β-受体阻滞剂在房颤治疗中的应用.ppt

受体阻滞剂在AF治疗中应用,苏州大学附属一院 蒋文平,AF是一常见心律失常，人群发生率0.4%，75岁以上者发生率约占9 AF虽不是致死性心律失常，但AF使心功能下降，栓塞发生率上，因此是需治疗的心律失常 AF治疗至今尚无良策，阵发性AF者使其不复发，持续或持久AF能长久地维持窦律,1. AF复发、难治的原因,(1) 器质性因素，心房结构重构 慢性缺血性心脏病、心急梗死、高血压心脏病、瓣膜病、 CHF等心房压力和容积负荷心房扩大 AF随年龄增加AF发生率 器质性心脏病AF发生率,(2) 神经体液触发因素，特发性AF 迷走张力增高，释放乙酰胆碱Ik.Ach，APD缩短AF (迷走介导房颤)，发生于心动过缓 交感张力增加，释放去甲肾上腺素ICa-L ，IKS ， 综合影响APD缩短AF(肾上腺素能AF)，发生于心动过速,电重构因素，AF诱发AF AF细胞钙超载 数mins 钙通道失活 数天 L型钙通道1C亚单位 ICa-L 基因编码异常 APD ，APD对HR适应性,2. AF治疗,(1) 复律维持窦律 (2) 抗凝控制心室率,3. 维持窦律治疗优点,(1)提高病人生活质量 (2) 减少AF血液动力学障碍所致并发症 AF诱发HF AF诱发低血压 AF诱发心绞痛 (3) 提高运动耐量 (4) 减少栓塞危险性,4. 转复维持窦律的 ,药物 1月 3月 6月 12月 奎尼丁 65 4475 2758 2351 丙吡胺 72 4450 54 普罗帕酮 54 44 40 氟尼卡 44 3442 胺碘酮 7578.5 5073 美多心安 51 索他洛尔 4450 4650 3746 多非利特 71 66 安慰剂 58 1556 1956 045 可见不论用何种AADs，仍有高的AF复发率(612月，5060) Eur. Heart Suppl(2003) H, H8H18,5. 心室率控制,(1) AAD不能维持窦律，或AAD诱发心律失常 则心率控制是AF的主要治疗 (2) AF心室率在休息时90次/分 但要监测活动时心率115次/分，以便调节药物剂量和联合用药 (3) 控制HR药物：洋地黄、非吡啶类CCBs、BBs,6. 心室率控制优点,(1) 比用AAD维持窦律简便易行、安全 (2) 用AAD也难以长期维持窦律 (3) 用AAD维持窦律，因AF复发，反而住院次数多 (4) 尚未证明维持窦律者存活率高于心室率控制者 应用AAD维持窦律的缺点，就是用BB控制心室率的优点,7. AF现代治疗的观点,(1) 窦律比AF好 能复律，维持窦律者，应恢复其窦律 初发者，无复律反指征，首选复律治疗 (2) 不要认为复律是AF的最佳治疗 控制心室率也是AF的有效治疗，一线治疗 甚至药物既不能维持窦律，又不能控制室率， 消融起搏也是AF治疗可选择的方法 (3) 采用维持窦律治疗还是控制心室率，在具体病人上 留给经治医生决定,8. AF控制心室率的药物,(1) Verapamil 和Diltiazem分别240360mg/d、180360mg/d，用于心功能正常者 (2) 地高辛0.25mg/d，用于心衰病人 (3) 受体阻滞 metoprolol，propanolol分别50200mg/d 、 80240mg/d，它的作用包括： 减少AF复发； 控制心室率； 转复AF窦律； 转复后维持窦律,9.BBs用于减少AF 复发和维持窦律,(1) BBs用于肾上腺素能AF(特发性)一线治疗 (2) BBs不作为器质性心脏病AF复律的药物 (3) 持续性AF复律后选用metoprolol缓释片100mg 3个月AF复发48.7，安慰剂AF复发59.9(p=0.005) (JACC 2000: 36: 39-146) (4) BBs维持窦律，即使AF复发，不使心室率过快 (5) BB维持窦律，减少复发机制为抑制交感活性，减少早搏,10. 心室率控制,(1) 在症状缓解上，心律或心率控制是相似的，而在降低 死亡率上心律控制反有所上升 (N.Engl. J.Med.2002:347: 1825-1833) (2) 按现指南：BBs、CCBs主要用持续或持久AF的心室率 控制(I C) (3)按现指南：无旁路传导，无HF、低血压，常选静注BBs 或CCBs(I B),11. 快速HR控制,(1) 急性发作的AF，心室率快，且伴血液动力学障碍 要求快速减慢心率 (2) 地高辛减慢HR峰值时间6090min，维持6h，不能 选为最佳用药 (3) 维拉帕米、地尔硫卓常需静注给药，才能减慢HR， 要维持作用，还需静滴维持，并有较强负性肌力， 不能用于CHF (4) 静脉应用BBs，Esmolol，metoprolol获较好的结果 (5) 有旁路前向传导的AF，控制HR，静注胺碘酮最安全,12. 美托洛尔应用(1),(1) 未接受过BB者，静注美托洛2.5ml/2.5min(1mg/1ml) 已接受BB者，静注美托洛尔5.0ml/2.5min (2) 静注5min起效，心率未获得控制 (60次/分，收缩压110mmHg)，则可重复 2.5/5mg 5min 5mg 5min 5mg 2.5min 2.5min 2.5min (3) 静注总剂量1520mg,13. 美托洛尔应用(2),(4) 轻、中度HF，不伴低血压、肺水肿者，洋地黄无效， 加强抗HF治疗(利尿、正性肌力药)同时，从小剂量开 始使用美托洛尔 (5) 老年、肾功能不全者，无需调整剂量 (6) 禁忌症 心源性休克、肺水肿 病窦综合症，II、III度AVB 应用前HR已60次/分，SBP110mmHg,静脉美托洛尔在AMI中应用,AMI后尽早应用美托洛尔（无急性病窦、AVB、低血压、肺水肿） 静注5mg3次（相隔5min)后口服50mg q6h, 3天后100mg bid AMI中应用美托洛尔的优点 减轻心肌缺氧、缓解疼痛 缩小MI面积，改善心功能 增加心电稳定，降低猝死率、室速发生率 改善远期预后,14. AF远期控制,(1) 常选BBs理由： 拮抗交感N，有利于特发性AF和各种器质性AF的治疗 高血压、冠心病、MI、HF、心肌病等本身需BBs治疗 也能用于甲亢、妊娠时的AF (2) BBs一般能有效地控制心室率，在远期疗效上各种BBs 之间未作过随机比较 (3) 为达到满意HR控制，常需联合用药 BBs地高辛优于它们单独应用，也优于CCBs+地高辛,BBs用于CHF合并AF的治疗,(1) CHF患者40左右合并AF (2) CHF本身治疗，需用BBs，应用BBs后，HR也获控制 (3) CHFAF使用BBs，按治疗HF的原则和方法。应用BBs (小剂量开始，逐渐加量到靶目标心率和预定剂量) (4) CHF+窦律应用BBs，远期效果是否优于CHF+AF者尚不 清楚。在CIBISII试验中，Lechat氏作了亚组分析，认为CHF+AF者并未从BBs治疗中获益(Circulation 2001: 103: 14281433) (5) 根据现在认识，CHF者不论是窦性或是AF，只要能耐受 BBs者，都应接受