《正骨心法要旨》读后感.doc

医宗金鉴正骨心法要旨的学术思想研究彭树森双流县第一人民医院骨科(四川成都610200)摘要:清代吴谦等所著医宗金鉴正骨心法要旨一书,系统地总结了清以前的骨伤科经验,集历代伤科之大成,对人体各部位的骨度、正骨手法、固定器具、内外治疗用药作了最为详细的记述。全书图文并茂,深入浅出,强调了手法、固定、用药的有机统一,与现代骨伤科的四大治疗原则,法理相同。其理论核心和学术特点对现代中医骨科的发展有着非凡的指导意义。关键词:学术思想医宗金鉴正骨心法要旨研究中图分类号: R274文献标识码: A文章编号: 1000-3649 (2006) 12-0029-03在祖国浩瀚的医学长河中,骨伤科学有着几千年的悠久历史,这是我国劳动人民在长期与损伤及骨关节病作斗争中所积累的丰富理论和宝贵经验。从我国第一部骨伤科专著唐蔺道人仙授理伤续断秘方始,到宋、元、明、清,历代医家对伤科进行了专门研究并逐步丰富发展了伤科学。在不同历史时期,从不同的角度探讨和研究骨伤疾病的诊断、治疗。从外治手法到理法方药,从实践到理论不断完善了正骨手法、固定器具、内外用药等。但是“惟接骨谬之书,虽散见于各籍,而零星记述,绝少成篇”,能专门详细记载骨伤科的书籍大多属于其他著作的一个章节,成篇成套的很少。直到公元1742年,清代吴谦等所著医宗金鉴正骨心法要旨一书,才系统地总结了清以前的骨伤科经验,集历代伤科之大成,对人体各部位的骨度、正骨手法、内外治疗用药作了最为详细的记述,既有理论,特重实践,既文又图,是一部较为完整的正骨书籍,近代中医伤科界的学者多宗此书。其精辟的论述和丰富的内容展示了这部杰出的著作不愧是祖国医学宝库中的一颗明珠。1概述全书分为四卷八部,重点论述阐明了外治手法及其如何正确运用手法的重要性。对人体各部位骨度和固定器具以及如何分部位、分病情使用固定作了科学论证,这些创造和改进的矫形固定器具,在治疗损伤疾病上是一个极重要的发展,书中还将手法的运用、骨度的测量、器具的使用均以图标明,这为后人研究学习,吸取经验创造了极有利的条件。全书还条理清晰,目录分明地按头面、胸背、四肢分部位、分骨骼述其病理、症候及立方用药,记叙十分详细,字短义长,实为难得。这些极为珍贵的经验和宝贵资料至今仍是现代骨科工作者学习研究的重要文献,仍然指导着我们的临床工作。2手法的科学性、实用性正骨心法要旨手法总论所提出的“手法者,诚正骨之首务哉”,与当今治疗骨折三大步骤:整复、固定、功能锻炼的第一步骤是完全一致的,书中汇集了清代以前古人的正骨手法,将其归纳为“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”八法。其中尤以“接法、端法、提法”更与骨折复位有着密切的联系。古今对比,正骨八法在我们今天骨伤科临床上仍是正骨的主要手法。现代骨科较为先进的当首推天津医院骨科的中西医结合接骨八法:其手摸心会,拔伸牵引,旋转曲伸,提按端挤,摇摆触碰,推拿按摩,夹挤分骨,折顶回旋八法即是在古八法基础上发展总结出来的。正骨心法要旨八法是根据骨折部位、类型、时间和程度而区别施法,其复位方法是比较全面而又切合实用的,正如书中手法总论中所述:“但伤有重轻,而手法各有所宜,其痊可之迟速,及遗留残病与否,皆关乎手法之所施得宜,或失其宜或未尽其法也。”这些充分说明了作者在当时就已根据骨折实际情况而论证了辨证施治、辨病施法的重要性。该书对八法作了具体的分述解释和说明,尤其是对“接、端、提”三法的详尽描述概括了骨折的类型和手法综合运用的原则,以及骨折在施用手法复位时应注意的问题,每句记载都值得我们伤科工作者仔细阅读揣摸,以作临症指南。“接”乃接骨的总称,各种手法和方法都是最终导到“接”的目的;“端”是托起近侧端的骨片;“提”是提起远侧端的骨片,先近后远,使之两端凑合,用力轻重得当,当收奇效。否则“重者轻提则病莫能愈,轻者重提,则旧患虽去而又添新患矣”。这些都是极为原则又非常重要的金玉良言,我们都当铭记勿忘。如“攀索叠砖法”,凡胸、腹、腋、胁,跌、打、碰、撞、垫、努,以至胸陷而不直者使用此法,这实际是一种过伸牵引的方法,严重的胁肋骨折骨折局部手法不能整复,可在这种过伸牵引下再对局部来整复,其效果一定良好。200多年前吴谦等提出的过伸牵引复位法在今天已被临床实践证明是极其安全可靠而又效果极佳的复位法,这给我们后人在整理发展正骨手法上,提出了极为宝贵的启示。书中还介绍用过伸牵引加俯卧复位用于稳定型胸腰椎压缩骨折的复位治疗法更是令人叹服。“令病人俯卧,固定肩部,医者在其高突之处用轻重的推拿、按揉手法,使其合缝”。在治疗原理和方法上与现代骨伤科对胸腰椎压缩骨折正骨复位几乎无甚差异。正骨心法要旨中所述的过伸牵引复位和今天的脊柱骨折手法复位无论在复位的原理、解剖关系的分析和手法的选择上如出一辙。这充分说明该书作者已具有很高的生理病理及解剖等方面的分析水平,这对今天的临床有着高度的指导意义。再如该书记叙对肱骨骨折治疗时“循其上下前后之筋,令得调顺,按摩其受伤骨缝,令得平正”,这是具有独特见解的。在接骨前必须理筋,使筋调顺,而后再使断骨复位,这一点对于现代骨科工作者在临床上体会是很深的,有些骨折在先作理筋之后再来复位就比较容易。例如断端软组织嵌入则须先用理筋手法脱去嵌入物才能复位,否则复位就很困难。其他诸多部位骨折以八法复位都有详细记载。从古到今,经过200多年来,古人及今天伤科工作者的临床反复验证,已充分显示了金鉴所述八法是科学的、完整的、行之有效的,这是古人留给今天极其宝贵的一份财富。但是这部书除开具体阐述了八法之外,难能可贵的是作者吴谦还强调了正确运用手法的重要性,提出必须先“知其体相,识其部位”,才能“一旦临症,机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出”。使手法使用更具有科学性。这一观点,目前仍为大家所推崇,现代骨伤科也强调了诊断准确的重要。八法首要一法“摸法”,一般来讲也是诊断检查所不可少的,尽管手法娴熟,但是不会灵活运用,诊断不清,盲目使用,心中无数,一旦临症,适得其反。所以古人在论证外治手法时,从两方面辨证地阐述了这个问题。这也为我们今天伤科临床工作指明了方向。如果我们都能象正骨心法要旨中要求的那样,就不但能精通手法,而且善于应用手法。吴谦在此一再告诫“手法亦不可乱施;若元气素弱,一旦被伤,势已难支,设手法再误,则万难挽回矣”。这些警句在今天看来,其深刻的哲理和临床价值是相当不平凡的。3固定器具与骨伤病理、生理和局部解剖的有机结合医宗金鉴正骨心法要旨不仅对正骨外治手法作了精辟的论述,还对骨折复位后的固定作了论证:“爰固身体上下,正侧之象,制器以正之,用辅手法之所不逮,以冀分者复合,欹者复正,高者就其平,陷者升其位”,并创造和改革了多种固定器具。例如对脊柱中段伤采用通木固定,下腰损伤采用腰柱固定,四肢长骨干骨折采用竹帘、杉篱固定,以及攀索、叠砖、振挺、披肩、裹帘等治疗器具。这是伤科的一重要发展,而且各种固定器具均有详图示之,从制作到适应症以及使用方法都有细致的描述,为世人用后所推崇,亦为今天我们临床上沿用或改用提供了宝贵的资料,同时也反映了作者在制作改进这些固定器具时是完全依照骨伤病理、生理和局部解剖关系的。不仅能保持骨折复位的效果,而且还能用以辅助手法不能达到的治疗目的。例如竹帘、杉篱固定四肢骨折,一则防肢体移动,二可通过其持续效应力达到残余复位,今天伤科普遍所用的小夹板,其原理为上述所叙。小夹板在现代骨科的闭合骨折处理中已显示出了独特的功效。再如书中介绍的胸腰椎骨折过伸复位后以通木固定或腰部垫枕,是使受伤椎体持续得到垫枕的挤压,充分利用了椎体前后纵韧带和椎间盘的牵引力,来过伸稳定复位效果,并持续残余复位。这充分显示了作者吴谦等已具有丰富的临床解剖知识和病理生理知识。这个道理,为今天的骨科工作者所沿用,例如天津医院骨科利用这个道理在治疗脊椎压缩骨折中所取得的巨大成功,就充分说明了垫枕固定的临床意义十分重大。4内外用药,治血为先本书是一部综合性强的伤科著作,除归纳论证了正骨手法及固定器材外,另一个最大特点是详细论述了内外用药原理和适应症,特别是分门别类,按解剖部位分经、分部取药,十分详尽。分头面、胸背、四肢等各骨伤进行了病理分析,然后,各归于治疗汤头。其中在叙述头面损伤时,重点阐述了:颅脑损伤的解剖特点:“颠者,头顶也,其骨男子三叉缝,女子十字缝,一名天灵盖,位居至高,内涵脑髓如盖,以统全体者也”;伤后的症状分析:“或从伤处从七窃走泄,必伤性命也”,和今天的颅底骨折所致脑挫伤的生命垂危体征是类似的;“如顶骨塌陷,惊动脑髓,七窍出血,身挺僵厥,昏闷全无知觉者,不治”,同样是论证颅脑损伤的体征的。书中还描述了在抢救中和今天临床上的心脏按摩、人工呼吸一样的抢救手法:“利用手法推按心胸两肋腋下腹上,并轻托内腕攒筋,频频揉摩”,“则心血来复,命脉流通,即可回生”。尽管书中作者将各骨之损与药物汤剂归治,但纵观治中用药一个最大特点是从血入手,谓:“古跌打损伤之证也,专从血论,须先辨或有血停积,或为亡血过多,然后施以内治之法,庶不有误也”。作者不仅重视局部治疗,更重视全身治疗,而立足于治血为主是有其独特见解的,是作者集古人治伤之精华,通过大量临床实践总结出的宝贵经验。在分述伤损内症、伤损出血、瘀血泛注、瘀血作痛、血虚作痛、呕吐黑血等各病症时都离不开治血。现代骨科中对骨折或损伤的严重肿胀首先是瘀血为主症。即内外出血的多少,血肿的大小,治疗也总是消肿、化瘀为主,或用多种方法加速血液循环,促进瘀血吸收、肿胀消退,以利组织的修复和恢复。正如古人所说:“瘀血不尽,新骨不生。”吴谦在200多年前提出的这些病理、药理分析直至今天骨伤科工作者都一直在沿用和借鉴。所以在研究这部专著的时候,我们一定要把作者的学术思想和著作特点层层分析,抓住重点,才能把著作的历史作用和现实价值充分挖掘出来。5科学的原始解剖图谱骨度及尺寸大小作为骨伤工作者都必须了解,古已有之,但是医宗金鉴正骨心法要旨则对人全身骨度作了各种解剖命名并规定了尺寸大小,内容之详、图示之清古之少有,这也是古时原始解剖中最为先进、科学的。书中对人体各部、各骨用各种各样图示标明了解剖位置和名称,特别是对全身骨度的尺寸作了较为精确的计算和注解,为后人在刺灸和整骨中提供了最为科学的基础解剖学。现代临床骨科工作者都用极高的评价来赞扬作者吴谦等渊博的学识。今天,随着不断发掘祖国医学遗产,骨伤科也还在日新月异地发展。200多年前,前人的这部优秀著作以其极为丰富的内容和深刻精辟的论述以及对人体解剖、病理、生理等深入细致的研究,向后人提供了一个极为宝贵的学习资料和学习机会,成为后人的临床指南。我们研究这部不朽著作时,不仅要看到它的理论核心和学术特点的所在,还要看到它的价值和临床指导意义,特别是要赞扬象吴谦这样的杰出人材在几百年前就有如此渊搏的专业知识,实在是一位了不起的医学家,正象清胡廷光在所著伤科汇篆一书中评论此书时所言:“实为卫生之至宝,救世之针砭,理无不骸,法无不备,盖所谓补罅漏,张皇幽眇者也。”清代昊谦在 医宗金鉴 正骨心法要旨 中把摸、接、端、提、按、摩、推、拿列为正骨八法。正骨又叫整骨，即对骨折、脱位通过手法进行复位。骨折的复位一般以骨折的远端去对合近端为基本原则，力求做到稳健、准确、轻15，争取一次性复位成功。下面介绍目前经常采用的整骨复位手法，实际上包含了以上“八法”的内容。手摸心会整复前，必须用手先触摸骨折部，以便将X 线片显示的骨折移位情况在头脑中构成一个立体图像。触摸时应先轻后重，由浅及深，由远及近，确实了解骨折的具体方位，达到“机触于外，法生于内，手随心转，法从手出”的地步。拔伸牵引“欲合先离，离而复合”，是整骨手法的重要步骤，主要用来克服肌肉的抵抗力，矫正骨折的重叠移位。牵引时用力应由轻到重，稳健而持续，促使骨断端分开，为下一步手法复位创造条件。旋转回绕用来矫正骨折断端间的旋转及背向移位。旋转手法用于骨折后肢体出现旋转畸形时，在维持牵引力下，术者沿肢体纵轴向内或向外作旋转，以恢复肢体正常生理轴线。成角折顶横断骨折重叠移位较严重，经拔伸牵引仍不能纠正重叠时，术者拇指压于突出骨折的一端，使骨折处向一方向成角折起，待骨折上下两端同侧骨皮质相接触后，再按相反方向折回将成角变直，以矫正骨断端重叠畸形。端提捺正移位骨折经手法整复后，重叠、旋转及成角畸形已得到矫正，但仍遗留有侧方移位（内、外侧或前、后侧）尚未纠正时，可用本法治疗，在维持牵引力下，术者用两手拇指压住突出的远端，余指环握骨折的近端，向上用力使“陷者复起，突者复平”。或用双手掌分别置于骨折的远端和近端，然后用力作相对按捺，即可矫正侧方移位。分骨挤压用于并列骨的骨折，如尺挠骨，胫排骨，历骨，掌骨等，术者用两拇指及示、中、无名指，分别置于骨折上下骨间隙之间，用力分挤，纠正断骨的侧方移位，使靠拢的骨折端得以分开。摇摆纵压在横断骨折复位后，为了检查复位效果，可由术者用两手固定骨折部，让助手在维持一定牵引力下，握住患肢远端轻轻向左、右、上、下摇摆，然后沿骨骼纵轴方向上下挤压，若骨折部位不发生短缩移位，说明骨折复位情况良好。 足部反射区推拿的力度这里我们首先要提出一个问题：推拿手法的刺激力度是越重越好吗？回答这个问题，实际上就是回答了推拿的方法问题。清代成书的医宗金鉴正骨心法要旨说得好：“法之所施，使患者不知其苦，方称为法也。”因此，严格地讲，不讲究技巧的简单用力动作是不能称为手法的。也就是说，推拿治病主要是靠手法技术的运用，而不是用粗暴的蛮力。当前似乎有一种倾向，认为推拿治病只要有力气就行，甚至认为力气越大越好，在治疗时一味用力，动作生硬粗暴，强拉硬扳，不讲究手法技巧，常常把病人搞得苦不堪言，病人越大喊大叫，医生就越兴奋。对于这种情况，在理论上是片面的，在实践中是有害的，从某些方面说是缺乏医德的表现。这里必须说明，强调手法技巧，并不是说在手法操作时不需用力，更不是否定“力”的作用，而是强调力的运用必须与手法技巧完美地揉合在一起。临床实践证明，突然而猛力的手法，不仅常带有一定的危险性，而且也是不舒服的，病人往往难以忍受，并产生恐惧感。所以，突然而猛力的手法，仅在必要的、有限的范围内使用。而缓和、柔稳的手法，不仅不会产生危险性，而且还给人一种舒适的感受，病人乐于接受，也有一种安全感。所以，推拿医生如被患者称为“蒙古医生”是可悲的，也是可怕的。正骨手法在骨伤科尤其是中医骨伤治疗中占有重要地位，是骨伤科四大治疗方法（整复、固定、药物和功能锻炼）之一。具有方法简便，疗效显著等特点。正骨手法在我国已有悠久历史，尤其唐蔺道人仙授理伤续断秘方、元危亦林世医得效方、清吴谦医宗金鉴正骨心法要旨等有关正骨手法阐述甚详。新中国成立后，中医正骨手法不断地得到发扬光大，进入一个新的发展时期。中医骨伤界泰斗尚天裕尚老融中国传统医学和西方医学之精华为一体，自1958年开始中西医结合治疗骨伤疾病，他们研习仙授理伤续断秘方正骨五法，医宗金鉴正骨心法要旨正骨八法，结合自己临床实践经验和现代医学手法，总结出正骨十法：手摸心会、拔伸牵引、旋转回旋、屈伸收展、成角折顶、端挤提按、挟挤分骨、摇摆触碰、对扣捏合、按摩推拿。目前中医骨伤，中西医结合骨伤常用的正骨手法有八种。即正骨八法：手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿。正骨八法具体操作应用1.手摸心会：骨折整复前，医者用手触摸骨折部位，要求手法先轻后重，由浅入深，从远到近，两头相对，确实了解骨折端在肢体内移位的具体方位，结合X线所片所显示的骨折端移位情况，在头脑在构成一个骨折移位的立体形象，以达到良好的治疗效果。2.拔伸牵引：主要引用是克服肌肉拮抗力，矫正患肢的短缩移位，恢复肢体的长度。按照“欲合先离，离而复合”的原则，开始牵引时肢体先保持在原来的位置，沿肢体的纵轴，由远近骨折段作对抗牵引。然后，再按整复的步骤改变肢体的方向，持续牵引。所施牵引力量的大小须以患者肌肉强度为依据，要轻重适宜，持续稳妥。一般而言，青壮年男性患者，肌肉发达，拔伸牵引力应较大；相反，老幼及女性患者，所需牵引力不宜太大。对肌群丰厚的患肢，如股骨干骨折应结合骨牵引；但肱骨干骨折，虽肌肉发达，若用力过大，常使断端分离，以致造成不愈合。3.旋转屈伸：主要矫正骨折断端的旋转及成角畸形，尤其适用于靠近关节部位的骨折。这种手法弥补了单纯拔牵引的不足。肢体有旋转畸形时，可由术者手握其远段，在拔伸下围绕肢体纵轴向左或向右旋转，以恢复肢体的正常生理轴线；屈伸时，术者一手固定关节近段，另一手握住远段沿关节的冠轴摆肢体，以整复骨折脱位。如伸直型肱骨髁上骨折，整复时应首先纠正骨折的旋转畸形，在牵引下屈曲肘关节，才可使骨折远端与近端会合。伸直型股骨髁上骨折可在胫骨结节处穿针，在膝牵引；反之，屈曲型股骨髁上骨折，则需要在股骨髁上处穿针，将膝关节处于半屈曲位牵引，骨折才能复位。对多轴性关节附件的骨折也是如此。如肱骨外科颈内收型骨折复位时，宜先在内收、内旋位牵引，而后外展，再前屈、上举过头，最后内旋扣紧骨折面，把上举的肢体慢慢放下来。总之，骨折断端的四种移位（重叠、旋转、成角及侧方移们）通常是同时存在的，采用拔伸牵引与旋转屈伸手法相结合，才可使远近骨折端轴线一致重叠移位才能得到纠正。医学教育网搜集整理4.提按端挤：主要用于纠正骨折之侧方移位。侧方移位可分为前后侧（即上下侧或掌背侧）移位和内外侧（左右侧）移位。实施手法时，医者以掌、指分别置于骨折断端的前后或左右，用力夹挤，迫使骨折复位。对于骨折前后侧移位者用提按手法，医者以双手拇指按于突起的骨折一端向下，其余手指提下陷的骨折另一端向上，使骨折两端对合。对骨折内外侧移位者用端挤手法，医者以一手固定骨折近端，另一手握住骨折远端，用四指向医者方向用力谓之端；用拇指反向用力谓之挤，将向外突出的骨折端向内挤迫。要求实施手法时用力要适当，方向要正确，医者手指与患者皮肤紧密接触，避免在皮肤上来回摩擦而引起损伤。5.摇摆触碰：这种手法主要适用于横断型及锯齿型骨折。经过上述手法后，骨折一般即可基本复位，但是横断、锯齿型骨折其断端间可能仍有间隙。为了使骨折端紧密接触，增加稳定性，术者可用双手固定骨折部，由助手在稳定地维持牵引下左右或前后方向轻轻摇摆骨折远段，直到骨折断端间的骨擦音逐渐变小或消失。触碰手法一般用于横形骨折发生在干骺端时，在骨折整复及夹板固定患肢后，医者可用一手固定骨折部的夹板，另一手轻轻叩击骨折的远端，使骨折断端紧密嵌插，增加稳定性。6.夹挤分骨：此手法适用于矫正两骨并列部位骨折的侧方移位。在胫腓骨、尺桡骨、掌骨干或跖骨干之间有骨间膜或骨间肌附着，发生骨折后，骨折段因受骨间膜或骨间肌的牵拉而相互靠拢，形成侧方移位。整复骨折时，医者以双手拇指及食、中、无名三指分别由骨折部的掌背侧或前后侧对向夹挤两骨间隙，使骨间膜紧张，靠拢的骨折端分开，远近骨折段相对稳定，并列双骨折就像“单”骨折一样进行整复。7.折顶回旋：肌肉发达的患者发生横断或锯齿型骨折后，单靠牵引力量常不能完全矫正其重叠移位，可实施折顶法。操作时，术者双手拇指抵于突出的骨折一端，其他四指则重叠环抱于下陷的骨折另一端，在牵引下双手拇指用力向下挤压突出的骨折端，加大骨折成角畸形，依靠拇指的感觉，估计骨折的远近端骨皮质已经相抵时，骤然反折。反折时，环抱于骨折另一端的四指，将下陷的骨折端猛力向上提起，而拇指则持续向下压迫突出的骨折端，这样较容易矫正重叠移位畸形。回旋手法多用于矫正背向移位的斜型、螺旋型骨折，或有软组织嵌入的骨折。使用回旋手法时，关键在于必须根据受伤的力学原理，判断背向移位的途径，以骨折移位的相反方向施术。有软组织嵌入的横断骨折，须加重牵引，按原来骨折移位方向逆向回转，使断端相对，从断端的骨擦音来判断嵌入的软组织是否完全解脱。操作时，医生一定要十分谨慎，依靠双手分别把持两骨折段，使两折段骨皮质互相紧贴，以免增加软组织的损伤。若感到回旋有阻力时，应改变方向，以使骨折复位。另外，实施此手法时，术者常需告诫助手在解脱嵌入骨折断端的软组织后，应适当放松牵引。8.按摩推拿：本手法适用于骨折复位后，起到调理骨折周围软组织的作用，可使扭转曲折的肌肉、肌腱随着骨折复位而舒展通达，这对关节附近的骨折尤为重要。操作时，手法要轻柔，按照肌肉、肌腱的走行方向由上而下顺骨捋筋，达到散瘀舒筋的目的。总之，具体应用中应如医宗金鉴正骨心法要旨所谓“一旦临症，机能于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”作到轻、稳、准、巧，即要求术者和助手在手法整复操作过程中要做到精神集中，小心谨慎，配合默契，有备而来，操作准确，用力恰当，果敢敏捷，灵活机动，争取不增加患者痛苦一次性无创伤正确复位。1手摸心会整复前，医者用手触摸骨折部位，要求手法先轻后重，由浅入深，从远到近，两头相对，确实了解骨折端在肢体内移位的具体方位，结合x线所片所显示的骨折端移位情况，在头脑在构成一个骨折移位的立体形象，以达到良好的治疗效果。 2拔伸牵引主要引用是克服肌肉拮抗力，矫正患肢的短缩移位，恢复肢体的长度。按照“欲合先离，离而复合”的原则，开始牵引时肢体先保持在原来的位置，沿肢体的纵轴，由远近骨折段作对抗牵引。然后，再按整复的步骤改变肢体的方向，持续牵引。所施牵引力量的大小须以患者肌肉强度为依据，要轻重适宜，持续稳妥。一般而言，青壮年患者，肌肉发达，拔伸牵引力应较大;相反，老幼及患者，所需牵引力不宜太大。对肌群丰厚的患肢，如股骨干骨折应结合骨牵引;但肱骨干骨折，虽肌肉发达，若用力过大，常使断端分离，以致造成不愈合。3旋转屈伸主要矫正骨折断端的旋转及成角畸形，尤其适用于靠近关节部位的骨折。这种手法弥补了单纯拔牵引的不足。肢体有旋转畸形时，可由术者手握其远段，在拔伸下围绕肢体纵轴向左或向右旋转，以恢复肢体的正常生理轴线;屈伸时，术者一手固定关节近段，另一手握住远段沿关节的冠轴摆肢体，以整复骨折脱位。如伸直型肱骨髁上骨折，整复时应首先纠正骨折的旋转畸形，在牵引下屈曲肘关节，才可使骨折远端与近端会合。伸直型股骨髁上骨折可在胫骨结节处穿针，在膝牵引;反之，屈曲型股骨髁上骨折，则需要在股骨髁上处穿针，将膝关节处于半屈曲位牵引，骨折才能复位。对多轴性关节附件的骨折也是如此。如肱骨外科颈内收型骨折复位时，宜先在内收、内旋位牵引，而后外展，再前屈、上举过头，最后内旋扣紧骨折面，把上举的肢体慢慢放下来。总之，骨折断端的四种移位(重叠、旋转、成角及侧方移们)通常是同时存在的，采用拔伸牵引与旋转屈伸手法相结合，才可使远近骨折端轴线一致重叠移位才能得到纠正。4提按端挤主要用于纠正骨折之侧方移位。侧方移位可分为前后侧(即上下侧或掌背侧)移位和内外侧(左右侧)移位。实施手法时，医者以掌、指分别置于骨折断端的前后或左右，用力夹挤，迫使骨折复位。对于骨折前后侧移位者用提按手法，医者以双手拇指按于突起的骨折一端向下，其余手指提下陷的骨折另一端向上，使骨折两端对合。对骨折内外侧移位者用端挤手法，医者以一手固定骨折近端，另一手握住骨折远端，用四指向医者方向用力谓之端;用拇指反向用力谓之挤，将向外突出的骨折端向内挤迫。要求实施手法时用力要适当，方向要正确，医者手指与患者皮肤紧密接触，避免在皮肤上来回摩擦而引起损伤。5摇摆触碰这种手法主要适用于横断型及锯齿型骨折。经过上述手法后，骨折一般即可基本复位，但是横断、锯齿型骨折其断端间可能仍有间隙。为了使骨折端紧密接触，增加稳定性，术者可用双手固定骨折部，由助手在稳定地维持牵引下左右或前后方向轻轻摇摆骨折远段，直到骨折断端间的骨擦音逐渐变小或消失。触碰手法一般用于横形骨折发生在干骺端时，在骨折整复及夹板固定患肢后，医者可用一手固定骨折部的夹板，另一手轻轻叩击骨折的远端，使骨折断端紧密嵌插，增加稳定性。6夹挤分骨此手法适用于矫正两骨并列部位骨折的侧方移位。在胫腓骨、尺桡骨、掌骨干或跖骨干之间有骨间膜或骨间肌附着，发生骨折后，骨折段因受骨间膜或骨间肌的牵拉而相互靠拢，形成侧方移位。整复骨折时，医者以双手拇指及食、中、无名三指分别由骨折部的掌背侧或前后侧对向夹挤两骨间隙，使骨间膜紧张，靠拢的骨折端分开，远近骨折段相对稳定，并列双骨折就像“单”骨折一样进行整复。7折顶回旋肌肉发达的患者发生横断或锯齿型骨折后，单靠牵引力量常不能完全矫正其重叠移位，可实施折顶法。操作时，术者双手拇指抵于突出的骨折一端，其他四指则重叠环抱于下陷的骨折另一端，在牵引下双手拇指用力向下挤压突出的骨折端，加大骨折成角畸形，依靠拇指的感觉，估计骨折的远近端骨皮质已经相抵时，骤然反折。反折时，环抱于骨折另一端的四指，将下陷的骨折端猛力向上提起，而拇指则持续向下压迫突出的骨折端，这样较容易矫正重叠移位畸形。回旋手法多用于矫正背向移位的斜型、螺旋型骨折，或有软组织嵌入的骨折。使用回旋手法时，关键在于必须根据受伤的力学原理，判断背向移位的途径，以骨折移位的相反方向施术。有软组织嵌入的横断骨折，须加重牵引，按原来骨折移位方向逆向回转，使断端相对，从断端的骨擦音来判断嵌入的软组织是否完全解脱。操作时，医生一定要十分谨慎，依靠双手分别把持两骨折段，使两折段骨皮质互相紧贴，以免增加软组织的损伤。若感到回旋有阻力时，应改变方向，以使骨折复位。另外，实施此手法时，术者常需告诫助手在解脱嵌入骨折断端的软组织后，应适当放松牵引。8按摩推拿本手法适用于骨折复位后，起到调理骨折周围软组织的作用，可使扭转曲折的肌肉、肌腱随着骨折复位而舒展通达，这对关节附近的