麻醉科病例讨论.ppt

病例讨论,麻醉科 2016年7月13日,河南大学淮河医院麻醉科,提起野蛮拆迁，恐怕许多人都要摇摇头的。这种贴着强暴民意性质的官方运动，翻开中国封建时期的任何朝代，似乎都是司空见惯的。譬如，千古一帝康熙同志，为了对付雄踞台湾的南明王朝，也曾摆出坚壁清野的姿态，强行号令福建沿海百姓内迁，一时间，死伤无数。当然，我们把目光移到熟悉的三国时代，自然也能寻到强拆的影子（其实，连年战乱，老百姓流离失所也是常事）。 三国时代最著名的一次野蛮拆迁，恐怕和臭名昭著的董卓脱不了干系的。三国演义里就有“焚金阙董卓行凶”一章，大篇幅声情并茂地介绍了董卓同志的强拆史。三国志也做了类似的记载：“车驾西迁。董卓收诸富室，以罪恶诛之，没入其财物，死者不可胜计。悉驱徙其馀民数百万口于长安”。 好吧，我们不妨把董卓这场浩大的强拆运动铺开，来回放一番当时场景。原来，我们的董卓同志，打驻军都城洛阳之后，虽是讨尽了风光，可却没睡过一天好觉。董卓没睡好觉，是因为牙疼。牙疼的原因其实简单，无非四个字：外患内忧。所谓外患，自然是以袁绍同志为主打的关东维权大队。这个大队，尽管临时凑合，人员也参差不齐，可口号却是喊得一致地响亮。可这所谓维权，维的是皇权，革的却是自己的命。至于内忧，,患者：李xx，男，57岁 主诉：下腹部不适3月余，加重10天 现病史： 3月余前无明显诱因出现右下腹不适，无发热、恶心、呕吐等伴随症状。 5天前在无痛肠镜检查，诊断为结肠癌，以“结肠癌”收入普外科，患者神志清，精神可，大小便正常。发病以来饮食可，体重无明显减轻；,河南大学淮河医院麻醉科,河南大学淮河医院麻醉科,既往史： 5年前诊断为心肌梗塞，并于同年行冠脉搭桥（3支病变）； 高血压病25年，口服降压药治疗，药物及剂量不详，血压最高184/93mmHg； 否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史； 12年前阑尾切除术、5年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否认任何麻醉相关问题；,个人史：无特殊 婚育史：无特殊 家族史：否认家族遗传病史,体格检查 T：36.5oC，HR:87bpm ，RR:20次/分，BP:172/93mmHg 身高：173cm；体重：91kg； 发育正常，中度肥胖，神志清，精神可，自主体位，查体合作。口唇无紫绀；心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音； 张口伸舌后仅可见硬腭，牙齿完整。颈部活动正常，气管居中，甲颏间距为三横指； 屏气试验:32S,河南大学淮河医院麻醉科,辅助检查 肠镜：结肠肝曲占位，大小约20mm25mm30mm 病理示：肝曲腺癌,河南大学淮河医院麻醉科,入院后检查： 实验室检查：HGB：140g/L；HCT：0.42；电解质、肝肾功能正常；GLU：4.8mmol/L；凝血无异常； 心电图：窦性心率，HR：73bpm，前壁和下壁Q波，无ST段压低； 胸片：心影轻度增大； 超声心动图：左室功能良好，EF：53% 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍,河南大学淮河医院麻醉科,初步诊断：1.结肠癌 2.冠心病 劳力性心绞痛 3.高血压病 拟施手术：右半结肠切除术,河南大学淮河医院麻醉科,问题,该病例的特点？,河南大学淮河医院麻醉科,冠心病 高血压 可能存在的困难气道,河南大学淮河医院麻醉科,临床麻醉学，人卫，第三版,病例特点,河南大学淮河医院麻醉科,问题,根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题是什么？,河南大学淮河医院麻醉科,患者有高血压病 高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg.,河南大学淮河医院麻醉科,问题,高血压对手术患者有何危害？,河南大学淮河医院麻醉科,可增加手术出血 诱发或加重心肌缺血 脑卒中 肾脏衰竭,河南大学淮河医院麻醉科,问题,此患者高血压为几级？依据？,分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,血压水平的定义和分类,河南大学淮河医院麻醉科,问题,此患者心血管风险如何？,心血管危险水平分层,血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,河南大学淮河医院麻醉科,问题,若此患者入手术室血压为190/120mmHg 能否进行麻醉手术？ 何时能麻醉？为什么？,河南大学淮河医院麻醉科,不能进行手术 轻中度高血压 （ 180/110mmHg） 可以手术 重度度高血压 （ 180/110mmHg） 延迟手术,多次测血压：舒张压超过90mmHg 应该用抗高血压药物 收缩压超过140mmHg 舒张压超过110mmHg或收缩压超过180mmHg 休息后或用镇静药（2mg 咪唑安定）不降低 停手术（包括已入手术室）！,临床麻醉学，人卫，第三版,河南大学淮河医院麻醉科,问题,此患者麻醉前如何术前准备？,河南大学淮河医院麻醉科,控制血压: 中青年： 130/85mmHg 老年： 140/90mmHg 合并糖尿病者： 130/80mmHg 合并慢性肾病者： 130/80mmHg 急诊患者：术前准备同时控制血压 180/110mmHg时，行控制性降压,河南大学淮河医院麻醉科,问题,为了执行禁食、禁饮，患者术前未口服降压药，合适吗？,河南大学淮河医院麻醉科,不合适 降压药应维持至手术当日早晨 口服剂型服药时少量饮水,河南大学淮河医院麻醉科,问题,此患者在麻醉手术过程中可能出现的血压变化情况，有何风险？,河南大学淮河医院麻醉科,血压升高 血压降低,河南大学淮河医院麻醉科,问题,如何防治上述情况发生？,河南大学淮河医院麻醉科,控制血压: 中青年： 130/85mmHg 老年： 140/90mmHg 合并糖尿病者： 130/80mmHg 合并慢性肾病者： 130/80mmHg 急诊患者：术前准备同时控制血压 180/110mmHg时，行控制性降压,河南大学淮河医院麻醉科,问题,常用治疗高血压药物对麻醉手术有何影响？,河南大学淮河医院麻醉科,利尿剂：低钾血症 术前2-3天停药 受体阻滞剂：围术期维持此类药物的种类及剂量 钙通道阻滞剂：增强麻醉药、肌松药、镇痛药作用 ACEI和ARB：增加术中发生低血压风险 交感神经抑制剂：可乐定可强化镇痛，降低术中麻醉药量 其他：利血平容易发生血压下降和心率减慢,术前准备,术前常规禁食68h、禁饮4h； 麻醉前用药：盐酸戊乙奎醚0.5mg、咪达唑仑5mg，术前30min肌注； 常规监测生命体征，桡动脉、中心静脉监测； 入手术室后建立静脉通路，静脉滴注平衡液； 降压药服用到手术日晨,河南大学淮河医院麻醉科,问题,择期手术为什么要禁食68h、禁饮4h ？ 急诊怎么办？,河南大学淮河医院麻醉科,禁食目的：防止术中或术后发生返流、呕吐，避免因误吸导致的肺部感染和窒息； 正常胃排空时间： 68h 严重创伤、急腹症、产妇禁食时间8h，亦按饱胃处理 急诊手术者，按按饱胃处理,河南大学淮河医院麻醉科,麻醉情况,入室测HR：76次/分；BP：185/108mmHg；SPO2:95%（吸空气），自诉心慌，给予吸氧后缓解。 先予以咪达唑仑2mg镇静，血压未降，又给予乌拉地尔25mg静推。 麻醉诱导：咪达唑仑3mg、舒芬太尼30g、顺阿曲库铵15mg、丙泊酚100mg、右美托咪定90g，10min内泵入 插管成功行机械通气，潮气量600ml，频率12次/分 麻醉诱导完成后，静吸复合维持麻醉,河南大学淮河医院麻醉科,术中情况,手术切皮时： SPO2：100% HR：62次/分； BP：136/71mmHg 术中患者生命体征稳定 手术1h后，突然有大量血引入吸引器中，估算约1200ml； 此时 BP：97/63mmHg，HR：114次/分，SPO2：97%； 同时注意到心电图：ST段压低约2mm；,河南大学淮河医院麻醉科,问题,此时应如何处理？,河南大学淮河医院麻醉科,使用血管活性药？,开始输血？,加快输液？ 晶体？胶体？,河南大学淮河医院麻醉科,处理,临床麻醉学，人卫，第三版,经计算：此患者允许出血量为2475ml，故不需要输血 加快输液,给予胶体液1500ml 应用50 g去氧肾上腺素 输注硝甘 应用艾司洛尔,问题,晶体液、胶体液如何选择？ 术中何时输血？,河南大学淮河医院麻醉科,河南大学淮河医院麻醉科,晶体液,液体用量大，需补充失血量的23倍 维持时间短 仅有20 30 的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会,麻醉手术期间液体治疗专家共识，2014年,河南大学淮河医院麻醉科,胶体液,保持在血管内，输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管内容量扩充效力； 减少液体过负荷的危险 对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数 显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧合，以达到满意的预后； 更有效提高组织氧代谢,麻醉手术期间液体治疗专家共识，2014年,（1）血红蛋白100g/L 的患者围术期不需要输红细胞； （2）以下情况需要输红细胞： 血红蛋白70g/L； 术前有症状的难治性贫血患者：心功能-级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12 治疗无效者； 术前心肺功能不全和代谢率增高的患者（应保持血红蛋白100g/L 以保证足够的氧输送）； （3）血红蛋白在70-100g/L 之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞；,河南大学淮河医院麻醉科,输血,围术期输血指南 2014,