数据并汇总入PROTECT AF 入选/排除: 与PROTECT AF相同,PREVAIL研究 终点: 安全性及有效性Safety and Efficacy 对照: 华法林 入选/排除: CHADS22, 部分CHADS2=1 术前未行氯吡格雷7日治疗,PROTECT AF研究 终点: 安全性及有效性 对照: 华法林 入选/排除: CHADS2 1, 可耐受华法林治疗,ASAP研究 终点: 有效性 对照: 根据CHADS2评分预期的卒中比例 入选/排除: 华法林不耐受或禁忌,EMEA注册研究* 终点: 真实世界的额外信息 入选/排除: 全部参加研究患者,ESC 指南 & 扩大指征,* In planning phase,2002,2013,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010,2011,2012,WATCHMAN,经食道超声心动图,经食道超声心动图 (TEE)是将超声探头置于食道或胃内，从心脏、血管后部探测心脏和血管形态结构及功能改变的超声显像方法。因探头紧邻左房，对经胸超声不能显示清楚的结构可清晰显示。,经食道超声心动图（TEE）可有效评价LAA的解剖及功能特征，发现LAA内血栓及LAA内血流速度减慢(SPAF III，Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III) 。,经食道超声心动图,经食道超声心动图,TEE克服了经胸超声检查的局限，不受肺气肿、肥胖、胸廓畸形等影响。主要用于显示房间隔、左心耳、主动脉根部及降主动脉、二尖瓣病变等经胸超声不能显示的结构，是经胸超声的补充。,经食道超声心动图,术前： 观察LAA内是否有血栓； 多角度测量LAA入口直径； 测量LAA主叶片的深度； 观察LAA的形态； 左上肺静脉的直径； 评估二尖瓣反流。,经食道超声在左心耳封闭术中应用,经食道超声的应用,术中： 引导房间隔穿刺，确认输送鞘的位置； 确认封堵器的位置、锚定与释放； 多角度观察封堵伞形态及压缩比 对周围组织的影响； 评估残余分流。,术后： 评估残余血流： 1级多束， 2级3mm， 3级13mm， 4级1mm， 5级无残余； 封堵器位置及稳定性； 对周围组织的影响； 心腔内血栓； 房间隔分流。,经食道超声的应用,男性、79岁 主诉：阵发性心悸10余年，加重伴头晕1月 病史： 持续性AF10余年，间断服用胺碘酮治疗，未服用华法林； 高血压病史20余年，现倍博特1片1/日、阿罗洛尔10mg 1/日； 糖尿病史15年，现予“门冬胰岛素10iu 1/早、12iu 1/晚 皮下注射”治疗，血糖控制良好； 脑梗死（2014.11月）：因左侧肢体无力伴言语不利10小时入我院，经予对症处理后好转。 冠心病病史1年余，已行PCI术。 左侧椎动脉开口支架植入术（2014.6）。,病 例,体格检查： 体温 36.6，血压130/68mmHg,，脉搏72次/分，呼吸 17次/分 一般情况: 神清, 发育正常，对答切题； 头颈部: 正常, 巩膜无黄染，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，颈部未闻及血管杂音； 肺部: 呼吸音清，未闻及干湿性罗音； 心脏: 心界无扩大，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及病理性杂音 腹部: 腹软，无压痛及反跳痛； 神经系统：活动自如，右侧肢体肌力5级。,病 例,实验室检查： Na 141 mmol/L CH 5.00 mmol/L K 3.8 mmol/L TG 2.05 mmol/L Cl 104 mmol/L LDL-C 1.84 mmol/L Cr 81 mol/L Urea 7.62 mmol/L Glu 11.3 mmol/L INR 0.93 辅助检查： 颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成； 超声心动图：左房扩大（55mm），EF58%，轻度 MR； 动态血压：波动在100140/6090mmHg； 动态心电图：持续性AF、 右束支传导阻滞，未见长于1.5s的间歇,