公立医疗机构民营化改革的模式及其比较.doc

公立医疗机构民营化改革的模式及其比较1 托管经营模式托管经营模式是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营能力，并能够承担相应经营风险的机构去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者、生产者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。该模式主张：医院经营管理专家化，以充分发挥专家的优势特长；医院院长由专业管理机构选聘；专业管理机构通过与政府签定合同的方式，划清出资者与管理者的权利边界，获得相应的管理权限；通过建立董事会（或管理委员会）模式打破传统的内部治理结构。托管经营模式在国外已经屡见不鲜，但是在国内尚处于探索尝试的阶段。目前，国内尝试这一种改革模式的公立医疗机构主要有江西省南昌市第五医院、辽宁省瓦房市中心医院、江苏省无锡市南长区人民医院、宁波余姚市第四医院、上海蓝十字公司托管上海浦东区浦南医院等。从上海仁济医疗集团托管温州苍南医院和无锡市南长医院的不同结果中，我们可以窥见该模式的工具优势及其暴露的缺陷与不足。案例1：2003 年年底，新成立的上海仁济医疗管理有限公司分别托管浙江省苍南县人民医院和无锡市南长区人民医院。经过4 年的托管实践，苍南医院取得了可喜的变化：托管前，苍南医院的收入为6 0712 万元，2007 年，医院业务收入已达11亿元，增长81；托管前，医院门诊量为191 万人次，2007 年达到2646 万人次，增长39；托管前，医院出院人数为8 771 人次，2007 年，已达12 436人次，增长42。在业务持续增长的同时，苍南医院在仁济医疗集团的管理和指导下，医疗技术队伍快速成长，医疗、护理和医技质量显著提高，在品牌建设、提升医疗、改善服务、注重安全和市场营销等方面均取得了较好的业绩，基本达到了托管前双方确定的“群众满意、职工满意、政府满意”的合作目标。2008 年年底，浙江苍南医院选择与仁济集团续签合同，选择继续维持托管经营模式。而无锡市南长区人民医院则选择了低调退出，与5 年前签订托管合同时合作双方的高调形成了明显的反差。据仁济医疗总裁郭跃披露，“由于种种原因，南长医院在托管以后，没有明显的改观，社会效益和经济效益改善也不明显，当然也没有倒退。托管无锡南长医院5 年，并没有完全使合作双方达到当初的预期，只好结束托管合同。”结合案例材料1，我们可以清楚地看到托管经营在实践中所彰显出来的种种优势：（1）托管经营以合同为基础，通过法律合同明确委托方和受托方的权利、义务与责任，力求权责分明。合同治理精神在上海仁济医疗管理有限公司托管省苍南县人民医院和无锡市南长区人民医院的改革实践中得到充分地体现。可以说，托管经营模式在贯彻“管办分离”精神方面是最为彻底的一种模式，能够较好地规避日后双方之间的利益纠葛。（2）托管经营模式能够最大程度地发挥专家治理的优势，受托方可以充分发挥自身在经营理念、经营方式、管理技术、管理品牌等方面的优势，弥补委托经营机构的不足，进而提升和改善该医疗机构的服务水平、管理技术与经营状况，最终实现“双赢”。（3）托管经营模式符合当代公共管理发展的潮流与趋势，托管经营打破了传统政府垄断公立医疗机构经营管理的模式，通过实行管办分离的做法，尽可能地引入了市场和社会的力量参与到公立医疗机构的经营管理中，在促进医疗卫生领域内多中心治理格局形成的同时也推进了政府治理模式的转变。作为一种新型改革模式，托管经营在实践中也引发和暴露出了不少缺陷：（1）托管经营必将产生新的委托代理问题，如何有效地协调和均衡托管者和经营者之间的利益就成为一个十分关键的问题。有学者指出，如果托管经营过程中没有一个精心设计的合同和一套有效的监管体系，有效的、持久的委托经营几乎是不可能的。同时，托管经营还将产生一个对托管机构的控制问题，一旦失去有效的控制，对政府、委托方以及患者而言都将产生难以估量的影响。辽宁省瓦房店市公立医疗机构改制过程中就充分暴露出了这方面的问题。（2）托管经营重在发挥托管方在经营理念、经营方法、管理技术等方面的相关优势，但是在被托管的医疗机构资产归属不变、行政隶属关系不变、医疗机构性质与功能定位不变、财政拨款渠道和标准不变、职工身份与待遇不变的情况下，能否有效地发挥托管机构的上述优势无疑充满着变数。案例材料1 明白地告诉我们这样一个事实：托管经营并非一定能达成理想的目的，实施委托管理是一件相对容易的事，但是要让托管者的优势移植到委托方身上则显得困难重重。（3）托管经营成功与否受制于地方政府的影响。上海仁济医院院长范关荣对此曾指出：“一些地方政府由于领导换届后新来的领导不认过去的账，随意不遵守过去的合作合同要求，使得托管陷入尴尬；也有地方政府领导看到医院经过几年托管，因为效益上去而需要支付管理费的时候，就开始不情愿起来。”如此一来，托管经营的难度、变数以及复杂性都大为增加，托管经营的前景将随之而黯淡。可见，地方政府的态度与管理的方式在相当程度上会影响到托管经营的效果，不论是在托管经营成功的案例还是在失败的案例中都可以看到政府的“影子”当政府恰如其分地扮演了改革者的推动者和监督者的角色时，托管经营取得成功的可能性就高；一旦政府在功能定位上迷失了自我，托管经营模式失败的可能性就大增。2 股份合作制模式股份合作制是当前公立医疗机构产权制度改革中较为普遍的模式，该模式兼具合作制和股份制的特点，按照“资金共筹、经营共管、风险共担、收益共享”的原则对医疗机构进行股份合作的产权制度改革；全体股东以各种形式的资产进行投资，形成的全部资产归全体股东所有，并按支付比例享受权益；股东既是劳动者又是出资人，实现了资本合作与劳动合作的有机结合；经营成果按国家规定的分配政策，部分归股东受益，部分归全体职工受益；一旦发生经营亏损或倒闭，全体股东将按出资比例共同承担风险与责任。公立医疗机构股份合作制的直接目标是要把公立医疗机构逐步转变为企业化的法人实体，为此，必须恪守几个基本的原则：筹资募股的范围严格限定为改制医疗机构的正式在册职工；股份由“持股会”统一管理，国家股、法人股、职工个人股实行同股同价、同股同权同利；内部职工持股的多少，按岗位轻重和贡献大小来确定出资认购的股权份额或配送股金额。同时，为保证改革的公平性，防止贫富差距的拉大，应该设立内部职工持股的限额。股份合作制医院的管理机构是“职工持股会”，由持有医院内部职工股的职工组成。“职工持股会”由会员大会选举理事和理事长。医院的重大事宜由理事长主持召集持股会员大会决定，主要包括制定通过和修改“持股会”章程，决定分配方案等。内部职工持股的资金来源主要为三个途径：职工出资认购、单位资产配股和劳动累积配股。案例2：台州温岭骨伤科医院是我国最早推行股份合作制改革的医院。1995 年改制以前，该卫生院由于产权不清、权责不明、分配不公、人事机制落后、政府投入不足等原因导致了职工情绪普遍不满，积极性不高，效益低下等一些列问题的存在。1995 年医院实行股份合作后，通过搞活体制、明晰产权、改革分配体制、创新人事制度等一系列举措，极大调动了全院职工的积极性；同时，该院还利用扩股、吸收医疗骨干入股等方式，巩固职工队伍，提高医疗质量，增强职工特别是医疗骨干的业务收入。经过十年的快速发展，到2003 年底，医院的固定资产比改制初增长了186 倍，达到了1900 多万元，总资源增加了5 倍，达到了近4000 万元。医院的股东股金也比改制初每股涨了165 倍，是银行存款利率的10 倍。这种突出的变化可以通过改制前后的医院在工作量、医疗质量、经济效益、社会效益等方面的比较得以证明（参见表25，数据由温岭骨伤科医院提供）通过温岭骨伤科医院实行股份合作制改革的实践及其取得的显著绩效，我们可以将股份合作制改革模式的特征概括为：（1）股份合作制使得改制后的医疗卫生机构成为了名副其实的自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束的法人实体和市场竞争主体。（2）股份合作制模式下医疗机构的管理方式与改革前相比更具有灵活性、多样性和弹性，同时也增加了其实施过程的可操作性和适用性。（3）股份合作制改革从法律层面确立了医疗卫生机构的投资主体，明晰了医疗卫生机构的产权关系，能够有效地转换医疗卫生机构的经营管理机制，进而落实了资产责任，“责、权、利”三位一体的结构有助于医疗卫生机构管理者和劳动者积极性、主动性和创造性的发挥。（4）医疗卫生机构的股份合作制改革能够有效提高提高医疗卫生资源的使用效率，这在当前我国医疗卫生资源总体有限和投入不足的宏观背景下无疑具有突出的现实意义与价值。（5）医疗卫生机构的股份合作制模式还兼具效益好、风险小的优点，是社会主义市场经济条件下的一种新的组织形式，也是一种行之有效的改制方式。目前我国尚处于社会主义初级阶段，大多数医疗机构职工的经济能力是有限的，决定了仅靠职工积聚的股份金额也是有限的，因而股份合作制模式比较适合于中小型医疗卫生机构的改制。同时，股份合作制是医疗卫生机构实行民营化改革的创新实践，应该在尊重大多数群众意愿的情况下推行该模式，不能搞一刀切，一哄而上。此外，改革过程中还必须确保公有股处于真正的所有者的有效监控之下，以切实保障国家和集体的权益，在资产评估、产权界定、产权转让的收缴和使用上必须严格把关，有效地防止公有资产的流失。如果做不到这一点，公立医疗机构股份合作制模式是难以获得成功的，改革的结果将可能背离改革的初衷，改革的合法性也将因此而遭受到质疑。美国学者Bellone 和Goerl 认为：以市场为导向的公共管理与民主政治价值之间存在着冲突，即自主性和民主责任、个人远见与公民参与、秘密性与公开性、风险承担与公共物品的监管之间的冲突。Stillman 不无担忧地指出：“当公共工作由外部而不是内部完成时，会产生严重的伦理、管理和责任问题”，因为对公共服务的承包商来说，他关注的是标的、是利润，而不是“对公共商品的广泛的道德关注。”可见，在公立医疗机构民营化改革过程中，监管是一个十分关键的问题，没有强有力的监管，民营化改革就将面临着公共价值危机与严峻的风险。3 产权整体转让模式公立医疗机构产权整体转让模式的基本形式有拍卖和出售两种。产权整体转让就是在无法对医院进行彻底改制的情况下，将医院的整体转让给个人或者企业进行经营管理。其操作的基本方法为：将公立医疗机构的资产通过招标拍卖，转让出售给经营者，经营者享有节余的经营收益，承担经营风险。公立医疗机构产权整体转让模式的根本目的在于吸纳私人投资，使得社会资金流入卫生部门，弥补政府投入的不足；通过对医疗卫生机构产权交易条件的约束，运用市场交易手段突破传统行政管理的限制，重新选择医疗机构的经营管理者，有助于专业管理人才走上管理岗位；改制后的医疗卫生机构通过解聘、辞聘和跨地区招聘等方式对卫生人力资源进行优化组合，改变了传统医疗卫生机构的人力结构，有助于转制后的医疗卫生机构展露生机与活力。浙江省金华市原第三医院通过产权整体转让改制为民营的广福医院，产权整体转让后的广福医院在经营管理、医疗服务、设备与技术等方面均迈上了新的台阶，成功地摆脱了原有的经营困境。案例3：浙江金华广福医院的前身是浙江省金华市第三医院。1995 年以来，受国家结核病控制策略的调整和经营管理等方面因素的影响，金华市第三医院持续数年发生经营性亏损，人心涣散，生存艰难。为解决医院生存与发展问题，金华市委、市政府和市卫生局决定对医院实施产权制度改革。2000年3 月该医院通过产权整体转让方式交由中国广厦集团经营。伴随着医院产权的整体转让，广福医院在各个方面均发生了变化：产权结构由单一国有资产来源转变为由民营企业资产投入为主体的多元化产权结构；建立了医院法人治理结构，形成了新型的医院领导体制；医院固定资产实现了迅猛扩张，医院现有固定资产214 亿元，比改制前的1563 万元增加了139 倍；医院功能实现了由单一诊治肺结核的功能，向“大专科、小综合”医疗服务功能的转变；医院业务量和业务收入剧增；医院经营创新能力不断加强，医院的声誉得到显著提升，在浙江中西部地区具有相当的影响力。案例3 的材料表明，产权整体转让模式是一种更为彻底的民营化方式，但是，从医疗服务的公益性视角来看，产权整体转让模式所面临的危机和挑战也最大。（1）公立医疗卫生机构长期担负着基本医疗、预防保健和卫生管理等多方面的功能，产权整体转让后的医疗卫生机构由于缺乏经济利益的驱动，原有的基本医疗、预防保健和卫生管理等功能的履行将难以为继；（2）转制后医疗机构的营利性极大地得到了强化，更易产生医疗服务费用的过度增长，进而损害了相关患者的合法权益；（3）公立医疗机构整体转让过程中，因为现行法规规章和相关操作制度的不完善，极易产生国有资产流失的问题，国有资产安全面临着严重的威胁；（4）公立医疗机构整体转让后通常都会导致不少医务人员的下岗，往往会招致医务人员强烈的反对，容易造成社会的不稳定，同时，失业的医务人员为了谋求生计，个体诊所定会有所增加，可能引发新的医疗市场竞争的混乱与无序，进而损害到广大患者的切身利益。鉴于公立医疗机构整体转让可能诱发的种种问题，采用这种模式必须切实保持审慎的态度，并严格控制其改革的范围。原卫生部张文康部长2001 年在内蒙古自治区调研乡镇卫生院产权制度改革问题时曾指出：“在乡镇卫生院深化改革中，可以在以公有制为主体的基础上，对公有制的实现形式进行探索，如在明确各方面责任的前提下尝试国有民营的运营形式，但一定要注意乡镇卫生院的公益性质，避免简单地一卖了之。要认识到，农村公共卫生事业是政府的职责，不能完全交给市场去调节。”可见，国家卫生主管部门对于医疗机构产权整体转让的态度是很谨慎的，对于医疗卫生机构产权整体转让可能导致的负面影响也是有充分认识的。一旦改革者把公立医疗机构产权整体转让等同于简单的私有化而盲目地推行时，改革的前景往往是令人担忧的，因为民营化目标的实现需要有一种精心的制度安排，“如果不够谨慎的话，民营化计划就会遇上负面环境，即重回市场的混乱、可能的股市排斥、工人的反对、政治变动等。”公立医疗机构民营化改革本身不是目的，目的是利用市场机制改善医疗卫生服务供给的品质，这通常取决于政府规制的有效性和市场竞争的充分性。所以，公立医疗机构产权整体转让过程中，政府必须推行一种负责任的民营化，亦即伴有很强规范机制的民营化，能够引导公众对有关工作的兴趣，与此同时又能产案例3 的材料表明，产权整体转让模式是一种更为彻底的民营化方式，但是，从医疗服务的公益性视角来看，产权整体转让模式所面临的危机和挑战也最大。（1）公立医疗卫生机构长期担负着基本医疗、预防保健和卫生管理等多方面的功能，产权整体转让后的医疗卫生机构由于缺乏经济利益的驱动，原有的基本医疗、预防保健和卫生管理等功能的履行将难以为继；（2）转制后医疗机构的营利性极大地得到了强化，更易产生医疗服务费用的过度增长，进而损害了相关患者的合法权益；（3）公立医疗机构整体转让过程中，因为现行法规规章和相关操作制度的不完善，极易产生国有资产流失的问题，国有资产安全面临着严重的威胁；（4）公立医疗机构整体转让后通常都会导致不少医务人员的下岗，往往会招致医务人员强烈的反对，容易造成社会的不稳定，同时，失业的医务人员为了谋求生计，个体诊所定会有所增加，可能引发新的医疗市场竞争的混乱与无序，进而损害到广大患者的切身利益。鉴于公立医疗机构整体转让可能诱发的种种问题，采用这种模式必须切实保持审慎的态度，并严格控制其改革的范围。原卫生部张文康部长2001 年在内蒙古自治区调研乡镇卫生院产权制度改革问题时曾指出：“在乡镇卫生院深化改革中，可以在以公有制为主体的基础上，对公有制的实现形式进行探索，如在明确各方面责任的前提下尝试国有民营的运营形式，但一定要注意乡镇卫生院的公益性质，避免简单地一卖了之。要认识到，农村公共卫生事业是政府的职责，不能完全交给市场去调节。”可见，国家卫生主管部门对于医疗机构产权整体转让的态度是很谨慎的，对于医疗卫生机构产权整体转让可能导致的负面影响也是有充分认识的。一旦改革者把公立医疗机构产权整体转让等同于简单的私有化而盲目地推行时，改革的前景往往是令人担忧的，因为民营化目标的实现需要有一种精心的制度安排，“如果不够谨慎的话，民营化计划就会遇上负面环境，即重回市场的混乱、可能的股市排斥、工人的反对、政治变动等。”公立医疗机构民营化改革本身不是目的，目的是利用市场机制改善医疗卫生服务供给的品质，这通常取决于政府规制的有效性和市场竞争的充分性。所以，公立医疗机构产权整体转让过程中，政府必须推行一种负责任的民营化，亦即伴有很强规范机制的民营化，能够引导公众对有关工作的兴趣，与此同时又能产励代理人追求委托人的目标而付出的成本；（2）获取信息的成本和为减少代理人投机行为而付出的监督成本；（3）未能防范的代理人的投机行为带来的损失。可见，托管经营模式在节约成本方面并没有什么优势，而医疗卫生服务管理中的复杂性却因此而大增，所以，托管经营中必须慎重考虑如下一些限制性条件：（1）市场中存在着信誉良好的承包商；（2） 领导者掌握新观念，倡议行动并提供激励；（3）有效管理者乐于将这一倡议付诸于行动；（4）财政拮据或其他原因迫使机构重新审视其履行职能的方式；（5） 合同承包有可能带来资金节省和其他收益，同时不降低服务水平和质量；（6）合同承包具有政治可行性，即充分考虑公共雇员和受益人的影响力。当然，任何改革都会招致反对的力量，托管经营亦是如此，反对力量主要来自公立医疗机构的雇员，他们最担心的是托管经营后难以维持高于市场的工资和福利水平，反对的理由通常是：合同承包会带来腐败；以营利为目的的私人承包商无法像他们一样关注公共利益。面对这样的情况，往往要求倡导改革的政治家动员各种力量，克服不合理的阻力，并能够运用各种技巧，缓解因托管经营对现有雇员造成的压力和影响。托管经营模式在强化医疗机构重视成本收益、实现财富再分配以及增强特定服务能力方面充分地显现了其优势，同时在促进竞争、回应消费者偏好、提升效率效能、激励多元提供的需求上也是有效的（见表6）；作为一种较为温和的改革模式，改革所面临的风险相对要小一些。如果说托管经营模式代表了政府部门试图在公立医疗机构经营中导入市场机制的同时力图维持政府对于托管医疗机构的监管与控制的话，那么股份合作制模式在导入市场机制、促进医疗机构分权化方面则显然走得更远。托管经营模式中公立医疗机构改革的着力点是在医疗机构的经营权上，通过合同外包的方式分离公立医疗机构的经营管理权，让私营合伙人拥有控制权，从而把他们的管理、资金、经验、技术和市场能力注入经营不善的医疗机构中，寻求公立医疗机构变革与图强的路径，而股份合作制模式改革的着力点不仅体现在公立医疗机构的经营权上，而且还体现在公立医疗机构的所有权上，通过所有权的联合化和经营权的转移，在医疗机构管理中形成了多元主体参与的格局。股份合作制医疗机构所有权的联合化决定了其利益分配中的共享原则，股份合作制推行的过程中必须切实保证人力资本与物力资本共享企业的剩余收益。因此，有学者认为，利益共享是决定股份合作制成败的一个关键性因素。总体看来，股份合作制模式在促进竞争、提升效率效能、财富再分配、经济能力、提供多元需求、减缓政府膨胀方面的效果是比较理想的，尤其是在强化医疗机构的成本效益意识方面的效用是显著的，但是在回应消费者偏好、特定服务能力和达成其他一些目的方面则显得乏善可陈（参见表6）。与托管经营模式相比，股份合作制模式改革中面临的阻力往往更大一些，毕竟对于托管经营的医疗机构而言改革仅仅是局限于经营权上，而股份合作制的改革不仅涉及到医疗机构的经营权，更涉及医疗机构的所有权问题。因此，面对股份合作制改革，企业员工的反对意见往往是比较强烈的。此外，公立医疗机构合作所有权的分散化在拓宽医疗机构融资渠道的同时也增加了民营化后医疗机构管理与合作的难度，这无疑会影响到公立医疗机构股份合作制的成效。与托管经营模式和股份合作制模式相比较，产权整体转让模式是一种最为彻底的民营化方式，有学者称这种根本性变革为纯民营化（Pure Privatization），因为它意味着在部分公共领域实现了政府机制的全面退却和市场价值的全面回归。从理论上说，这种改革模式应该是最为理想的，因为“私有制企业在提高内部效率上更具有优势”，它可以最大程度地发挥市场机制的功用，但是从实践来看，却非如此，其成效可谓是喜忧参半，各有千秋，江苏省宿迁市医疗改革的实践充分地验证了这种事实。同时，由于医疗卫生服务天然蕴含的公益性特征，注定了这种高度市场化的模式必将遭到尖锐的批评，医疗卫生服务公益性的沦丧成为该模式为人们所诟病的根源。所以，早在100 多年前社会主义学者德帕普就忧心忡忡地指出：“公共服务的建立是确立某种活动具有普遍性，而个人主动性将转移它的目的性，在抛弃无数普通人时，社会是危险的。”国内学者余南平也认为：以集团利益、少数私人资本为利益出发点，抛弃市场竞争原则，建立在垄断条件下的公共部门民营化，不仅受到社会基本价值观的质疑，同时还有将我们引向腐败的“官僚垄断资本”市场经济的危险。此外，公立医疗机构产权整体转让过程中还将面临着公有资产流失的风险与可能，这也是社会公众普遍担心和关注的一个问题，可见，产权整体转让模式无论是在道德层面还是在操作层面都将面临严峻的风险。即便是极力鼓吹民营化的学者Savas 也明确地强调：“如果对企业价值的评估很困难，政府担心由此招致低价出售国企的公众指责，分批分阶段出售倒不失为一个好的办法。”尽管产权整体转让模式遇到的阻力更大，面临的风险更高，但是在回应消费者偏好、重视医疗机构成本效益、增强经济能力、特定服务能力以及减缓政府膨胀方面还是显现了较为理想的效果，此外，该模式在促进竞争、提升效率效能以及激励多元提供的需求方面也是有所助益的（参见表6）。结语从我国公立医疗机构民营化改革的实践来看，托管经营模式、股份合作制模式、产权整体转让