中国慢性心力衰竭指南药物治疗推荐解读.ppt

中国慢性心力衰竭指南 药物治疗推荐解读,概述,10个省市35-74岁城乡居民样本15518人，心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者。此外，还有巨大的心衰高危人群，包括2亿高血压患者，9240万糖尿病患者和200万心肌梗死患者。,慢性心衰发生发展的各阶段-重在预防,慢性心衰的治疗目标,改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院。 改善预后和生存率 改善患者症状、提高生活质量，降低患者的再住院率,射血分数下降的心衰（HFREF）的推荐药物,改善预后的三种药物-“金三角”（I类）,ACEI/ARB（I类，A级）,ACEI对于心衰的治疗具有里程碑的意义，是慢性心衰治疗的基石，2012年欧洲心衰指南，2013年ACCF/AHA心衰指南和2014年中国心衰指南均再次确认ACEI是心衰治疗的基石。 2014年中国心衰指南强调ACEI的适应症为：所有射血分数（EF）下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证（I类，A级）。对于心衰高危人群（阶段A），尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑ACEI预防心衰（IIa类，A级）,慢性HFREF常用的ACEI及其剂量,大多数ARB并未减少心血管死亡的风险，仅在ACEI、受体阻滞剂、利尿剂、地高辛的基础上降低了心血管死亡与心衰住院联合终点事件（但几乎很少的患者服用醛固酮受体拮抗剂）。 推荐ARB用于左心衰射血分数（LVEF）40%，不能耐受ACEI的患者推荐使用ARB（I类，A级）。,LVEF40%，经利尿剂、ACEI、受体阻滞剂治疗后仍有症状的患者，如果不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB（IIb类，A级） 对于由于其他适应症已经服用ARB的患者可以替代ARB（ IIa类，A级） 常规联合使用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂是有害的（III类，C级）。,ACEI/ARB类药物的应用，要从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。 禁忌证包括：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠。,受体阻滞剂（I类，A/B级）,受体阻滞剂适用于所有慢性收缩性心衰患者，均必须终身应用，除非存在禁忌证或不能耐受（I类，A级）：伴II度及以上房室传导阻滞患者禁用。,受体阻滞剂为高心脏选择性（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）、非心脏选择性（普奈洛尔、索他洛尔）和兼有和受体阻滞（卡维地洛、拉贝洛尔）。 优先选用亲脂性、心脏选择性或无拟交感活性药物。 常用的阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 使用原则为从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。,慢性HF-REF常用的受体阻滞剂及其剂量,ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间,过去特别强调应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。 新指南删除这一要求。 对轻中度水肿，尤其是住院患者，可与利尿剂同时使用。,ACEI和受体阻滞剂孰先孰后的问题,两药孰先孰后并不重要，关键是要尽早联合（可产生相加或协同获益效应，使死亡风险进一步下降） 一般主张先应用ACEI (CIBIS III研究显示，先用受体阻滞剂较先用ACEI临床结局并无差异),可降低早期心脏性猝死发生率。 可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。,醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）,推荐：所有已用ACEI/ARB和阻滞剂患者，仍持续有症状（NYHA II-IV级）且EF35%患者推荐使用（I类，A级）。 对于急性心肌梗死后，LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史患者，同样推荐使用（I类，B级），小剂量开始，逐渐加量。 2014中国指南推荐，只要患者有适应证，应尽早应用ACEI/ARB+ 阻滞剂加醛固酮受体拮抗剂，形成“金三角”，但要注意避免发生低血压、高钾血症、肾功能损害。 避免ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂联合应用。,改善症状的药物,利尿剂（I类，C级） 常用利尿剂：首选袢利尿剂（呋塞米），适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损患者。噻嗪类药物，适用于有轻度液体潴留、伴有高血压的患者。常见不良反应为水电解质紊乱。保钾利尿剂已很少在临床上使用，低血钾的患者可选用。 新型利尿剂：托伐普坦。作用机制：通过拮抗肾集合管的血管加压素V2受体，阻断抗利尿激素的作用；特点是排水不排钠。 适应证：常规利尿剂抵抗（心衰患者常见），低钠血症、顽固性水肿、肾功能损害倾向的患者。,地高辛（IIa/b类，B级）,适应证：已用利尿剂、ACEI（或ARB）、B阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状：或LVEF 45%患者：对于伴有快速心室率的患者尤为适合。 应用方法：0.125-0.25mg/d，老年或肾功能损害者剂量减半，已应用的患者不宜轻易停用。NYHA I级患者不推荐使用。,伊伐布雷定（IIa/b类，B/c级）,伊伐布雷定是特异性心脏起搏电流（If）抑制剂，特异性阻断窦房结起搏细胞动作电位O时相钠通道，使动作电位舒张期去极化减缓，R-R间期延长，对心肌收缩、心输出量、冠脉血流、血压，外周阻力和心脏传导参数没有直接影响。 指南推荐伊伐布雷定适用于有窦性心律的HF-REF患者：在使用ACEI（或ARB）、B阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/分，持续有症状的患者（NYHA II-IV级。）,应用方法：起始2.5mg，2次/d，最大7.5mg， 2次/d：根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。 不良反应：心动过缓、光幻觉症状，视力模糊、心悸、胃肠道不适等。由于临床实践经验较少，均少见。,慢性HF-REF（II-IV级）药物治疗流程,射血分数保留性心衰（HFKEF）的治疗,射血分数保留性心衰的新诊断标准 典型心衰症状和体征：心脏（主要是左心室）不大，LVEF45%：有心脏结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张功能障碍： 其他考虑因素：符合流行病学特征-老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；BNP/NTproBNP轻中度升高，或至少在灰区值之间。,只要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,积极控制血压：130/80mmHg（I类，A级），优选受体阻滞剂、ACEI或ARB 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（I类，C级） 治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（I类，C级） 改善心肌缺血：考虑冠脉血运重建（II类，C级）,小 结,伴液体潴留的患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂），对于有严重低钠血症及肾功能不全者可使