中国神经病理性疼痛诊疗专家共识.ppt

主要内容,1.Haanp M, Nadine Attal, et al. Pain. 2011,152(1):14-27. 2.Thomas R. Tlle. European Journal of Pain Supplements.2010,4:161-165.,NeuPSIG*：NP*患病率约为3.38.2%1,欧洲研究资料：NP*患病率高达8.0%2,据此推算，我国神经病理性疼痛患者约9000万,*NeuPSIG：国际疼痛学会神经病理性疼痛特别兴趣小组 *NP：Neuropathic Pain，神经病理性疼痛,一、流行病学,医学百事通12320bst,二、疾病负担,长期疼痛,睡眠障碍,焦虑/抑郁,恶性循环导致患者生活质量下降,神经病理性疼痛患者生活质量远低于一般人群3,*SF36：评估8种健康状况的调查量表，分数越高生活质量越好,3.Meyer-Rosberg K, Burckhardt CS, Huizar K, et al. Eur J Pain.2001,5(4):391403.,二、疾病负担,主要内容,神经病理性疼痛诊疗专家共识,由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛,由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛,1994年国际疼痛学会（IASP）定义,2008年NeuPSIG更新了定义4,4.Jensen TS, Baron R, Haanp M, et al. PAIN. 2011,152:2204-2205.,一、定义,二、分类,交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范畴，但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗。,多由脑卒中、脊髓损害、肿瘤、多发性硬化症引起,多由创伤、感染、中毒、营养障碍、代谢紊乱、血管病、肿瘤转移/浸润引起,5.Didier Bouhassira, et al. Pain. 2008,136:380-387.,三、病因,医学百事通，在线咨询医生,6.Alban Latremoliere, et al. The Journal of Pain.2009,10(9). 7.Chun-Ying Li, et al. J Neurosci. 2004,24(39):8494-8499. 8.David J. Dooley,et al. TRENDS in Pharmacological Sciences. 2006,(28)2:75-82.,四、发病机制,五、临床表现,多数超过3个月,感觉异常 感觉迟钝 瘙痒感或其它不适感10,失眠 抑郁 焦虑,疼痛部位：通常与受损区域一致 疼痛种类： 自发痛：没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部出现疼痛9 痛觉超敏：非伤害性刺激如接触床单，或温度微小变化诱发疼痛10,11 痛觉过敏：正常致痛刺激的痛反应增强9 疼痛性质：牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见9 多数原有致痛因素消除或得到控制后仍存留疼痛。,9.高崇荣, 樊碧发, 卢振和. 神经病理性疼痛学. 北京:人民卫生出版社,2013. 10.Katherine E, et al. J Am Osteopath Assoc.2007,107(suppl6):ES39-ES48. 11.IanGilron,et al. CMAJ.2006,175(3):265-275.,六、诊断,病史,查体,辅查,如发病诱因、疼痛部位、性质、 强度，缓解或加重因素,特别是神经系统检查，包括对感觉、运动和自主神经功能的评估。其中感觉神经功能的评估十分重要，最好选用量表进行量化分析12,实验室检查：有助于明确病因。如三大常规、脑脊液检查、肝肾功、微生物检查、免疫学检查、毒物检测等 神经电生理检查：如神经传导和体感诱发电位，对诊断尤为重要 神经影像学检查：如PET、fMRI13 皮肤神经活检,12.Cruccu G, Anand P, Attai N, et al. Eur J Neurol. 2004,11:153-162. 13.Moisset X, Bouhassira D. Neuroimage. 2007,37 Suppll:S80-88.,六、诊断,2008年IASP推荐的神经病理性疼痛诊断标准为： 疼痛位于明确的神经解剖范围 病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病 至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围 至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病 肯定的神经病理性疼痛：符合上述14项标准 很可能的神经病理性疼痛：符合上述第1、2、3项标准，或第1、2、4项标准 可能的神经病理性疼痛：仅符合上述第1和第2项标准，缺乏辅助检查证据14,14.Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neurology.2008,70(18):1630-1635.,医学百事通，在线咨询医生,七、治疗,药物治疗目的： 缓解疼痛 + 治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病 药物选择：个体化 需评估疼痛性质 需考虑药物的疗效、安全性和患者的临床情况(如并发症、禁忌症、合并用药情况等) 需考虑用药前后的症状体征和治疗反应 对难治性神经病理性疼痛可考虑联合用药 停药：在有效、稳定的治疗效果基础上逐步减量,七、治疗1.药物治疗,七、治疗1.药物治疗,一线药物,普瑞巴林,加巴喷丁,七、治疗1.药物治疗,一线药物,阿米替林,度洛西汀,文拉法辛,七、治疗1.药物治疗,一线药物,卡马西平,奥卡西平,七、治疗1.药物治疗,二线药物,曲马多,羟考酮,芬太尼,吗啡,15.Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L,et al. Eur J Neurol.2007,14(9):952-970.,HANS （韩氏穴位神经电刺激）,通过对穴位区域神经电刺激，激发脑、脊髓中阿片肽和其它递质的释放, 从而缓解疼痛 刺激频率不同，对应产生的效应不同,TENS （经皮神经电刺激）,针对传导疼痛信息有关的不同神经进行电刺激，减少疼痛信息的传导和接收，从而缓解疼痛 多用于周围神经损伤后神经病理性疼痛的辅助治疗,深部神经刺激技术,包括运动皮层电刺激、脑深部电刺激、脊髓电刺激 脊髓电刺激（SCS）在神经电刺激领域应用最广泛15,七、治疗2.神经调控技术,神经电刺激技术,机制：通过埋在患者体内的输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的 输注药物：阿片类、局麻药、钙通道阻滞剂、2受体激动剂、NMDA受体拮抗剂等。其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物16-20,16.Boas RA. Reg Anesth Pain Med.1998,23(3):292-306. 17.OConnor AB, Dworkin Am J Med. 2009,122(10Suppl):S22-32. 18.Paice JA, Magolan JM. Nurs Clin North Am.1991,26(2):477-498. 19.Ghafoor VL, Epshteyn M, Carlson GH, et al. Am J Health Syst Pharm.2007,64(23):2447-2461. 20.Farrow-Gillespie A, Kaplan KM. Curr Pain Headache Rep.2006,10(1):26-33.,七、治疗2.神经调控技术,鞘内药物输注治疗,21. Heran MK, Smith AD, Legiehn GM. Radiol Clin North Am.2008,46(3):487-514. 22. Cohen SP, Dragovich A. Anesthesiol Clin. 2007,25(4):863-882. 23.Attal N, Cruccu G, Haanp M, et al. European Journal of Neurology.2006,13:1153-1169.,七、治疗3.微创治疗,临床常用疗法 治疗用药：局麻药、糖皮质激素、阿片类、神经毁损药等21,22 注意事项23 充分评估患者病情，把握阻滞适应症 熟悉阻滞部位解剖结构、阻滞用药作用机制 规范穿刺及操作 准确评价神经阻滞效果 了解可能的并发症及其预防,神经阻滞,射频治疗,包括射频热凝术和脉冲射频 特点：能靠近神经辨别神经的性质，并能评估针尖与神经的距离 对神经纤维解剖结构无破坏作用,神经毁损,包括化学性毁损、物理性（射频、冷冻、放射）毁损和手术性毁损等 为不可逆的治疗方式，可能造成毁损区域感觉麻木甚至肌力下降等并发症，应严格掌握适应症，并取得患者的知情同意,神经病理性疼痛： 发病率较高，危害严重且持续 发病机制：主要为中枢敏化、外周敏化、离子通道异常 疼痛特点： 自发痛 痛觉超敏 痛觉过敏 伴感觉异常 治疗： 药物治疗 神经调控技术 微创治疗,总结,1.Haanp M, Nadine Attal, et al. Pain. 2011,152(1):14-27. 2.Thomas R. Tlle. European Journal of Pain Supplements. 2010,4:161-165. 3.Meyer-Rosberg K, Burckhardt CS, Huizar K, et al. Eur J Pain. 2001,5(4):391-403. 4.Jensen TS, Baron R, Haanp M, et al. PAIN. 2011,152:2204-2205. 5.Didier Bouhassira, et al. Pain. 2008,136:380-387. 6.Alban Latremoliere, et al.The Journal of Pain.2009,10(9). 7.Chun-Ying Li, et al. J Neurosci. 2004,24(39):8494-8499. 8.David J.Dooley,et al. TRENDS in Pharmacological Sciences. 2006,(28)2:75-82. 9.高崇荣,樊碧发,卢振和.神经病理性疼痛学.北京:人民卫生出版社,2013. 10.Katherine E, et al. J Am Osteopath Assoc.2007,107(suppl 6):ES39-ES48. 11.IanGilron,et al. CMAJ.2006,175(3):265-275. 12.Cruccu G, Anand P, Attai N, et al. Eur J Neurol. 2004,11:153-162. 13.Moisset X, Bouhassira D. Neuroimage. 2007,37 Suppl l:S80-88. 14.Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neurology.2008,70(18):1630-1635. 15.Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L,et al. Eur J Neurol. 2007,14(9):952-970. 16.Boas RA. Reg Anesth Pain Med. 1998,23(3):292-306. 17.OConnor AB, Dworkin Am J Med. 2009 ,122(10Suppl):S22-32. 18.Paice JA, Magolan JM. Nurs Clin North Am.1991,26(2):477-498. 19.Ghafoor VL, Epshteyn M, Carlson GH, et al. Am J Health Syst Pharm.2007,64(23):2447-2461. 20.Farrow-Gillespie A, Kaplan KM. Curr Pain Headach