非哺乳期乳腺炎诊治专家共识解读及体会.ppt

非哺乳期乳腺炎诊治专家共识解读及体会,西安交通大学第二附属医院肿瘤科 刁岩,特点、分类,非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一组发生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特异性炎症性疾病。 包括： 乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia，MDE） /导管周围乳腺炎（periductal mastitis，PDM）； 肉芽肿性小叶乳 腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）。 近年来该病发 病率呈明显上升趋势，亚裔最多。临床上误诊为浆细胞性乳腺炎、乳腺癌等疾病。 PDM 与 GM 有着相似的临床表现，但治疗方案不同。,非哺乳期乳腺炎：病因,病因：病因不明，有以下危险因素。 MDE/PDM发病 的危险因素主要包括乳管阻塞、细菌感染、吸烟史（包括二手烟）、乳头内陷等。 虽然没有确凿证据，但是仍然倾向GLM是一类自身免疫相关的疾病（乳汁相关），其发生还与泌乳因 素、感染因素（尤其是kroppenstetii棒状杆菌感染）相关，其他可能的因素还包括创伤、体内激素水平、口服避孕药物、 种族差异等。,非哺乳期乳腺炎：鉴别诊断,非哺乳期乳腺炎：临床表现,临床表现：MDE/PDM发病可以影响各年龄段的成年女性，而GLM通常发生在生育期女性，尤其是妊娠后5年内。 主要表现：乳腺肿块和乳头内陷、乳头 溢液、乳腺疼痛，其中乳腺肿块在慢性病变基础上可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成乳腺瘘管、窦道或者溃疡，经久不愈。,非哺乳期乳腺炎：实验室检查,血液检查：血常规、C-反应蛋白、红细胞沉降率等炎症指标，IgG、IgM、IgA，抗核抗体谱等免疫指标，催乳素（PRL）等内分泌指标，风湿系列，肿瘤坏死因子，细胞因子等。 细菌学检查：有脓肿的行脓液细菌培养。棒状杆菌（24小时有氧羊血琼脂培养）。 个人体会： 血常规、C-反应蛋白、肿瘤坏死因子、 IgM、IL-6会在急性期增高。自身抗体全套一般正常。,非哺乳期乳腺炎：影像学检查,B超：为首选。 乳腺X线摄影：适用于乳腺肿块、乳头溢液、乳腺皮肤异常、局部疼痛或肿胀的病人，对于35岁以下，超声显示典型良性特征的，可不做X线检查。 乳管镜检查：无急性炎症表现的乳头溢液患者可选。 磁共振成像（MRI）对NPM的诊断及鉴别意义不大，可以了解病变范围，价格昂贵，不建议作为NPM的常规检查项目。,非哺乳期乳腺炎：病理检查,MDE/PDM：镜下可见乳腺导管高度扩张，囊腔内充满粉红色颗粒状浓稠物质；扩张导管周围可见淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。 GLM：最主要的特征表现为以乳腺小叶单位为中心的非干酪样 肉芽肿，呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微脓肿。,非哺乳期乳腺炎,导管周围乳腺炎（PDM） 肉芽肿性乳腺炎（GLM）,导管周围乳腺炎（PDM）（periductal mastitis ）,乳头下输乳管窦变形和扩张引起的一种非哺乳期非特异性炎症，临床上常表现为急性、亚急性和慢性炎症过程，并常复发和治疗困难。过去也称乳腺导管扩张症和浆细胞性乳腺炎。 主要结合临床表现、微生物学和病理组织学进行综合分析，在排除其它感染性炎症和GM的基础上作出诊断 。 发病年龄见于性成熟后各个年龄段，国外报道发病高峰年龄为4049岁，国内报道平均年龄为3446岁，40岁以下患者占64%，国外报告40岁以上患者占2/3。 个人体会：1）未婚12-22岁 2）已婚30-50岁 3）男性 4）部分有导管上皮鳞化,导管周围乳腺炎（PDM）：临床表现,其首发症状常为乳房肿块，乳房脓肿，乳头溢液，乳腺疼痛，乳腺瘘或窦道。 部分病例伴乳头内陷或伴急性炎症。乳房肿块病变多位于乳晕2cm环以内，常合并乳头内陷。 在某些病例中乳头溢液常为首发早期症状，且为唯一体征，乳头溢液为淡黄色浆液性和乳汁样，血性者较少。 后期可出现肿块软化而成脓肿，可为“冷脓肿”，久治不愈或反复发作形成通向乳管开口的瘘管，脓肿破溃或切开引流后形成窦道。,导管周围炎 男性乳腺炎（ZUSKA病）,导管周围炎（ZUSKA病）,肉芽肿性乳腺炎：,GM是一种少见的、局限于乳腺小叶的良性肉芽肿性炎症性病变，好发于已婚、哺乳妇女, 发病年龄在1752岁之间,而以2535岁为多见，于回乳后短时期内发病，部分患者有外伤、感染或应用避孕药物史。 GM缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、影像学、微生物学和病理组织学进行综合分析并随访观察。,肉芽肿性乳腺炎的可能病因,1、免疫反应 2、炎症反应 3、泌乳因素 4、感染因素 5、避孕药因素 6、外伤因素,肉芽肿性乳腺炎：临床表现,以乳房肿块为主，乳腺外周部位特别是外上象限为多，肿块位于乳腺实质内，无痛或轻微痛，表面皮肤不红或微红，肿块质硬，边界不清，可与皮肤或周围组织粘连，伴同侧腋淋巴结肿大，但很少有恶寒、发热等全身症状。 病程短，常见短期内增大迅速，治疗不当常反复发作，皮下脓肿及破溃形成溃疡是常见并发症。 可伴有结节性红斑。 可双侧发病。 可发生于妊娠和哺乳期。,肉芽肿性乳腺炎图片,肉芽肿性乳腺炎 合并结节性红斑,1.胫前及足踝部可见红斑，部分患者下肢肿胀，行走困难。 2.糖皮质激素，免疫抑制剂有效，病情变化同肉芽肿性乳腺炎。 3.个人体会：结节性红斑发病率2%-5%左右。,肉芽肿性乳腺炎：实验室检查,血常规、红细胞沉降率、CRP、血清泌乳素、抗核抗体检测等。 为鉴别乳腺结核还应行PPD试验检测。组织或脓液应行普通细菌、厌氧菌培养及药敏试验检测，抗酸杆菌检测。 有条件应专门进行棒状杆菌培养。,棒状杆菌,肉芽肿性乳腺炎：病理,GM的诊断对组织量及取材部位有一定要求，所以该疾病的确诊及与乳腺癌、乳腺结核等良恶性乳腺疾病的鉴别一定要采用经皮活检技术病理学检查，不宜用针吸细胞学检查，容易误诊漏诊。 GM病理改变为：以乳腺小叶单位为中心的肉芽肿性炎，可伴微小脓肿；小叶内有多种炎细胞浸润，包括中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、上皮样细胞和多核巨细胞。,肉芽肿性乳腺炎,肉芽肿性乳腺炎：疾病评估,超声评估病变范围及炎症标志物，如血清CRP水平，TNF水平，白介素及免疫球蛋白水平，亦是疾病活动性评估的重要参考指标。 皮质类固醇激素治疗后病情稳定，且肿块缩小至2cm左右，即可考虑手术。 也可以继续类固醇激素治疗。 也可以尝试麦默通手术。,肉芽肿性乳腺炎：鉴别诊断,1.PDM： 常见于有生育哺乳史的中年妇女，可有乳头发育不良、哺乳不畅或中断史。 PDM常常以乳头溢液为初期表现，也有患者以肿块为始发症状。肿块常位于乳晕下，其长轴多与乳腺导管走行一致。 多数肿块病史较长，变化缓慢，可持续静止在肿块期数月或数年，亦有突然增大或缩小者，但绝少有消失者。 大部分患者局部会出现皮肤潮红，肿块软化、疼痛或隐痛，但化脓期无明显跳痛，破溃后脓液中常夹有粉刺样物，并形成通向输乳孔的瘘管，创口久不收敛或反复溃破，同侧腋下淋巴结可有肿大。 确诊需组织活检，但应注意PDM也可有肉芽肿改变，并非有肉芽肿改变就是GM。,肉芽肿性乳腺炎：鉴别诊断,PDM GM,肉芽肿性乳腺炎,肉芽肿性乳腺炎：鉴别诊断,2.乳腺癌： 肿块大多质地坚硬，边界不清，活动度差，可与皮肤及周围组织粘连固定，皮肤呈现“酒窝征”或“橘皮样”改变。多伴有腋窝淋巴结肿大，甚至融合固定。晚期癌性溃疡呈菜花样或边缘高起基底凹陷。 细胞学检查常可发现癌细胞；组织病理学检查可明确诊断。,4.乳腺结核： 约占乳房疾病的1% 2%，以2040岁多见。 需组织活检确诊，可见典型结核结节及干酪样坏死，周围未见扩张的导管，且病变结节不以乳腺小叶为中心。 在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情况下，鉴别依靠对临床表现、影像学表现及活检进行综合分析。 伴有活动性肺结核，结核菌素试验强阳性；结合镜下见典型的干酪样坏死，抗酸染色阳性，均倾向于乳腺结核的诊断。,肉芽肿性乳腺炎：鉴别诊断,活检组织结核杆菌DNA检测阳性有助乳腺结核诊断，-干扰素释放试验阴性有助排除乳腺结核。鉴别仍有困难者，予诊断性抗结核治疗，治疗1个月后病变明显好转，可作出乳腺结核的临床诊断。 但这一观点仍存争议，因目前非结核分支杆菌感染增加，临床表现与结核表现相同，抗结核治疗同样有效，所以病理检查不能诊断结核病变，并不能排除非结核分支杆菌感染。,肉芽肿性乳腺炎：鉴别诊断,肉芽肿性乳腺炎：疗效标准,（一）与激素治疗相关的特定疗效评价 1.激素无效：经相当于泼尼松0.75mg/kg/d（泼尼松30-60mg/d或甲基泼尼松龙20mg/d）治疗超过2-4周，疾病仍无缓解。 2.激素依赖：虽能保持疾病缓解，但激素治疗6周后，不能减量至维持剂量（泼尼松5mg/d或甲基泼尼松龙2-4mg/d；在停用激素3个月内复发。,肉芽肿性乳腺炎：疗效标准,（二）复发 1.临床复发：在药物治疗结束后，复查乳腺超声或临床查体发现复发病灶。 2.术后复发：手术切除后再次出现病理损害。 3.停药反应及反跳现象：防止应用大剂量激素期间突然停药引起症状反跳，患者应严格遵循医嘱缓慢减量。,肉芽肿性乳腺炎：治疗,一、药物治疗 1.糖皮质激素 2.激素与甲氨蝶呤（MTX）合用 3.免疫抑制剂 二、外科手术治疗,肉芽肿性乳腺炎：治疗,药物治疗 1.糖皮质激素： 是治疗的首选。按泼尼松0.75-1mg /Kg/d（或折算）给药，推荐至少治疗6周，达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发。 泼尼松30-60 mg /d或甲基泼尼松龙20mg/d口服2周，缓解后每周依次减5-10mg，至第6周缓持剂量。注意药物相关不良反应并作相应处理，宜同时补充钙剂和维生素D。,肉芽肿性乳腺炎：治疗,药物治疗 2.激素与甲氨蝶呤（MTX）合用： 激素无效或激素依赖时加用甲氨蝶呤。有研究证明这类免疫抑制剂与激素合用对控制病情进展有协同作用，在维持症状缓解下减少激素用量，MTX一般用量为20mg/w，同时每天加用叶酸5mg/d。 症状缓解后减量维持治疗，疗程可持续1年，更长疗程的疗效及安全性目前尚无共识。 国人的剂量和疗程尚无共识，视病人具体情况而定。,肉芽肿性乳腺炎：治疗,药物治疗 激素治疗无效或依赖患者，或病变广泛患者，或伴棒状杆菌感染者可造成难治性GM，有报告可采用激素加MTX，或加抗生素、抗分支杆菌药物治疗6个月至1年治愈而不用全乳切除。但要慎重选择。 注意MTX监测药物不良反应：早期胃肠道反应常见，叶酸可减轻胃肠道反应，应常规同用。头4周每周之后每月定期检测全血细胞和肝功能。妊娠为禁忌症，用药期间及停药后数月内应避免妊娠。,肉芽肿性乳腺炎抗结核治疗,肉芽肿性乳腺炎抗结核治疗,肉芽肿性乳腺炎：治疗,二、外科手术治疗（乳晕旁切口） （一）绝对指征：经糖皮质激素治疗后，病变缩小至2cm左右并稳定。 （二）相对指征：内科治疗疗效不佳或/及药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。 （三）禁忌症 ：GM伴急性感染症状或处于疾病进展期，GM病变范围广泛、皮损面积较大。,肉芽肿性乳腺炎：治疗,术后复发的预防 1.饮食指导：避免使用有