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精神疾病 诊断,汤永隆 西南大学心理学部应用心理系主任,目录,一个诊断的研究 诊断标准的哲学思考-变态？ 三种诊断标准 5轴概念的转变 心理诊断 精神疾病的原因 精神疾病的症状,一个诊断的研究,1973年，D.L. Rosenhan罗森汉做了一个实验 方法 让8名心理健康且没有精神障碍病史的志愿者试图住进精神病院，其中3名心理学家、1名精神科医师、1名心理系学生、1名儿科医师、1名画家和1名家庭主妇。 所有人都用假名、真实个人经历和资料，职业背景中与心理专业有关的内容被修改，并附加一条虚假内容：听到声音，似乎在说“空虚”、“无聊”。 结果， 他们都分别住进了五家州立精神病院。 在实验过程中，他们最担心被揭穿，但没有发生，顺利住院治疗，都被诊断为“精神分裂症”。 住院后，假病人便不再提声音的事情，除忙于记录病房里发生的事情外，一切行为都正常。 虽然同室真病人怀疑他们是假病人，猜测可能是派来调查医院的记者， 但却丝毫没有引起工作人员的怀疑。 住院752天（平均19天）后，他们都陆续出院。 出院时，并未认为他们康复痊愈，只是免除精神病的名称而已。 结论：诊断标准无法鉴别假病人与真病人，假病人一旦住院治疗，即便行为正常，也会被认为是故意隐瞒症状。,诊断标准的价值思考-变态？,（1）以社会文化、社会常模及社会适应的情况进行判别。 （2）Barlow & Durand提出的心境障碍的界定标准： a,心理上的失调；b,感到痛苦或受到损害；c,非典型性的反应，即个体的行为异乎寻常，无法被社会及文化所接受。 （3）Nevid，Rathus & Greene的观点： a,不同寻常的行为；b,社会不能接受或打破社会常模的行为；c,对现实的感知或解释是错误的；d,个体处于明显的痛苦之中；e,行为是非适应性的或是自我挫败式的；f,行为是危险的。 （4）张伯源、陈仲庚提出的标准： 个体的经验为标准： a,涉及出现问题的人自己的主观感觉不良和研究者对异常现象的主观判断；b,社会常模和社会适应的标准； 病因与症状存在与否的标准： 医学模式常用的标准，主要根据致病因素（如物理、生化、心理生理测查的结果）和症状的存在与否进行判断 统计学标准； 个体的心理特征是否偏离平均值。 （5）医学诊断分类描述体系：DSM美国精神障碍诊断和统计手册、CCMD中国精神障碍分类与诊断标准、ICD国际疾病及相关问题的统计分类标准,诊断标准的哲学思考-变态？,判断心理是正常还是异常，常用的判别标准有以下几种： 1、以经验作为标准 其一是指病人自己的主观经验，他们感到忧郁、不愉快，或自己不能自我控制某些行为，从而寻找医生的帮助。这种判别标准在许多心理障碍者身上常有应用，但也有某些病人则由于坚决否认自已是“不正常”而正好作为其行为异常的标淮。 其二是指医生或咨询员根据自身的活动经验来判别正常和异常。当医生或咨询员运用经验标准时必须有个前提:判断者要健康并具备一定的专业素养，否则，判断会黑白颠倒。 这种标准应用普通，但常因人而异，主观性较大。即使是专家，在运用中也难免出现失误，这在实践工作中是有许多教训的为了避免判断者的偏见,可以采用多位专家评定的办法,取其综合意见。,诊断标准的哲学思考-变态？,2、社会常模和社会适应的标准 这种标准以社会常模为组织，以社会适应为行为准则，也就是说在社会常模的基础上来衡量行为顺应是否完善。 心理异常者缺乏良好的社会适应能力、人际关系差、与养育自己的社会文化环境格格不入。 比如称自己是球长，(统率地球)的人常常被看成“疯子”，因为这违背了社会的潜在准则。 当然，人的社会适应行为和能力是受时间、地点、习俗和文化等条件影响的，因此这一标准也并非一成不变，以此来进行判别也会有差异性。 例如，同性恋行为，在某些国家已经开始被接受，而在其他国家仍然视为病态。,诊断标准的哲学思考-变态？,3、病因与症状存在与否的标准（医学标准） 有些异常心理现象或致病因素在常态人身上是一定不存在的，若在某些人身上发现这些致病这因素或疾病的症状，则被判别为异常。 例如麻痹性痴呆、药物中毒性心理障碍等，不是人人都有的。那么确定有无梅毒螺旋体或某些药物的存在就可以作为判别异常的依据。这一标准比较客观，但应用的范围比较狭窄，因为不少心理障碍并没有明显可查的生物学病因，而且，心理异常现象常常是多种因素导致的心身机能的障碍。 异常的心理症状和体征，如幻觉、妄想、怪异行为等医学症状检查结果对判断精神心理方面的病变具有重要意义，而心理测验对确定人的智力低下、病态人格和情绪行为问题具有重要作用。 但症状检查标准的局限性是显而易见的，有许多边缘的心理异常者并不表现出典型的症状，有的人平时可能是一位正人君子，而在特殊的应激条件下则成为施虐者或受虐者，尤其是人格障碍者在检查中常常有掩饰倾向，使临床观察受限。 心理测验固然可以测出一定的人格缺陷，但在测验中的干扰因素有很多，被试的求治动机、测试环境和实施方法、测验工具本身的信度和效度等等均影响测试结果，目前尚没有一种万能的测验工具来对所有的心理变态症状予以确诊。,诊断标准的哲学思考-变态？,4、统计学标准 这一标准来源于对正常心理特征的心理测量，它是以全体人群中具有这种持征的人数的分配为依据的。 在取大样本统计中，般心理特征的人数频率多为常态分布，居中间的大多数人为正常，居两端者为异常。 因此，确定一个人的行为为正常或异常就是以其心理特征是否偏离平均值为依据。常常把均值加减两个标准差作为正常值范围，偏离此范围者为异常。 比如面临一场重大的考试，多数人处于中度紧张状态，而那些休克者或无所谓者常常是心理素质较差者,难以取得优秀成绩。 偏离均值是否都是异常?这要根据具体情况而定，如智商的均值为100，低于70 的人可能是弱智，而高于130 者为天才,是超常而不是异常。这里，异常是相对而言的，其程度要根据其与全体的平均差异来确定。 这种判别标准也是较为客观的，并可以在不少情况下采用。 另外，统计也不是万能的，因为变态心理的某些特殊感知和信念不可能用纯客观的方法来判断，必须兼用一些定性描述的方法。,三种诊断标准,一、ICD-10分类系统 二、DSM-VI分类系统 三、CCMD-3分类系统,主要诊断标准分类系统,国际上对于精神疾病的诊断主要是 “国际疾病分类（第10版）”（International Classification of Diseases, tenth version, ICD-10） 美国精神病学会的诊断标准 “精神障碍诊断与统计手册（第5版）” (Diagnostic and Statistical Manual, forth version, DSM-)。,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,主要诊断标准分类系统,1.ICD发展简史 2.ICD-10主要内容 3.ICD-10精神障碍类别,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,主要诊断标准分类系统,ICD分类系统已有100多年历史，至1992年出版了ICD-10。 我国接受ICD较晚。至1993年人民卫生出版社出版ICD-10精神与行为障碍分类临床描述与诊断要点手册中译本。,1.ICD发展简史,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,主要诊断标准分类系统,包括类别目录、临床描述与诊断要点及附录ICD-10中与精神及行为障碍相关的其他状况。,2.ICD-10主要内容,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,主要分类系统,3.ICD-10精神障碍类别,F00 器质性，包括症状性精神障碍 F10 使用精神活性物质所致的精神和行为障碍 F20 精神分裂症、分裂型障碍及妄想性障碍 F30 心境（情感）障碍 F40 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍 F50 伴有生理功能紊乱及躯体因素的行为综合征 F60 成人的人格与行为障碍 F70 精神发育迟滞 F80 心理发育障碍 F90 通常发生于童年与少年期的行为与情绪障碍,1.DSM-VI发展简史 2.DSM-VI主要内容 3.DSM-VI多轴诊断系统,主要诊断标准分类系统,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,主要诊断标准分类系统,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,1.DSM-VI发展简史,美国精神病学会于1952年首次制定和出版自己的诊断与统计手册(DSM-I)，与ICD-6相对应，共罗列了60种精神疾病。 1994年发表DSM-和2000年出版DSM-VI-TR。,主要诊断标准分类系统,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,DSM-IV分类与诊断标准手册主要包含手册使用说明、DSM-IV分类清单、各种类型精神障碍的诊断标准及附录B供进一步研究的诊断标准轴。 同时，DSM-IV或DSM-VI-TR都有配套的定式临床访谈（SCID）。,2.DSM-VI主要内容,主要诊断标准分类系统,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,DSM-VI-TR包含17大类297种精神障碍。采用多轴诊断系统（multiaxial classification system），有五个涉及范围较广的维度，或称诊断轴（diagnostic axes）。,3.DSM-VI多轴诊断系统,主要诊断标准分类系统,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,1 通常在儿童少年期首次诊断的障碍 2 谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍 3 由躯体情况引起，未在他处提及的精神障碍 4 与物质有关的障碍 5 精神分裂症及其他精神病性障碍 6 心境障碍 7 焦虑障碍 8 躯体形式障碍 9 人为障碍 10 分离障碍,DSM-（轴）,主要诊断标准分类系统,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,11 性及性身份障碍 12 适应障碍 13 睡眠障碍 14 未在他处分类的冲动控制障碍 15 适应障碍 16 人格障碍 17 可能成为临床注意焦点的其他情况,DSM-（轴）,主要诊断标准分类系统,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,DSM-VI多轴诊断系统,5轴概念的转变,1.CCMD-3发展简史 2.CCMD-3主要内容 3.CCMD-3精神障碍类别,主要诊断标准分类系统,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,主要诊断标准分类系统,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,1958年南京会议提出第一个分类方案； 1981年正式公布中国精神疾病分类方案（CCMD-1）； 1989年公布中国精神疾病分类方案与诊断标准（第二版）（CCMD-2）； 陈彦方组织全国协作组着手CCMD-3编制工作，2002年正式出版CCMD-3。,1.CCMD-3发展简史,主要诊断标准分类系统,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,主要内容包含CCMD-3编写原则、CCMD-3分类清单、精神障碍诊断标准及配套诊断量表和计算机软件等。,2.CCMD-3主要内容,主要诊断标准分类系统,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,将精神障碍分为10大类，45种，190型（不包括第四位和第五位编码）。,3.CCMD-3精神障碍类别,主要诊断标准分类系统,一、ICD-10 二、DSM-VI 三、CCMD-3,0 脑器质性精神障碍 1 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍 2 精神分裂症(分裂症)和其他精神病性障碍 3 心境障碍(情感性精神障碍) 4 癔症、应激相关障碍、神经症 5 心理因素相关生理障碍 6 人格障碍、习惯与冲动控制障碍、与性心理障碍 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍 9 其他精神障碍和心理卫生情况,3.CCMD-3精神障碍类别,一、诊断原则 二、诊断思维 三、诊断标准 四、焦点问题,1.一元诊断 2.等级诊断 3.循证诊断 4.多轴诊断,心理诊断,指在临床诊断中对患者所有症状和体征尽可能用一种疾病来解释,指临床诊断中按疾病严重性和治疗迫切性对可能存在的多种疾病按主次或先后进行诊断排序。,指在临床诊断中注重客观依据、不断验证诊断的正确性。循证诊断应遵循实践、认识、再实践、再认识的原则。,依据精神障碍、人格特征、人格障碍或人格改变、躯体疾病、疾病或障碍的相关因素、严重功能损害、目前功能损害与病前2年最佳功能水平、现状总评为诊断轴，并评价诊断轴间的关系。,1.发病基础 2.起病及病程 3.临床表现 4.病因与诱因,心理诊断,一、诊断原则 二、诊断思维 三、诊断标准 四、焦点问题,一般资料、家族遗传史、病前性格、既往疾病史和生活环境等,(RDC):急性起病:2周以内 亚急性起病:2周3月 亚慢性发病:3月2年 慢性起病:2年以上,症状-综合征-假说-诊断,结合疾病特点和各种检查结果，综合分析、仔细比较,心理诊断,一、诊断原则 二、诊断思维 三、诊断标准 四、焦点问题,以症状组合、严重程度或功能损害、病期或病程等作为主要内涵标准,ICD-10、DSM-和CCMD-3：,病因和 排除标准,结 合,心理诊断,一、诊断原则 二、诊断思维 三、诊断标准 四、焦点问题,1.误诊 2.共病现象 3.被精神病,误诊的三种情况： 把精神活动正常变异诊断为精神障碍； 未及时发现轻度精神障碍或早期精神障碍； 将A病诊断为B病 。,1.误诊,心理诊断,一、诊断原则 二、诊断思维 三、诊断标准 四、焦点问题,误诊的原因： 病史收集欠详细可靠； 病情表现不够充分； 病情观察不够客观，症状识别不正确； 采用的诊断标准不够完善或不能正确使用诊断标准； 诊断思维过程不科学； 科学发展水平所限； 患者或病史提供者提供虚假信息，或患者故意伪装。,心理诊断,一、诊断原则 二、诊断思维 三、诊断标准 四、焦点问题,心理诊断,一、诊断原则 二、诊断思维 三、诊断标准 四、焦点问题,“共病”(co-morbidity)：指一个患者同时患两种或两种以上精神障碍。,2.共病现象,心理诊断,一、诊断原则 二、诊断思维 三、诊断标准 四、焦点问题,定义：通常指第三方有目的地编造虚假信息将精神正常者诊断为某 种精神障碍，多强行送 到精神病院就诊获和/ 或接受强制性住 院治疗。,3.被精神病,心理诊断,一、诊断原则 二、诊断思维 三、诊断标准 四、焦点问题,“被精神病”与下列技术性因素有关： 1）无法对精神障碍寻根溯源，临床医师主要根据病史和精神检查进行诊断； 2）重性精神障碍患者缺乏自知力，通常需要家属或监护人提供病史资料以及他们观察到的精神症状； 3）临床医师诊断对于提供病史的家人或监护人非常信任。,3.被精神病,精神疾病的原因,精神疾病,生理,心理,环境,精神疾病的表现,精神疾病,心理,生理,谢谢！,补充：精神疾病的症状 精神症状：异常的精神活动通过外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来，称 之为精神症状 精神症状的判断分析： 纵向比较：即与其过去一贯表现相比较，精神状态的改变是否明显 横向比较：即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持续时间是否超出了一般限度 应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断,精神症状的特点 ： 症状的出现不受病人意识的控制 症状一旦出现，难以通过转移令其消失 症状的内容与周围客观环境不相称 症状会给病人带来不同程度的社会功能损害,认知障碍 感知觉障碍 思维障碍 注意力障碍 记忆力障碍 智能障碍 自知力障碍 情感障碍 情感性质障碍 情感稳定性障碍 情感协调性障碍 意志行为障碍 意志障碍 行为障碍,感知觉障碍,感觉障碍 感觉过敏： 是对外界一般强度的刺激感受性增高 感觉减退：是对外界一般刺激的感受性减低，感觉阈值增高，患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知 内感性不适：是躯体内部产生的各种不舒适和(或)难以忍受的异样感觉,知觉障碍,错觉： 指对客观事物歪曲的知觉 幻觉：指没有现实刺激作用于感觉器官时出现 的知觉体验，是一种虚幻的知觉 幻听：在没有现实刺激的作用下，凭空听到的声音 幻视：指在没有现实的刺激下凭空看到的某种事物 幻嗅：是指在没有任何现实刺激的情况下，病人凭空闻到的某种气味,幻味：患者尝到食物内有某种特殊的怪味道，我们 叫做幻味 幻触：也称皮肤与粘膜幻觉，患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉 内脏幻觉：患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验,感知综合障碍： 指患者对客观事物能感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫痫 视物变形症：患者感到周围的人或物体在大小、形状、体积等方面，发生了变化 空间知觉障碍：患者感觉周围事物的距离发生了改变 时间感知综合障碍：患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验 非真实感：患者感到周围事物和环境发生了变化，变得不真实，视物如隔一层帷幔，像是一个舞台布景，周围的房屋、树木等像是纸板糊成的，毫无生气；周围人似没有生命的木偶等,思维障碍,思维形式障碍 思维奔逸： 又称观念飘忽，指联想速度加快，数量增多、内容丰富生动 思维迟缓：即联想抑制，联想速度减慢、数量的减少和困难 思维贫乏：指联想数量减少，概念与词汇贫乏 思维散漫：指思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍 思维破裂：指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系,病理性赘述：是思维过程中经常转换主题，并带有粘滞性，易停留在某些问题上，而抓不住主题 思维中断：又称思维阻滞。患者无意识障碍，又无外界干扰等原因，思维过程突然出现中断 思维插入：患者感到有某种思想不是属于自己的，不受他的意志所支配，是别人强行塞人其脑中 强制性思维：又称思维云集，是指思潮不受病人遗愿的支配，强制性的大量涌入脑内 思维化声：患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人均能听到,思维扩散：患者体验到自己的思想一出现，即尽人皆知，感到自己的思想与人共享，毫无隐私可言 思维被广播：是患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去 象征性思维：病人以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解,语词新作：指概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑。患者自创一些新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的概念 逻辑倒错性思维：主要特点为推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解 强迫观念：或强迫性思维，指在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没有必要，但又无法摆脱,思维内容障碍,妄想: 是一种病理性的歪曲信念。是病态推理和判断 特征：信念的内容与事实不符，没有客观现实 基础，但患者坚信不移 妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关 妄想具有个人独特性 妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩,被害妄想：是最常见的一种妄想。患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等 关系妄想：患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的 物理影响妄想：又称被控制感。患者觉得他自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制 夸大妄想：患者认为自己有非凡的才智、至高无上的权利和地位，大量的财富和发明创造，或是名人的后裔,罪恶妄想：又称自罪妄想。患者毫无根据地坚信自己犯了严重错误不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有余辜，以致坐以待毙或拒食自杀；要求劳动改造以赎罪 疑病妄想：患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体或不治之症，因而到处求医，即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正 钟情妄想：患者坚信自己被异性钟情。因此，患者采取相应的行为去追求对方，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方在考验自己对爱情的忠诚，仍反缠不休,嫉妒妄想：患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇。 被洞悉感：又称内心被揭露。患者认为其内心所想的事未经语言文字表达就被别人知道了，但是通过什么方式被人知道的则不一定能描述清楚,超价观念 是在意识中占主导地位的错误观念，其发生一般均有事实的根据。此种观念片面而偏激，带有强烈的情感色彩，明显地影响患者的行为及其他心理活动，它的形成有一定的性格基础和现实基础，没有逻辑推理错误,注意障碍,注意增强：为主动注意的增强 注意涣散：为主动注意的不易集中，注意稳定性 降低所致 注意减退：主动及被动注意兴奋性减弱。注意的广度缩小，注意的稳定性也显著下降 注意转移:主要表现为主动注意不能持久，注意稳定性降低，很容易受外界环境的影响而注意的对象不断转换 注意狭窄:指注意范围的显著缩小，当注意集中于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事物,记忆障碍,记忆增强：病态的记忆增强，对病前不能够且不重要的事都能回忆起来 记忆减退：是指记忆的四个基本过程普遍减退，临床上较多见 遗忘：指部分或全部地不能回忆以往的经验 错构：是记忆的错误，对过去曾经历过的事件，在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误回、忆，并坚信不移 虚构：是指由于遗忘，患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补自身经历的记忆缺损,智能障碍,精神发育迟滞 痴呆： 全面性痴呆大脑的病变主要表现为弥散性器质性损害，智能活动的各个方面均受到损害，从而影响患者全部精神活动，常出现人格的改变。定向力障碍及自知力缺乏 部分性痴呆大脑的病变只侵犯脑的局部，如侵犯大脑血管的周围组织，患者只产生记忆力减退，理解力削弱，分析综合困难等，但其人格仍保持良好，定向力完整，有一定的自知力，可见于脑外伤后以及血管性痴呆的早期,临床上在强烈的精神创伤后可产生一种类似痴呆的表现，而大脑组织结构无任何器质性损害，称之为假性痴呆 刚塞综合征：又称心因性假性痴呆，即对简单问题给予近似而错误的回答，给人以故意做作或开玩笑的感觉 童样痴呆：以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征 抑郁性假性痴呆：指严重的抑郁症患者在精神运动性抑制的情况下，出现认知能力的降低，表现为痴呆早期的症状，如计算能力、记忆力、理解判断能力下降、缺乏主动性。,定向力：指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。前者称为对周围环境的定向力，后者称为自我定向力 定向障碍：对环境或自身状况的认识能力丧失或认识错误。定向障碍多见于症状性精神病及脑器质性精神病伴有意识障碍时,情感障碍,情感性质的改变 情感高涨：情感活动明显增强，表现为不同程度的病态喜悦，自我感觉良好，有与环境不相符的过分的愉快、欢乐 情感低落：患者表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷，觉得自己前途灰黯，严重时悲观绝望而出现自杀观念及企图,焦虑：是指在缺乏相应的客观因素情况下，患者表现为顾虑重重、紧张恐惧，以至搓手顿足似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自