深静脉血栓观察预防.ppt

脑外、血管病区,2019.6,目录,概述,第一部分,定义,临表,病因,危害,下肢深静脉血栓形成( DTV) 又称下肢深静脉血 栓，是临床常见病，是指静脉血液在下肢深静脉血管内 的凝结,19世纪中期德国医生Virchow首次提出了血栓形成的三要素： 血流缓慢 静脉壁损伤 高凝状态,最常见的临床表现是一侧肢体的突然肿胀。 患下肢深静脉血栓形成的患者，局部感疼痛，行走时加 剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。,该病预后较差，极易形成肺血栓栓塞症，而急性肺血栓栓塞 在人类死亡原因中居第 3 位，因而 DTV 可危及患者的生命。,多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。 起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉速。 血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。 脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。 血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。 后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。,发生主要原因,发生相关因素,好发部位,症状,大于80的DVT发生在下肢静脉 尤其是: 下肢深静脉（左下肢多见） 但是血栓形成早期没有明显症状，所以容易被忽略,最严重并发症：肺栓塞（PE),大于90的PE来源于下肢深静脉血栓栓子脱落造成,PE的发生严重威胁生命健康，被称为“沉默杀手”，在尸检中被证实。 临床表现取决于肺血管堵塞的程度、发生速度、心肺功能的基础状态。 典型l临床表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽咯血、休克、顽固性低氧血症等。 迄今为止，PE发病率尚不清楚，在美国估计每年约有750 000例PE患者。 患者发病后1小时内的死亡率高达11，经住院规范治疗后死亡率仍然高达8。 PE严重威胁生命健康，占肺部血管病的笫一位。,治疗方法,第二部分,诊断标准,非手术,手术,下肢深静脉血栓临床表现缺乏特异性，必须依靠客观的检查方法及实验室检 查才能确诊。D一二聚体敏感性高达95，但特异性低，约为70，目前确诊依赖 患肢临床表现，结合实验室D一二聚体检查及静脉超声检查或下肢静脉造影检查。,患肢制动，嘱患者绝对卧床休息，避免按摩挤压患肢，避免膝关节伸屈运动，避免下床活动及剧烈体位改变活动，抬高患肢促进血液回流。急查血常规、凝血常规明确有无抗凝禁忌证，抗凝治疗。必要时给予氧气吸入及心电监护。,下腔静脉滤器置入术+导管接触溶栓术, 诊治 ,低分子肝素的注射部位,1. 上臂三角肌下缘作为传统的皮下注射部位, 上臂三角肌下缘的注射范围小, 皮下脂肪层相对薄, 反复注射易形成硬结, 影响药物的吸收同时该部位皮下组织菲薄, 如以3040度注射, 针头易刺人肌肉层, 肌层毛细血管丰富, 低分子肝素为抗凝药物, 刺破后易形成深部血肿, 引起胀痛, 机化后形成硬结。皮下出血可以造成患者局部疼痛, 较大面积的出血和血肿使患者产生紧张心理, 对护士产生不信任感, 还影响药物吸收而影响治疗效果。,2. 腹部皮下注射：腹部皮下脂肪多, 毛细血管相对少皮下注射面积大, 温度恒定, 药物吸收快, 同时不受运动的影响，便于操作, 特别适宜需卧床休息的患者，故可作为皮下注射低分子肝素的首选部位。,1.常规皮下注射前需排净注射器内的空气，以免空气进入皮下。由于低分子肝素注射液剂量小（1ml）,按常规方法排气，总会有少量药物残留在注射器中，导致药物剂量不足，若药物不能充分利用，则达不到满意的临床抗凝效果；同时由于排气不当药液往往从针尖处溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮毛细血管，导致皮肤瘀斑形成。因此，在注射前不排气，将空气弹指药液上方，注射结束后空气正好填充于针乳头和针头内，用气体代替药液，将药液全部注入皮下,既保证了注射剂量的准确, 又避免了针尖上的药液对局部的刺激,可减少疼痛和局部淤血。,2.传统进针法与垂直进针法 传统的进针方法为左手绷紧腹部皮肤, 右手持注射器,针尖斜面向上与皮肤呈30一40度，快速刺入皮肤。传统进针法斜刺时涉及部位较多, 若针头不慎刺人血管, 只压迫穿刺点不能有效压迫止血，又因低分子肝素为抗凝药, 损伤小血管易引起出血, 使腹壁皮下组织形成淤血、癖斑。改良方法为左手拇指、示指提起腹壁皮肤形成皱褶, 固定针头垂直进针约1cm(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)。注射时若提起腹壁皮肤垂直刺人, 进针速度快, 针头在皮肤内行程短, 对局部皮下组织损伤小, 不易引起皮肤淤血，患者的痛感明显减轻。,低分子肝素的注射方法,拔针与按压,拔针： 注射完毕停留10s再拔针，可使药液基本扩散, 皮下组织可以充分吸收针头前面的余液，保证药液剂量的准确性。,按压：按压时间和力度 低分子肝素皮下注射后压迫时间和力度与皮下出血及出血面积有关。低分子肝素皮下注射后局部压迫时间为10min,如果按压时间短，在血液未凝固之前停止压迫, 则会造成出血, 且出血时间越长, 出血的面积也会越大，临床观察按压时间为10min可适当减少皮下出血发生率及缩小出血面积。压迫力度以皮肤下陷1cm为度, 局部按压力度不宜过大，由于腹壁浅表层和肌层毛细血管丰富, 压迫力度大, 增加药物对局部的刺激和挤压, 则易引起局部毛细血管壁的破裂,因此，以1cm为度。,综上所述, 低分子肝素是一种抗凝、抗栓药物, 注射过程和吸收过程中均可破坏局部毛细血管壁, 引起毛细血管壁破裂出血, 形成腹壁皮下出血甚至皮下血肿, 导致患者疼痛不适, 影响药物的吸收。其皮下注射引起的局部出血及疼痛与注射部位、注射方法、拔针后局部是否按压及按压时间等有关, 注射过程中, 护士应选择最佳途径和方法, 以尽可能地减少局部创伤、减轻患者痛苦、提高治疗效果。,观察与护理,第三部分,肺栓塞的观察,术前护理,术后护理,患者住院治疗期间，出现呼吸困难、胸痛、咳嗽咯血、休克、顽固性低氧血 症等，排除其他病因外，均应考虑到发生PE的可能。,发生,立即使患者处于半卧位， 给予补液、氧气吸入、心电监护及其他对症治疗，待病情稳定后行肺部强化CT 检查，明确是否发生了PE。,处理,病情观察,术前护理,1.生命体征 2.有无胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等肺栓塞症状 3.患肢肿胀疼痛程度，患肢血运,治疗处置,1.用药：遵医嘱正确给予术前用药 2.检查：血管彩超、静脉造影 3.对症处理：疼痛给予相应止痛措施，胸闷、心悸患者吸氧、心电监护。患肢制动并抬高于心脏20cm,专业照顾,1.饮食：进食粗纤维低脂肪饮食，保持大便通畅 2.健康与心理指导：强调绝对卧床的原因及重要性，指导患肢忌按摩、热敷、挤压。向患者讲解患肢肿胀的原因、手术方法。配合要点以及以往同种疾病患者治疗效果，消除患者焦虑及恐惧心理。,术后护理,健康教育,第四部分,出院指导,如何预防,吸烟者要绝对禁烟，继续穿着弹力袜至少6个月以上。适量的运动，不可长时间保持一姿势，如久坐久站，卧床时抬高患肢20-30cm，避免复发。,严格遵医嘱口服抗凝药物注意观察有无出血倾向。服用华法林者开始一月内每周检查一次血常规及凝血，以后每两周检查一次。,多食含铁丰富及高蛋白食物：瘦肉、奶制品及粗纤维食物，保持大便通畅，多饮水。避免食用维生素K丰富的食物如菠菜、包菜、动物内脏等。,出院后一月到门诊复查，若出现下肢肿胀、疼痛，平卧或抬高患肢仍没有明显消退及时就诊。,出院指导,改善生活方式，避免久坐久站，戒烟、戒酒。,进食粗纤维低脂肪饮食，保持大便通畅。,日常工作及生活应避免产生外伤或挤压伤。,如何预防深静脉血栓形成？,每周都保持一定的运动量，加速下肢静脉血液的循环，不要久坐久站，坐一段时间就要起来走走，两者方式切换轮流进行，坐下的时候可以练习一下高抬腿，可以促进静脉血液回流。要多活动，尤其是对于老年长