胃癌诊疗进展-王子卫.ppt

胃癌诊疗进展,重庆医科大学附属第一医院普外科 王 子 卫,胃癌 一、概述：,1881年， Billroth I 式手术诞生 。 1885年，创造了Billroth II 式手术。 1897年，Schlatter 施行全胃切除，食管残端与空肠行端侧吻合术。 1907年，Jamison 和Dobson等人发现胃淋巴管与淋巴结之间的关系，为胃癌淋巴结的清扫奠定了基础。,胃癌 一、概述：,胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一；世界上也属胃癌高发国家。 胃癌发病率（1/10万） 日本 长畸 男 100.2; 女 50.1; 大阪 男 78.0; 女 38.5; 中国 上海 男 55.7; 女 21.0; 美国 洛杉矶 白人 男 9.5; 女 4.6; 黑人 男 16.2; 女 8.2;,胃癌 一、概述：,胃癌病死率在各类恶性肿瘤中居首位，年死亡率为25.21/10万人口，占所有恶性肿瘤死亡的23.2%。 胃癌死亡率（1/10万） 日本 1990年 男 49.4; 女 27.5; 合计：38.8 中国 1992年 男 32.8; 女 17.0; 合计：25.2 美国 1990年 男 7.0; 女 4.4; 合计：6.1 德国 1990年 男 21.7; 女 19.7; 合计：21.2,胃癌 一、概述：,发病年龄在4060岁之间，高峰年龄在60岁左右，但近年来发现，年轻人发病有增多趋势，30岁以下发病者占胃癌的3.03%左右，其特点是：女性多于男性（63.64%）；转移早，切除率低（57%）；早期诊断少；病程短，预后差（一年生存率41.9%）。 男女之比为3:1，累计死亡计算为1.9:1。,胃癌 二、病因：,1、环境与饮食因素 靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌死亡率高出2倍； 日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居美国的日本后裔发病率下降。 饮食因素较环境因素更重要。,胃癌 二、病因：,Mirvish的“亚硝酰胺病因学说” ，前体物NO2 、 NO3和胺类、酰胺类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。 烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。,胃癌 二、病因：,2、种族及遗传因素 夏威夷的人种胃癌发病率（110万） 男 女 夏威夷人 36.6 18.6 日本人 34.0 15.1 中国人 10.0 6.9 胃癌患者的亲属中，胃癌发病率比对照组高四倍。,胃癌 二、病因：,3、癌前病变 胃腺瘤性息肉，2cm者有恶变倾向，多发单发。Huppler报道465例胃腺瘤性息肉中，20%的恶变率。 胃溃疡，癌变率为5%。 萎缩性胃炎，10%。重度不典型增生者，约3/4有潜在的胃癌危险性。 残胃癌，1.3%8.9%，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术25年后残胃癌的发生率较对照组高6倍。,胃癌 二、病因：,4、胃幽门螺杆菌（HP）重要危险因子和启动因子之一 。 HP感染与胃癌发生有相关性，在美国胃癌死亡率低，其Hp感染率为30%。在我国胃癌死亡率低的广东从化市，Hp感染率为34.5%，而胃癌死亡率高的福建长乐市，其Hp感染率为59.4% 。 HP感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高36倍。,胃癌 二、病因：,Hp感染与胃癌发生的机制： HP感染使胃液中氨含量升高； 中和胃酸，降解硝酸盐。 HP感染时清除氧自由基的能力下降 ； 引起DNA损伤及基因突变。 类似病毒致癌原理 。 HP的DNA片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。,胃癌 三、病理：,1、发生部位： 早期胃癌好发于 胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。资料统计，胃窦小弯最多，占43.7%；其次为胃体小弯,占19.5%；贲门部占9.0%；胃角部占6.5%；胃体大弯与胃底部最少见。 进行期胃癌好发于胃窦部，占55.9%；依次为胃底 贲门部，23.0%；胃体部15.0%。,胃癌 三、病理：,2、大体类型： 早期胃癌， 隆起型，浅表型，凹陷型， 特殊类型：小胃癌，微小胃癌，一点癌； 浅表广泛性胃癌； 中心点状进展期胃癌（61%）。 进展期胃癌， Borrmann分型法,胃癌 三、病理：,3、组织学类型： 腺癌（乳头状、管状、粘液、印戒细胞癌） 未分化癌（弥漫型癌） 类癌、鳞状细胞癌：少见,胃癌 三、病理：,4、转移途径： 淋巴转移，主要的转移途径，手术时，6075%的病人已有淋巴转移。5年生存率48%21%。 跳跃式转移：Virchou淋巴结、脐周癌结节。 直接蔓延，水平方向、垂直方向。 血行转移，肝（38.1%）、肺（32.2%）。 腹膜种植，Krukenberg瘤、Blumer式架,胃癌 三、病理：,5、临床病理分期：国际抗癌联盟PTNM分期 P术后病理组织学证实 T肿瘤浸润深度 N淋巴结转移状况 M远处转移,胃癌 三、病理：,JRSGC的TNM分期：以 I 站为16组、站为711组、站为1216组。是以正常淋巴引流分站； AJCC/UICC的TNM分期：N1距原发灶边缘3cm；N2距原发灶边缘3cm。是强调以距离决定分期。 N分期说明淋巴结转移对胃癌预后影响很大，因而淋巴结转移的病理分析也经历了由定性到定位、再到定量的过程。,胃癌 三、病理：,经典N分期的缺点： JRSGC以正常淋巴引流为基础，5组与12组、6组与14组距离相紧邻而分属I站与站； AJCC/UICC的N分期距原发灶边缘3cm是标本固定前或固定后测定并无明确规定。是指平面上或三维立体上距离亦无规定； 两种N分期均为定性而非定量，显然同一站内单枚淋巴结转移和多枚淋巴结转移对预后的影响是不同的，单张切片检出率肯定比多张切片检出率为低。,胃癌 三、病理：,1997年AICC/UICC第五次修订胃癌TNM分期，以局部淋巴结转移有16枚者为N1,715枚者为N2，15枚者为N3。 定性定量 日本、韩国两篇文献按此新的N分期作回顾性分析，并与旧的N分期作比较，结果皆优于旧的定性N分期。,胃癌 四、临床表现及诊断,1、表现无特异性 早期出现上腹不适、反酸嗳气、食欲减退，常被误诊为胃炎或消化性溃疡。 当出现持续性食欲不振、短期内消瘦明显、持续黑便及大便隐血阳性、腹块腹水等 ，肿瘤已属晚期。 重视40岁以上病人,胃癌 四、临床表现及诊断,2、诊断早期发现是本事 X线气钡双重造影：86.2% 电子胃镜：刚果红、美兰染色； 组织学检查：阳性率达95%,胃癌 四、临床表现及诊断,3、新的辅助检查方法 超声胃镜T分期：88%99% N分期：53.8%86% 腹腔镜检查Anderson报告优于CT及B超检查，肿瘤切除率达97%。,胃癌 四、临床表现及诊断,MRI及CT检查张挽时等依据CT所见结合临床将胃癌分成三种类型： 局限型胃壁增厚，无邻近器官的侵犯，可行胃部分切除或全胃切除术； 胃周浸润型肿瘤已侵犯胃周脂肪层，常有局部淋巴结肿大，需行扩大根治术； 广泛侵犯型多个脏器受到侵犯，只能行姑息性手术。,胃癌 四、临床表现及诊断,病理学检查 免疫组化染色印戒细胞癌，胞浆中兰染的粘液，阳性率87.5%； CEA粘液染色胞浆中棕黄色颗粒，假阳性率较高，对腺癌细胞敏感性强； AgNOR检测在良恶性细胞中AgNOR计数有明显差异（P0.01)。,胃癌 五、治疗,Kaibara分析了20年外科治疗胃癌1906例，根治性切除1215例，结果：总的5年生存率73.4%。其中， m-癌 92.3%， sm-癌 91.1%， Pm-癌 79%, SS-癌 70.9%， S-癌 47.4%。 N0 87.8%， N2 28.5%,胃癌 五、治疗,治疗原则： 1、早期诊断、早期治疗； 2、术前、术后辅助化疗、免疗； 3、减量手术； 4、并发症治疗。,胃癌 五、治疗,手术治疗 1、胃癌的生物学行为 早期：粘膜内癌和隆起型癌转移和扩散的机率极小，肿瘤癌缘肉眼与镜下相差在1cm左右；粘膜下癌和凹陷型癌其转移和扩散较常见，肿瘤癌缘肉眼和镜下相差可达56cm。,胃癌 五、治疗,晚期：Borrmann、型属限局型，其浸润和扩散呈局限化趋势，因此，肉眼观察肿瘤边缘与镜下观察相差仅在3cm左右；而Borrmann、型属浸润型，在胃壁内有广泛浸润的趋势，肉眼观察与镜下相差可达56cm。尤其是Borrmann型可以侵及全胃，看不到明显的界限。,胃癌 五、治疗,2、手术切除范围及淋巴结清扫 胃癌切除三原则：根治、安全、功能 粘膜内癌、局限型进展期癌癌缘34cm切除； 粘膜下凹陷癌、浸润型进展期癌癌缘56cm切除； Borrmann癌全胃切除。 淋巴结清扫D0、D1、D2、D3,胃癌 五、治疗,3、根治程度 A级DN，切缘1cm无浸润。 B级DN。 C级尚有肿瘤残留者。,胃癌 五、治疗,4、手术方式： 局限性切除隆起型粘膜癌20mm和隆起型粘膜下癌10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴结清扫。由于早期胃癌淋巴结转移率高达43%，D1术后5年生存率（90.1%）不及D2术后（97.3%）。,胃癌 五、治疗,内镜下粘膜切除20mm的型、a型癌；或凹陷型癌10mm并且无肉眼的溃疡。日本报道308例行这一手术，根治率64%，36%转行开放性根治术。手术后复发率约1.3%。 常见并发症：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。,胃癌 五、治疗,腹腔镜手术 优点：创伤小、能彻底根除病灶、术后恢复快、住院时日缩短。 适应症：粘膜癌隆起型25mm，凹陷型15mm，且无明显溃疡。,胃癌 五、治疗,根治性胃大部切除术 近端胃大部切除应切除食管下段34cm； 远端胃大部切除应切除十二指肠3cm以上。,胃癌 五、治疗,全胃切除术目前认为只有多发性癌、残胃早期癌及Borrmann型癌才有必要行全胃切除术。 困难不在于外科手术技术，重要的是全胃切除所致的后遗症及营养障碍。 重建术式：Roux-en-Y吻合术 空肠间置术,胃癌 五、治疗,姑息性手术C级手术 减量切除切除局部病灶，残留远处转移灶； 减轻出血、穿孔、梗阻等并发症而行胃空肠吻合术。,胃癌 五、治疗,化学疗法： 原则60岁，慎用；70岁，不用。 进展期胃癌根治术后的辅助治疗；转移或复发胃癌的主要治疗手段。,胃癌 五、治疗,1、新辅助化疗，是在手术前给予辅助化疗。13个疗程。优点： a. 可避免体内潜伏的继发灶，在原发灶切除后17天由于体内肿瘤总量减少而加速生长； b. 可避免体内残留的肿瘤术后因免疫抑制而容易转移； c. 使手术时肿瘤细胞活力低，不易播散。,胃癌 五、治疗,2、根治术后的腹腔内化疗 胃癌术后复发者，50%有腹腔种植，腹腔转移是胃癌病人最常见的死因。 药代动力学显示，腹腔内药物浓度血药浓度（400倍），既可避免大剂量静脉用药的毒副作用，又可使腹腔内残余癌灶浸泡在高浓度的抗癌药液中，增加化疗药物对癌细胞的杀伤力。,胃癌 五、治疗,3、晚期胃癌病人的全身化疗 文献报道：对晚期胃癌病人的联合化疗，其中位生存期明显优于仅仅给予最好的支持治疗。 但由于病人的营养状况不良、化疗所致毒副反应、治疗相关死亡。1年生存率低于50%。,胃癌 五、治疗,4、动脉灌注化疗 特点：a. 局部肿瘤组织药物浓度明显提高；b. 全身副作用降低，而局部脏器药物反应相对较重；c. 局部灌注所用化疗药的剂量可以大大提高；d. 疗效明显提高。 动脉灌注化疗主要用于转移性肝癌的治疗，动脉插管的方法有手术中经胃网膜右动脉插管置泵或术后经股动脉插管。,胃癌 五、治疗,5、化疗常用方案： 单药 喃氟啶 200mg tid 40g； 氟铁龙 0.2 qid 21d；（14.3%） 联合用药 EAP方案 Preusser （1987）报告 CR 21%，有效率 73%。验证后有效率 43%。副作用较大。 FTP方案 Kikuyama（1998）报告有效率37.9%。,胃癌 五、治疗,预后： 文献