异常分娩例分析.ppt

异常分娩 abnormal labor,（难产） dystocia,影响分娩的主要因素,产力、产道、胎儿 精神心理因素 任何一个或一个以上因素异常以及相互不能适应分娩受阻碍难产（dystocia）,第一节 产力异常abnormal uterine action, 定义:宫缩失去了正常的节律性、对称性和极性或强度、频率异常,称子宫收缩力异常.简称产力异常。 分 类 强 度: 乏力、过强 性 质: 协调性、不协调性 时 间: 原发性、继发性,一、子宫收缩乏力 uterine inertia,原因： 1、头盆不称或胎位异常 2、子宫因素 3、精神因素 4、内分泌失调 5、药物影响,临床表现,产程延长或停滞,协调性宫缩乏力（低张性）,协调性宫缩，宫腔压力低，按之凹陷 多属继发性，常见于骨盆中、出口平面狭窄和持续性枕横、后位 对胎儿影响不大,协调性宫缩乏力（低张性）,协调性宫缩，宫腔压力低，按之凹陷 多属继发性，常见于骨盆中、出口平面狭窄和持续性枕横、后位 对胎儿影响不大,不协调性宫缩乏力（高张性）,宫缩不协调，极性倒置，宫缩下段明显 宫口不易扩张、先露不易下降属无效宫缩 多属原发性，常因头盆不称和胎位异常 产妇觉持续性下腹痛、拒按、疲乏、呕吐、肠胀气、尿潴留、易发生胎儿窘迫,产程曲线异常,潜伏期延长prolonged latent phase 16h 活跃期延长 prolonged active phase 8h 活跃期停滞：protracted active phase宫口不扩张2h 第二产程延长：prolonged second stage初产妇2h，经产妇1h 第二产程停滞：protracted second stage 1h胎头下降无进展 胎头下降延缓：prolonged descent活跃晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇24h（需杜绝）,对母儿的影响,产妇：疲乏、肠胀气、排尿困难、电解质紊乱、尿瘘、感染、产后出血 胎儿：协调性内旋转异常手术产 不协调性 胎儿窘迫 胎膜早破脐带受压或脱垂,协调性宫缩乏力处理,寻找/去除病因阴道分娩/剖宫产 阴道分娩：第一产程：消除紧张情绪、休息、营养、加强宫缩 （肥皂水灌肠、人工破膜、缩宫素等） 第二产程：阴道助产指征 第三产程：预防产后出血,不协调性宫缩乏力处理,原则：恢复宫缩的协调性,二、 宫缩过强,协调性宫缩过强 不协调性宫缩过强,协调性宫缩过强,有急产precipitate delivery（总产程3h）家族史或催产素使用不当 对母体：软产道损伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血等； 对胎儿：胎儿窘迫、新生儿窒息、颅内出血、感染、外伤等。 处理：提前待产、不宜灌肠，产后检查软产道、预防感染及新生儿颅内出血、破伤风。,不协调性子宫收缩过强（一） 强直性子宫收缩tetanic contraction of uterus,原因：乱用缩宫素、胎盘早剥 表现：产妇持续性腹痛、烦躁不安、拒按，胎位、胎心不清，甚至出现先兆子宫破裂征象 处理：抑制宫缩；剖宫产指征,原因：精神紧张、乱用缩宫素、粗暴阴道操作 特点：不随宫缩上升（与病理缩复环鉴别） 处理：针对原因、停止刺激、抑制宫缩、剖宫产,不协调性子宫收缩过强（二） 子宫痉挛性狭窄环constriction ring,第二节 产道异常,包括骨产道（骨盆腔）、软产道（子宫下段、宫颈、阴道、外阴）。以骨产道多见。,分 类,入口狭窄：前后径狭窄。（扁平骨盆flat pelvis、佝偻病性骨盆rachitic pelvis） 中骨盆、出口狭窄：漏斗骨盆funnel shaped pelvis（男型骨盆）、横径狭窄骨盆（类人猿型骨盆） 三个平面狭窄：均小骨盆generally contracted pelvis 畸形骨盆：骨软化症骨盆、偏斜骨盆,骨盆入口平面狭窄contracted pelvic inlet,骨盆入口前后径10cm、骶耻外径18cm，呈扁椭圆形 临床表现：1、胎头衔接受阻，表现为胎头高浮、尖腹或悬垂腹、跨耻征（+） ；胎位不正如臀先露、面先露发生率为正常骨盆3倍。2、若临产，根据骨盆狭窄程度、产力及胎儿大小表现各不同：骨盆临界狭窄后顶骨先入盆，常潜伏期及活跃期延长、胎膜早破、宫缩乏力，宫口扩张缓慢。骨盆绝对狭窄：梗阻性难产,骨盆中、出口平面狭窄 （常并存）,坐骨棘间径10cm，坐骨切迹2指；耻骨弓角度90，坐骨结节间径8cm，坐骨结节间径+后矢状径15cm 如胎头已衔接，胎头下降达中骨盆时，内旋转受阻 持续性枕横/后位、继发性宫缩乏力、活跃期晚期及第二产程停滞或延长。产生产瘤、宫内窘迫、软产道裂伤及新生儿产伤,诊 断,病史：佝偻病、脊髓灰质炎、外伤、难产史等。 全身体检：身高、步态、骨盆和髋关节畸形、腹形、米氏菱形窝。 腹部检查：胎儿的大小、胎方位、胎头跨耻征。 骨盆测量：内、外测量,对母儿的影响,产妇：产程长、产道损伤、子宫破裂、难产率升高、产褥感染。 胎儿：胎膜早破、脐带脱垂、新生儿产伤率高。,处理原则,综合判断，决定分娩方式。,处 理,入口平面狭窄： 轻度头盆不称可在严密观察下短期试产 中骨盆和出口平面狭窄： 骨盆出口平面狭窄不应试产 三个平面狭窄：主要为均小骨盆，若胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好可以试产。如胎儿较大，明显头盆不称，尽早剖宫产。 畸形骨盆,软产道异常,软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴。 异常致难产较少见,易忽视,应于早孕时常规妇检 1、外阴瘢痕、会阴伸展差，范围大扩张困难，应行剖宫产；范围小，分娩时会阴侧切 2、阴道横隔阻碍胎头下降行剖宫产。纵隔剪断锁边缝合残端。 3、宫颈水肿弹性差可予安定10mg静推或利多卡因5-10ml宫颈注射。,第三节 胎位异常abnormal fetal position,分娩时枕前位（正常胎位）约占90%，而胎位异常约占10%。,一、 持续性枕横、枕后位,原因：内旋转异常所致。 1.骨盆异常（男性或类人猿骨盆） 2. 胎头俯屈不良 3. 宫缩乏力 4. 头盆不称,诊 断,临床表现：继发宫缩乏力、过早出现肛门坠胀及使用腹压、宫颈水肿、产程异常。 腹部检查：胎背偏向母体后方或侧方 肛检或阴检：根据胎儿囟门、矢状缝及耳廓方向进行判断。 B超： 根据胎头眼眶及枕部，准确探清胎头位置。,分娩机制及处理,判断有无头盆不称 枕后位 ：自娩、胎头俯屈不良须阴道助产或剖宫产 枕横位：多数需徒手、胎头吸引器旋转将胎头转为枕前位娩出或 剖宫产,处理 试产及剖宫产,第一产程；休息（安定）与营养、向胎儿腹部方向侧卧、活跃期产程停滞排除头盆不称行人工破膜、催产素、如试产经上述处理宫口开大1cm/小时剖宫产 第二产程：初产妇开全1+小时经产妇开全近1小时阴检、助产、剖宫产 第三产程：产后出血,对母儿影响,对产妇：宫缩乏力、产程延长、软产道损伤、产后出血感染、生殖道瘘 对胎儿：胎儿窘迫、新生儿窒息,胎头高直位,胎头呈不屈不仰姿势，以枕额径衔接，失状缝与骨盆入口前后径一致，称高直位。发病率1.08%。胎头枕骨向前靠近耻骨联合称高值前位，表现活跃早期宫口扩张缓慢或停滞，胎头失状缝与骨盆入口前后径一致，后囟在耻骨后，前囟在耻骨前，如骨盆正常，胎儿不大，产力好，可试产。 胎头枕骨向后靠近骶岬为高值后位，一经确诊应行剖宫产。,五、 臀先露 Breech presentation,占足月分娩总数的3% 4%；围产儿死亡率是枕先露的38倍 以骶骨为指示点，有六种胎方位,临床分类,单臀先露 (腿直臀先露)(最多见) 完全（混合）臀先露 不完全臀先露,诊 断,四步手法 肛门或阴道检查（注意脚与手、肛门与口的鉴别） B超,处理一（ 妊娠期）,30周后纠正胎位（膝胸卧位、艾灸至阴穴、外倒转术）,处理二（剖宫产）,指征：骨盆狭窄、软产道异常、胎儿体重3500g、胎儿窘迫、高龄初产、珍贵儿、有难产史、不完全臀位、有合并症及并发症等,处理三（阴道分娩）,方法：臀自娩、臀助产、臀牵引胎儿损伤大，一般禁止使用。 注意事项： 第一产程：预防脐带脱垂，充分堵臀 第二产程：会阴侧切，脐部娩出后至胎儿娩出 8分钟 第三产程：常规检查软产道、预防产后出血和产褥感染,对母儿的影响,对产妇：胎膜早破、宫缩乏力、产后出血、产褥感染、软产道损伤等。 对胎儿及新生儿：脐带脱垂、早产、新生儿窒息、臂丛神经损伤、颅内出血等。,分娩机转,胎臀胎肩胎头 特点：胎儿最大部分（胎头） 最后娩出（故不能试产） 注意：脐部胎头娩出 8分钟,第六节 肩先露（横位）shoulder presentat