《传染病学》第二章 病毒性传染病 第一节 病毒性肝炎（二）课件.pptx

第二章,病毒性传染病,作者 : 高志良、赖菁,单位 : 中山大学,第一节,病毒性肝炎,临 床 表 现,六,甲型：4周 （26周 ） 乙型：3个月 （16个月 ） 丙型：40天（2周6个月 ） 丁型：420周（现仍未完全明确） 戊型：6周 （29周 ） 不同病原体所致肝炎，临床表现及结局有差异,传染病学（第9版）,（一）潜伏期,1.急性肝炎：急性黄疸型；急性无黄疸型（临床多见） 2.慢性肝炎：轻、中、重度、无症状携带者 3.肝衰竭：急性、亚急性、慢加急性、慢性 4.肝炎肝硬化：静止期、活动期，代偿期、失代偿期 5.淤胆型肝炎 受感染者体内病毒血症持续时间超过6个月，为慢性感染。,传染病学（第9版）,（二）临床类型,临床分三期，黄疸前期易误诊为上呼吸道感、急性胃肠炎！ （1）黄疸前期： 持续 57天，尿黄如红茶，伴发热、畏寒、乏力、纳差等。 （2）黄疸期：持续26周 纳差症状好转及热退； 尿黄色加深，出现皮肤巩膜黄染且程度13周内达高峰； 肝脾肿大、压痛，可伴梗阻性黄疸表现如皮肤瘙痒、大便色变浅。 （3）恢复期：持续24个月，平均1个月。 上述症状、体征减轻至消失；肝功能恢复；肝脾回缩至正常。,传染病学（第9版）,1.急性肝炎,各型肝炎病毒急性感染的临床表现特点 （1）甲型肝炎：儿童多见，隐性感染占大多数，总体病情较轻，病死率低。 （2）乙型肝炎：结局与感染年龄密切相关， 病情程度变化较大。 （3）丙型肝炎：症状和肝功能异常轻但慢性化率高。 （4）戊型肝炎： 儿童期感染多表现为亚临床状态，显性感染以成人多见； 发生于妊娠晚期孕妇、老年者或慢性乙肝基础上，病情相对较重易肝衰竭。,传染病学（第9版）,1.急性肝炎,见于HBV、HCV、HDV感染，临床分轻、中、重度 慢性肝炎的实验室检测异常程度参考指标,传染病学（第9版）,2.慢性肝炎,传染病学（第9版）,浓茶样尿,蜘蛛痣：动脉性蜘蛛痣，痣体旁有放射状排列的毛细血管扩张,2.慢性肝炎,常见体征,肝掌：手掌面的两侧大、小鱼际和指尖呈粉红色斑点和斑块,男性乳房发育,重度皮肤、巩膜黄染,分期：静止期（无肝炎活动）；活动期（有肝炎活动） 代偿期与失代偿期的诊断要点,传染病学（第9版）,3.肝炎肝硬化,其他常见并发症：原发性腹膜炎、胆道感染、肝肾综合征、水电解质紊乱及酸碱失衡、原发性肝癌等。,传染病学（第9版）,腹部膨隆呈蛙状腹，腹壁静脉曲张，脐窝变平,3.肝炎肝硬化,常见体征（在慢性肝炎体征之上增加）：,黄色澄清腹腔积液,手臂瘀点、瘀斑,常见诱因：重叠感染其他肝炎病毒；嗜酒；使用损肝药物；起病后未有适当休息或不及时治疗；合并细菌感染等。 诊断标准: 急 性：急性起病，2周内出现以度以上肝性脑病为特征的肝衰竭表现。 亚 急 性：急性起病，15天26周出现肝衰竭表现。 慢加急性：在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭。 慢 性：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退所致的以腹水或门脉高压、 凝血障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。,传染病学（第9版）,4.肝衰竭,传染病学（第9版）,4.肝衰竭,肝衰竭主要临床表现和分期诊断标准,*包括：中毒性鼓肠、严重多部位多重感染、出血、肝肾综合征、肝肺综合征等。,传染病学（第9版）,4.肝衰竭,肝性脑病分期,肝性脑病4期,其他并发症： 1. 肝细胞癌：在我国，慢性HBV、HCV感染是肝细胞癌的两大主要诱因。 2. 肝外并发症：肝源性糖尿病；HBV或HCV相关性肾炎等。 特殊人群肝炎： 1. 小儿：隐性感染多见，易成为慢性HBV无症状携带者。 2. 孕妇：症状明显，易产后大出血、DIC，导致肝衰竭比例和病死率均高。致畸形、流产、早产、死胎和病毒母婴传播。 3. 老年：黄疸发生率高且程度深，持续时间长；病情进展快，合并症及并发症多致病死率高。,传染病学（第9版）,其他,实验室及其他检查,七,58,血清酶学: ALT，AST，GGT，ALP，CHE 血清蛋白: ALB，GLB，AFP 血清和尿胆色素：胆红素、尿胆红素、尿胆原 凝血功能：凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTA） 血氨、血糖、血脂,传染病学（第9版）,（一）肝功能检查主要项目（非特异性）,甲型肝炎 1.抗-HAV IgM：感染早期产生，一般持续812周，少数可延续6个月左右。 2.抗-HAV IgG：保护性抗体，既往感染或免疫接种后标志，可长期持续存在。 3.感染早期粪检HAV RNA颗粒（非常规检测项目） 乙型肝炎 1. HBV DNA 肝组织：原位PCR法检测HBV DNA 血清定量检测：诊断；评估HBV复制水平、治疗选择、疗效判定及预后都有十分重要意义,传染病学（第9版）,（二）肝炎病毒标记物检测,传染病学（第9版）,乙肝两对半的临床意义,丙型肝炎 1. HCV RNA（PCR），抗-HCV IgM、IgG阳性提示现症感染 2. 基因分型：目前临床以Simmonds分16型，有助于制定抗病毒治疗方案 丁型肝炎：HD Ag 、抗-HDV IgM、IgG 现症感染标志 戊型肝炎 1. 抗-HEV IgM，IgG：双阳性有助近期感染诊断，单IgG阳性可见于既往感染 2. HEV RNA：血液/粪便中检出提示现症感染,传染病学（第9版）,（二）肝炎病毒标记物检测,临床上，常在B超或CT引导下行 肝组织活检术，对诊断和鉴别诊 断有重要意义。 病理是诊断肝脏病变性质、程度 和评价治疗效果的金标准。 属有创检查：对操作者技术和设备都有一定要求，多种禁忌证包括： 晚期肝硬化、深度黄疸、明显凝血障碍等。因此限制了本项目的开展。,传染病学（第9版）,（三）肝组织活检病理检查,对肝脏形态、病变程度、肝内病灶性质的诊断及鉴别诊断 常用：彩超、CT、MRI、Fibrocan、Fibrotouch等,传染病学（第9版）,（四）影像学检查,超声：慢性肝炎,CT：肝硬化,诊 断 和 鉴 别 诊 断,八,1.流行病学资料：潜伏期处疫区；有合适的传播途径 2.临床表现、影像学符合某一临床类型： 急性、慢性、肝衰竭、肝硬化或淤胆型肝炎 3.病原学诊断：以下病毒标志物由阴性转阳性 甲肝：抗-HAV IgM阳性 乙肝：HBsAg或HBV DNA阳性 丙肝：抗-HCV阳性，HCV RNA阳性 丁肝：HDAg、HDV RNA阳性，抗-HD IgM 或IgG 阳性 戊肝：抗-HEV IgM及抗-HEV IgG阳性、HEV RNA阳性,传染病学（第9版）,（一）诊断,1.抓住最突出的两个特点鉴别：肝功能损害、黄疸查因 2.黄疸：肝细胞性黄疸；溶血性黄疸；肝外梗阻性黄疸 3.其他原因引起的肝炎 其他病毒或寄生虫感染引起的肝炎 感染中毒性肝炎 药物性肝损害 酒精性肝病 遗传代谢性肝病 脂肪肝/ 妊娠期急性脂肪肝,传染病学（第9版）,（二）鉴别诊断,治 疗,九,68,急性肝炎： 1. 不主张抗病毒治疗 2. 加强休息、低脂易消化饮食和对症支持治疗为主 淤胆型肝炎： 1. 以护肝、利胆等对症支持治疗为主 2. 可短程使用肾上腺皮质激素，2周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量至停，需要注意激素的副作用,传染病学（第9版）,（一）不同临床类型,慢性病毒性肝炎： 1. 长期治疗目标 预防肝功能失代偿，减缓或预防向肝硬化和肝癌进展，延长生存时间 提高生活质量并最终清除病毒 2. 短期治疗目标（治疗终点） 持续抑制病毒，ALT正常，组织学改善；对于HBeAg阳性乙肝，达到HBeAg血清转换 3. 抗病毒治疗是慢性乙肝、丙肝治疗的关键 影响抗病毒疗效的主要因素：病毒的载量、基因型和准种、病毒变异（包括耐药变异） 机体免疫状态、依从性 药物的类型、剂量、疗程,传染病学（第9版）,（一）不同临床类型,一般治疗： 1. 合理休息、饮食、保持心理平衡 2. 注意隔离期限及隔离方式 对症治疗： 1. 非特异性护肝药：维生素B族、还原型谷胱甘肽、葡醛内酯等 2. 降酶药：甘草酸类、联苯双酯、垂盆草等 3. 利胆药：熊去氧胆酸、茴二流片、曲匹布通等 4. 抗肝纤维药：丹参、鳖甲等,传染病学（第9版）,（二）肝炎治疗的一般措施,适应证： 1. HBV复制活跃: HBeAg阳性，HBV DNA105IU/ml； HBeAg阴性，HBV DNA104IU/ml。 2. 肝炎反复活动：ALT大于2倍正常值上限或持续升高； 或肝活检炎症G2和或纤维化S2。 3. 不主张处在“慢性HBV携带状态”接受抗病毒治疗，现有抗病毒药物均疗效欠佳且停药后易复发。,传染病学（第9版）,（三）慢性乙型肝炎抗病毒治疗,传染病学（第9版）,抗HBV治疗主要药物机制示意图,核苷（酸）类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。,诱导宿主产生细胞因子，在多个环节抑制病毒复制。,干扰素类（IFN）：普通-干扰素 、聚乙二醇干扰素 适应证：ALT在正常上限1.510倍；病毒复制达到一定水平；胆红素在正常上限2倍以内。 禁忌证：肝功能异常超上述范围、肝硬化失代偿、肝衰竭、自身免疫疾病、精神病等。 疗程：根据病情、治疗后病毒学应答和药物副作用决定。 副作用：流感样症状、脱发、WBC及PLT下降、忧虑、诱发或加重自身免疫疾病和糖尿病等。,传染病学（第9版）,（三）慢性乙型肝炎抗病毒治疗,核苷（酸）类似物（nucleotide analogues，NAs）： 已经上市：恩替卡韦（entecavir）；替诺福韦（tenofovir disoproxil）；替比夫定 （telbivudine）； 阿德福韦酯 （adefovir dipivoxil）；拉米夫定（lamivudine）；恩曲他滨（emtricitabine）； 丙酚替诺福韦二磷酸盐（tenofovir alafenamide fumarate） 适应证：适用干扰素者均适用；不适用干扰素但需抗病毒治疗者（如肝硬化失代偿、肝衰竭） 疗程：高度个体化，多数需数年甚至终生，停药需慎重 副作用：血清CK升高；肾损害、范可尼综合征、极少数可发生乳酸血症、肌炎等 注意事项： 患者或其法定监护人签署知情同意，且患者依从性要好； 肝硬化、因为移植、恶性肿瘤等疾病需长期免疫抑制剂、化疗患者不宜停药； 治疗过程中病毒可能出现耐药变异，导致HBV复制，肝炎再活动； 长期规范复查肝、肾功能、HBV血清标志物、血磷、钙、CK、AFP、B超等。,传染病学（第9版）,（三）慢性乙型肝炎抗病毒治疗,1.适应证：HCV RNA阳性 2.PR方案 方案：干扰素+利巴韦林 单用干扰素（有利巴韦林的禁忌证或不能耐受） 疗程：48周（HCV基因1型、4型）；24周（HCV基因2型、3型） 影响疗效因素：病毒载量及基因分型、宿主IL-28B基因多态性、免疫状态、疗程、利巴韦林的用量等。,传染病学（第9版）,（四）丙型肝炎抗病毒治疗,由于PR方案的适用范围窄、疗效有限和副作用多，正被DAA取代。,3.直接抗病毒药物（directly acting antivirals，DAAs） HCV RNA阴转率超90%，影响疗效因素包括HCV基因型、方案、疗程等 包括：单药、复合剂型，部分药物已经在中国上市 NS3/4A蛋白酶抑制剂（不能用于失代偿期肝硬化患者） ：simeprevir（SMV）、asunaprevir（ASV）等； NS5A抑制剂：daclatasvir（DCV）、ledipasvir（LDV）、elbasvir（EBR）等； NS5B聚合酶核苷类似物抑制剂：sofosbuvir（SOF） NS5B聚合酶非核苷类似物抑制剂：dasabuvir（DSV） 副作用：应注意与其他药物同时使用所产生的药物相互作用（DDI） 慢性丙肝的治愈成为现实，具里程碑意义！,传染病学（第9版）,（四）丙型肝炎抗病毒治疗,传染病学（第9版）,初治及既往PR治疗失败的无肝硬化的治疗方案,传染病学（第9版）,初治及既往PR治疗失败的肝硬化的治疗方案,一般治疗和支持治疗 1. 绝对卧床休息 2. 低蛋白饮食、维生素及电解质补充，保持大便通畅 3. 输注血浆、白蛋白 抗病毒治疗：病毒定量检测阳性患者尽早开始有助提高生存率 1. 不适宜使用干扰素 2. HBV DNA定量阳性者使用NAs；HCV RNA定量阳性者使用DAA 3. 肝移植患者不论病毒定量水平，都需抗病毒,传染病学（第9版）,（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施,防治并发症 1. 肝性脑病机制和治疗,传染病学（第9版）,（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施,氨中毒学说 氨基酸失平衡 BCAA/AAA=（33.5）1 假性神经递质： 苯乙醇胺、 章胺V-氨基丁酸（BZ受体） 脑水肿,低蛋白饮食：蛋白质摄入量0.5/（ kgd ） 抑制肠道细菌：口服氟哌酸 酸化和保持大便通畅：口服乳果糖浆 中和血氨：乙酰谷酰胺、门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠 肝安 左旋多巴 吸氧、脱水（甘露醇、甘油）、人工肝支持治疗,2. 出血的机制和治疗,传染病学（第9版）,（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施,血管因素：胃肠黏膜充血、渗血 静脉破裂出血 血小板因素：功能减低、 数量减少 凝血功能障碍：凝血因子减少、DIC,禁食、垂体后叶素或生长抑素、输血、留置三腔二囊管、胃黏膜保护剂等 酚磺乙胺、止血环酸、VitK1、血小板；治疗脾亢 补充凝血因子：输新鲜血浆、凝血因子复合物、冷沉淀,3. 肝肾综合征机制和治疗,传染病学（第9版）,（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施,肾血管收缩 大量腹水 激素、水电解质水平紊乱 内毒素血症,限制入量（尿量+500-700ml/24hr）和避免使用损肾药物； 避免引起血容量降低的各种因素：过度使用利尿剂；单次 大量放腹水；消化道大出血等 使用扩张肾血管药物：多巴胺 适当扩张血容量：低分子右旋糖酐、血浆或白蛋白 适当应用利尿药物：速尿、安体舒通等 分次适量放腹水 积极抗感染治疗,4. 感染的机制和治疗,传染病学（第9版）,（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施,免疫功能低下 部位：肝胆道、腹膜腔、呼吸道、 肠道 病原谱：G阴性杆菌、 厌氧菌、真菌、 G阳性球菌,提高体液免疫和细胞免疫：丙球 肝胆系感染常为革兰阴性杆菌：氧哌嗪青霉素、三、四代头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类、氧哌嗪青霉素等 腹膜炎多为革兰阴性杆菌和/或厌氧菌感染，可加用甲硝唑等 合并真菌感染：局部或全身使用抗真菌药物,注意病原体分离培养、鉴定和药敏结果，指导抗生素的选择。,5. 人工肝支持系统：借助非生物型或生物型体外装置，系列组合以清除多种有害物质，暂时代偿肝脏部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复，或等待机会进行肝移植。 人工肝技术类型和功能,传染病学（第9版）,（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施,人工肝支持治疗适应证 各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在2040之间和血小板计数50109/L为宜； 未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者也可考虑早期干预； 晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、术后排异反应、移植肝无功能期。 人工肝支持治疗禁忌证 有严重活动性出血、严重全身感染情况，出现DIC者； 对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者； 循环功能衰竭、心脑梗塞非稳定期或妊娠晚期。,传染病学（第9版）,（五）肝硬化和肝衰竭治疗措施,6. 免疫治疗：探索中 7. 肝（干）细胞移植 将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构，以发挥正常肝功能 8. 肝脏移植：