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传染病防治知识培训讲义,湘潭县疾病预防控制中心 鄢廷栋,内容,一、传染病报告和处理服务规范培训要点 二、发热病人的处理 三、手足口病 四、霍乱及腹泻病例的监测 五、当前的工作,传染病报告和处理服务规范培训要点,一、服务对象,辖区内法定传染病病人 疑似病 密切接触者 相关人群,二、服务内容,（一）发现、登记 规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本 首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人后，按照要求填写中华人民共和国传染病报告卡,（二）报告 任何单位和个人必须按照中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）及传染病信息报告管理规范等法律法规的规定，及时如实报告突发公共卫生事件与传染病疫情信息 不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报,报告的职责： 1建立突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度，包括报告卡和总登记簿的填写、疫情收报、核对、自查、奖惩等 2执行首诊负责制，严格门诊工作日志制度以及突发公共卫生事件和疫情报告制度，负责突发公共卫生事件和疫情监测信息报告工作,报告职责： 3建立并指定专门的人员，配备必要的设备，保证突发公共卫生事件和疫情监测信息的网络直接报告 4对辖区内相关医务人员进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训 5配合疾病预防控制机构开展流行病学调查和标本采样,报告单位及报告人： 各个医疗机构（包括卫生院、村卫生室、个体医院诊所）为责任报告单位 其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人 必须按照传染病防治法的规定进行疫情报告，履行法律规定的义务,报告程序与方式 传染病报告实行属地化管理 信息在规定时间内实行网络直报；没有条件实行网络直报的村卫生室、个体诊所，按相关要求通过送达、传真、电话等方式在规定的时限内报告当地卫生院公卫办 根据疫情，当怀疑有传染病暴发流行的可能时，应依据突发公共卫生事件应急条例规定立即报告 乡镇卫生院公卫办负责收集和报告责任范围内的传染病信息,主动搜索： 各医疗机构负责疫情报告的人员每天对负责范围内的传染病疫情进行主动搜索工作 并将搜索情况做好相关登记,报告时限 发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人以及按照甲类管理的传染病时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络直报系统报告；未实行网络直报的责任报告单位,应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地卫生院公卫办报告,报告时限 对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位（村卫生室、个体诊所）应于24小时内向卫生院公卫办报告,（三）处理 1.病人处置。对传染病患者，原则上要求就地隔离治疗，不具备隔离条件和相应救治能力的单位，应将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构 2.消毒处理。依照法律、法规的规定，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置,（三）处理 3.病人的流行病学调查和随访。协助专业公共卫生机构做好流行病学调查和重点管理的传染病居家病人的随访工作 4.密切接触者管理。协助专业公共卫生机构查找密切接触者，按照有关要求做好管理工作 5.协助做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定,三、服务流程,发现、登记 报告 处理,四、服务要求,（一）乡镇卫生院、村卫生室要建立健全传染病报告管理制度。配备专（兼）职人员负责传染病疫情报告管理工作，定期对工作人员进行传染病防治知识、技能的培训 （二）传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及有关管理规范执行 （三）做好相关服务记录（信息资料），各医疗机构的传染病报告卡及传染病报告记录使用填写，内容完整、准确，字迹清楚，填报人签名。应至少保存3年,发热病例的处理,一、发热预检分诊台医务人员工作,1、发热预检分诊台应有专职预检人员，对有流感样症状并发热的病人测量体温，询问流行病学史，诊断明确的病人送相关科室治疗 如体温超过37.5、有流行病学史不能及时作出诊断的病人由预检分诊的医务人员陪送到发热门诊，做好转诊记录,一、发热预检分诊台医务人员工作,2、对发热病人进行专册登记 3、实行24小时值班制 4、坐诊发热预检台，要做好个人防护工作，接触病人后应立即消毒洗手 5、每天进行常规性消毒工作,二、发热预检分诊医务人员防护,1、严格遵守标准预防的原则 2、工作时应穿工作服、戴16层口罩、帽子 3、认真执行手卫生,预检分诊流程图,三、发热门诊医生工作,1、以对人民群众健康高度负责的精神，弘扬救死扶伤的人道主义精神，以高尚的品德和优良的技术，做好发热门诊工作 2、认真接待每一个发热患者，实行首诊医生负责制和责任追究制，做到谁接诊谁负责，决不允许搪塞患者,三、发热门诊医生工作,3、医生必须认真履行职责，根据工作流程，对每个发热病人详细询问并记录流行病学史 全面认真检查患者的体温、脉搏、呼吸、血压 做好血常规、胸透等检查 根据流行病学资料、症状、体征和实验室检查、肺部影像学检查综合分析进行临床诊断，避免漏诊,三、发热门诊医生工作,4、对检查结果不确定遇有难以确诊病人，应提请本院专家组会诊排查，以免延误病情 5、排除传染性非典型肺炎、人禽流感、甲型H1N1流感等传染病的疑似诊断后，要出具疾病诊断证明，到相关科室就诊,三、发热门诊医生工作,6、严格执行疫情报告制度，一旦出现可疑病人，要在第一时间内进行隔离观察、治疗（一人一室），并立即报告 7、严格执行交接班制度，认真记录病人的流调表、发热门诊的病历和留观病人的病程记录及处理情况，并向接班医生交代清楚病人的病情及处理情况,三、发热门诊医生工作,8、到发热门诊就诊的患者应在医务人员的指导下带好口罩，患者离去后应立即消毒处理 9、在发热门诊工作的医务人员必须严格执行消毒隔离制度，按要求做好个人防护 10、发热门诊实行24小时值班制，诊室每天进行常规性消毒,四、发热门诊医护人员和防护,1、严格遵守标准预防的原则 2、严格遵守消毒、隔离的各项规章制度 3、工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套 4、严格执行手卫生 5、结束工作时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护,四、发热门诊医护人员和防护,注意事项： 1)医用防护口罩可以持续应用6小时8小时，遇污染或潮湿，应及时更换 2)离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒 3)医务人员接触多个同类传染病患者时，隔离衣可连续应用,四、发热门诊医护人员和防护,4)隔离衣被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换 5)戴医用防护口罩应进行面部密合性试验 6)隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次，体温超过37.5及时就诊,流感样病例处理流程图,转诊或 就诊患者,发热病例 （测体温）,1、近二周有无外出史 2、在疫区；两周内到过疫区 3、附近有无类似、疑似 或确诊病例及接触史 4、家庭或附近有无病死 （如猪、禽等）动物及接触史 5、实验室从事相关工作 6、免疫史,诊断明确 无流行病学史,T37.5伴咳 嗽、咽痛 询问流行病学史,院内专家组会诊,不能排除,发热门诊,1、不明原因发热 （37.5） 2、流感样症状 3、有流行病学史 （发口罩）,报告县卫生局、 县疾病预防控制中心 流行病学调查， 采集标本， 组织县级专家组会诊,报告市卫生局、 市疾病预防控制中心 继续流调，采样， 组织市级专家组会诊,隔离治疗,报告省卫生厅、 省疾病预防控制中心,普通门诊,不能排除,不能排除,不能排除,不能排除,不能排除,村医生处理流感样病例流程,手足口病 手足口病诊疗指南（2010年版）,一、疫情情况,全国手足口病疫情情况 据卫生部通报，截止4月18日，我国内地31个省市自治区累计报告248830例手足口病确诊病例，重症病例2847例，死亡144例,一、疫情情况,全省手足口病疫情情况 据省卫生厅通报，截至4月18日，全省共累计报告12120例手足口病确诊病例，与去年同期累计比增加59.03%，其中死亡病例34例,一、疫情情况,湘潭县手足口病疫情情况 1月13日我县报告首例手足口病病例以来，截止至4月21日，全县累计报告手足口病确诊病例百余例，出现重症病例、死亡病例，发病率为13.48/10万,一、疫情情况,性别分布为男性多余女性 时间分布： 地区分布为全县20个乡镇均有病例报告 年龄分布：为3岁及以下占发病总数的81.94% 职业分布：主要是散居儿童,一、疫情情况,我县手足口病疫情呈现以下几个方面的特点： 一是报告病例数量较多。截止至4月21日，全县累计报告手足口病确诊病例的发病率为13.48/10万，较去年同期上升25%,一、疫情情况,二是疫情呈明显快速上升趋势。仅4月1日至4月21日，我县报告手足口病病例百余例，是前三个月报告病例数的5倍多 三是疫情波及范围较广。目前全县20个乡镇都有病例报告，散居儿童、托幼机构和小学均有病例发生 四是出现了重症病例和死亡病例。截止目前我县已报告重症病例和死亡病例,二、概述,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病 多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高 病人和隐性感染者均为传染源,二、概述,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等 多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿,三、临床表现,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天,三、临床表现,（一）普通病例表现 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 多在一周内痊愈，预后良好 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹,三、临床表现,（二）重症病例表现。 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等 极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症,三、临床表现,1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性,三、临床表现,2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降,二、实验室检查,（一）血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高 （二）血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高,二、实验室检查,（三）血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 （四）脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常,二、实验室检查,（五）病原学检查 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 （六）血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高,三、物理学检查,（一）胸X线检查 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著 （二）磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主,三、物理学检查,（三）脑电图。 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波 （四）心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变,四、诊断标准,（一）临床诊断病例。 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病,四、诊断标准,（二）确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊 1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高,四、诊断标准,(三) 临床分类 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热 2.重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失,四、诊断标准,（2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全表现,五、鉴别诊断,（一）其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别 可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,五、鉴别诊断,（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断,五、鉴别诊断,（三）脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别 后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹,五、鉴别诊断,（四）肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别 肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等,五、鉴别诊断,（五）暴发性心肌炎 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别 暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别,六、重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作,六、重症病例早期识别,（一）持续高热不退 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力 （三）呼吸、心率增快 （四）出冷汗、末梢循环不良 （五）高血压 （六）外周血白细胞计数明显增高 （七）高血糖,七、处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征 （一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告,七、处置流程,（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗 （三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治,八、治疗,（一）普通病例 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗,八、治疗,（二）重症病例 1.神经系统受累治疗 （1）控制颅内高压根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米 （2）酌情应用糖皮质激素治疗，个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量 （3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予 （4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊 （5）严密观察病情变化，密切监护,八、治疗,2呼吸、循环衰竭治疗 （1