糖尿病患者用药风险的评估和管理.ppt

糖尿病患者用药风险的 评估和管理,夏文斌/李桃园 北京市垂杨柳医院药学中心,低血糖为什么会发生？,血糖平衡,G摄入 升糖激素,G利用 胰岛素,2010：中国糖尿病患者接近1亿 糖尿病前期人群已接近1.5亿,糖尿病前期患病率15.5%，患者人数 1.48亿,糖尿病患病率9.7%，患者人数 9240万,Wenying Yang, Juming Lu, Jianping Weng, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,药师能做什么？,糖尿病,由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻,糖尿病诊断标准,空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查并确定糖代谢状态。,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,糖尿病分型,以2型糖尿病为主,7,1型糖尿病,糖尿病分型,促进胰岛素分泌,增加肌肉的 葡萄糖摄取和代谢,延缓碳水化合物的吸收,抑制肝糖的产生和输出,降糖,增加脂肪的合成 和葡萄糖的代谢,降糖机制,降糖药的不良反应,低血糖高风险药物,高危药品High-Alert Medications,药理作用显著且迅速，使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。 A级：胰岛素 C级：口服降糖药,品种选择的风险,胰岛素,剂量选择的风险,每1iu胰岛素降多少血糖？,使用时间的风险, 2 4 8,短效,1 4 10, 2 12,预混 30R,中效,使用时间的风险,使用时间的风险,速效、短效、预混胰岛素 胰岛素促泌剂 糖苷酶抑制剂,中效、长效胰岛素 胰岛素增敏剂,与进餐密切相关,与进餐关系不大,使用时间的风险,2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)流程,当HbA1c 7.5%,当HbA1c 7.5%,当HbA1c 9.0%,或,两种药物联合治疗,三联种药物合治疗,胰岛素其他药物,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗3个月后， HbA1c未达标，则 开始胰岛素强化治疗,TZD,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗*,二甲 双胍 或其他 一线药物,+,胰岛素强化治疗,*药物按推荐使用级别排序 *基于3期临床研究数据,GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2 TZD SU/GLN,胰高血糖素样多肽1受体激动剂 二肽基肽酶4抑制剂 糖苷酶抑制剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物 噻唑烷二酮类 磺脲类/格列奈类,生活方式干预 (包括使用药物干预降低体重),无症状,有症状,Garber AJ, Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-336.,二线药物,糖尿病性视网膜病变,是成人失明的主要原因1,2,糖尿病肾病,是终末期肾病的主要原因3,4,心血管疾病,中风,心血管死亡和中风增加2-4倍5,糖尿病神经病变,是导致下肢非创伤性截肢的主要原因7,8,糖尿病患者中，10例患者有8例死于CV事件6,合并用药众多,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,合用药物的风险,喹诺酮类药物（加替沙星） 受体阻滞剂（普萘洛尔，酒石酸美托洛尔，富马酸比索洛尔，阿替洛尔） 降低对于低血糖感知能力 使得升糖激素对于低血糖的反应延迟 增加无症状低血糖的发生率,监测血糖,应关注糖尿病患者用药风险,终身服药,高危药物,多种药物,并发症多,关 注,患 者,老年人居多,案例,患者，男，70岁，于家中皮下注射胰岛素治疗糖尿病，半小时后突然晕倒，送急诊抢救 急查血糖1.4mmol/L，血压正常，诊断为低血糖症 予50%葡萄糖注射液20ml静推，5%葡萄糖注射液250ml静滴，2h后测血糖10.2mmol/L，意识渐恢复,案例,回顾用药史 既往治疗方案：门冬胰岛素30注射液 早餐前16u 晚餐前18u，已使用近半年 于社区就诊时测随机血糖9.6mmol/L 今日更改治疗方案：门冬胰岛素注射液 早餐前20u 晚餐前22u 因冠心病，同时服用酒石酸美托洛尔12.5mg bid 患者为什么会发生低血糖？ 用药过程是否存在问题？,步步惊心！,日常工作中您是否遇到类似的情况？ 药师怎么做才能防范用药风险？,关注哪些环节？,What can we do？,关注哪些人群？,处方转录,注意社区药房 药品厂家变化情况,处方转录,了解社区患者具体服药情况的最确切方式 查看患者使用所有药品“实物” 而不仅仅是通过患者自述、查看处方、医嘱、用药记录获知,贴有药盒图样的病历本插页,处方审核,用药教育的目的,患者远期预后,疗效,安全,患者自身相关的低血糖风险因素,年龄、短病程 对用药风险（低血糖）的认识不足 血糖控制目标过严 饮食、运动不科学，大量饮酒 自用药错误,低血糖症状的辨识,无症状的低血糖：血糖低于3.9mmol/L，无上述症状,2型糖尿病高血糖个体化管理,目标和方案更严格,目标和方案更宽松,Diabetes Care 2012，35（6）:1364,中国指南：HbA1c控制目标的分层管理,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识,HbA1c是反映血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。,饮食与低血糖风险,根据体重情况适当减少总能量摄入 合理均衡分配各种营养物质,40,运动与低血糖风险,时机适合：晚饭后1小时后 持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上 量力而行：避免强烈的运动，心率=170-年龄 有氧运动,42,血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、尿微量蛋白、眼底检查等 意义：准确了解血糖变化从而及时调整治疗、饮食及运动方案,预防严重低血糖的发生,自我血糖监测,低血糖的处理,进食含糖量高的食物：葡萄糖、白糖水、蜂蜜、巧克力、糖块 注意：如同时服用a-糖苷酶抑制剂时，应服用葡萄糖，其他糖类效果不好,分层次有针对性,分层次有针对性,追踪随访 建立用药档案,诱因,小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量,对 策,应定时定量进餐;进餐量少时相应减少药量；有可能误餐时应提前做好准备,胰岛素或胰岛素促泌剂,未按时进食或进食过少,运动量增加,酒精，尤其 空腹饮酒,避免酗酒和空腹饮酒,低血糖反复 发生者,运动前增加额外的碳水化合物摄入,调整治疗方案或适当调高血糖控制目标,对 策,对 策,对 策,对 策,中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,分层次有针对性,风险评估,糖尿病患者低血糖风险调