AECOPD的治疗.ppt

AECOPD患者的分层治疗, 一些研究认为急性发作时细菌负荷增加（阈值） 近来的研究显示急性加重最常见菌株包括流感嗜血 杆菌，肺炎链球菌和卡他莫拉氏菌等 在同一患者感染同一细菌时，菌株发生改变（质谱）,COPD患者急性加重期病原菌分层,重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%），推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。,AECOPD时的微生物学检测,AECOPD入院患者抗生素经验治疗, 抗假单胞菌青霉素（如：派拉西林/舒巴坦钠） 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟） 碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南） 单环类（氨曲南） 氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星） 喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星） 多粘菌素 （毒性太大）仅适用于MDR铜绿假单胞菌,具有抗假单胞菌活性的抗菌药物,选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重程度。如果临床稳定可在用药3-5天后改为序贯治疗（静脉给药改为口服给药） AECOPD抗菌治疗疗程为7-10天,抗菌药物给药方式, 属于感染，但用药错误 10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下微生物学因素相关： 感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物 如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。 患者发生院内感染 在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见（VAP）。,AECOPD初始治疗失败原因, 非感染性的原因包括误诊 肺栓塞（多为弥漫性小肺动脉栓塞） 心力衰竭（肺心病或合并其他心脏病） 心律失常 气胸 胸腔积液（心衰与营养不良等）,AECOPD初始治疗失败原因, 首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测 更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整,治疗失败的处理,急性加重期的治疗原则,控制感染是关键措施 通畅气道是中心环节 其中包括：解痉平喘 非特异性抗炎治疗激素 清除痰液 建立人工气道是最便捷的途径 合理治疗并发症是重要方法, 对于急性加重期的COPD患者吸入支气管扩张剂(尤其是吸入2-激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱和全身性(宜选用口服)应用糖皮质激素都是有效的治疗。(对症治疗-避免过度使用激素） 存在气道感染临床表现(如痰量增加，痰的颜色变化以及发热)的加重期COPD患者使用抗生素治疗可能有好处（控制感染） 无创性间歇正压通气(NIPPV)对于急性加重期患者可以改善血气指标和pH值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数（机械通气）,急性加重期的治疗 要点,宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉 使用糖皮质激素，一般使用时间为十天以内， 延长给药时间不能增加疗效，反使副作用增加。,急性加重期的治疗 要点, 机械通气无论是有创还是无创都不是一种治疗,而是生命支持的一种方式,在此条件下,通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机械通气病人应有动脉血气检测。,AECOPD患者机械通气治疗,Objectives,You should know the:（你应当知道： 贾楠译） indications for mechanical ventilation(机械通气临床指征贾楠译) steps in establishing mechanical ventilation（建立机械通气的步骤贾楠译） monitoring techniques used during MV(机械通气中监测设备的使用贾楠译) ways of changing parameters in response to ABGs（血气分析必备）(根据血气分析结果，更改机械通气参数的方法贾楠译) method for checking the patient-ventilator system（检查病人呼吸机系统正确性的方法贾楠译）,Indications for Mechanical Ventilation: Respiratory Failure Scheme（机械通气的指征呼吸衰竭贾楠译）,Hypercapnic respiratory failure（高碳酸血症呼吸衰竭贾楠译） PaCO2 50 mm Hg with a pH 7.3, low PaO2 normal P(A-a)O2 CNS depression, pump failure, neuromuscular disease, obstructive disease（不能咳痰、神经肌肉病变、气道阻塞贾楠译） hypopnea, somnolence (start to sleep), coma, severe dyspnea（浅漫呼吸、嗜睡、昏迷、呼吸困难贾楠译） Often accompanied by hypoxemia caused by hypoventilation and/or low V/Q（低通气量和/或低通气血流比引发的顽固性血氧不足贾楠译）,Airway Access（气道通路贾楠译）,NIPPV: Mask（面罩） Intubation 8.0 mm tube 22 cm at incisors(门齿） 25 cm H2O cuff pressure（Cap28） Assure proper placement Assure security Manually ventilate,NIPPV,Ventilator in CPAP or PSV Acute hypoxemic or acute on chronic Terminally-ill Exacerbation of COPD Contraindicated if obtunded （神志障碍不适用） Keep tube available, 纠正呼吸性酸中毒（pH升高，PaCO2降低） 降低呼吸频率 减轻呼吸困难 避免气管插管和有创呼吸机的使用 缩短住院天数 降低死亡率 注意:掌握合理操作方法 提高患者依从性 从低压力开始逐渐增加辅助吸气压力,Evidence A,COPD无创机械通气目标, 中至重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒（pH7.35）和高碳酸血症（PaCO26.0kPa，45mm Hg）-个体化 呼吸频率25次/分,适应症：,无创双正压通气的适应证, 呼吸停止 循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞） 嗜睡，精神损害，不合作的病人 高误吸风险，分泌物多而粘稠 近期曾行面部或胃肠道手术 头面部外伤，固有鼻咽部异常 面部烧伤 极度肥胖,禁忌证：,无创双正压通气的相对禁忌证,无创通气效果评价,通常来说，无创通气最适合那些中等酸中毒的COPD患者，即指pH值在7.25-7.35范围内。 尽管对于该数值还未达成共识。其他的并发症会限制无创通气的效果和成功率。影响无创通气疗效的因素包括： 重症患者反应迟钝，对于面罩和通气机使用不能配合，血流动力学不稳定，分泌物过多，消化道出血，和癫痫发作等。应当及早选择气管插管以免拖延。,无创通气效果评价,无创通气成功，避免插管率可从50%到90%，平均成功率接近75%。在减少住院时间和院内感染肺炎病死率方面有效。在不适合或不愿气管插管的患者也能取得成功。在需要插管的患者中也有作用（甚至肺脑有效报道） 使用无创-有创序贯通气是COPD早期脱机拔管的有益方法.患者无创通气的成功治疗降低了一年病死率。 总之，无创通气对于进行性的高碳酸血症和呼吸衰竭的COPD患者是一种合理的一线干预手段，但是对病人的选择和医护人员的经验对成功应用至关重要。认识无创支持的限度很重要，这样才不至于拖延插管和机械通气。,Early and late failure of noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation.,The early failure group had different characteristics and, owing to more severe conditions, the value of pH, of Glasgow Coma Score, and Apache II Score were the best predictors of the failure; The study confirms that NIV may be useful to avoid intubation in approximately 80% of patients with COPD complicated by moderate-severe hypercapnic respiratory failure. Eur J Clin Invest. 2005 Jun;35(6):404-9., 在积极药物和NIPPV治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,呼吸道分泌物过多,出现危及生命的酸碱异常和/或神志改变时宜用有创机械通气治疗. 在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时,应充分考虑到病情好转的可能性,患者自身及家属的意愿以及强化治疗的条件是否允许等.,有创机械通气, 严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动 呼吸频率35次/分（或低于10次/min） 危机生命的低氧血症（PaO28.0kPa，60mm Hg）,有创机械通气的适应症, 呼吸停止 嗜睡，精神损害 循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭） 其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞， 气压伤，大量胸腔积液） 无创双正压通气失败（或属于排除标准）,有创机械通气的适应症,Ventilator Settings,Mode (full vs. partial ventilatory support) usually start in normal rate SIMV Mandatory tidal volume or inspiratory pressure depends on pathology 6-8 mL/kg in ARDS (25% fewer deaths)* 8-10 mL/kg in COPD (helps control auto-PEEP) 12 mL/kg in normal lungs 12-14mL/kg (Adults with Neuromuscular Disorders) keep PIP 40 cm H2O, Palv 35 cm H2O if PIP exceeds 40 cm H2O, switch to PCV (lung protective strategy)尤其对ARDS患者适用。,Minute Volume = Tidal Volume x Rate,Conditions recommended VT recommended RR Normal lung 10-12mL/kg 8-12/min innitial Adults ARDS 6-8mL/kg 8-12 /min innitial COPD 8-10mL/kg 8-10 /min innitial Adults with Neuromuscular Disorders 12-14mL/kg 8-12/min innitial,Auto-PEEP,Increases with Minute volume Respiratory rate Obstructive disease Secretions bronchospasm,Impairs physiology: Flattens diaphragms Impairs muscle function Increases WOB Impairs synchrony Increases PCWP,PEEP/CPAP,Up to 5 cm H2O in most patients to keep airways open and prevent atelectasis Increased in ARDS beyond LIP (低位拐点) to restore FRC(尤其适于ARDS) Control PaO2 in low V/Q with FiO2 Control PaO2 in shunt with FiO2 and PEEP Contraindicated in untreated pneumothorax and hypovolemic shock;,Minimizing auto-PEEP,Decrease obstruction Bronchodilation Suctioning Larger ETT Decrease Ti/T tot Decrease rate, Vt,Increase flow Low compressed volume circuit Low rate IMV Permissive hypercapnia Apply PEEP,Assessment data,Cough effort Breath sounds Sputum: color, quantity, consistency Heart rate Blood pressure Evidence of respiratory distress, 对慢性残疾的文化态度(伦理学与卫生经济学) 对治疗的预期性 经济因素（特别时ICU设备的提供） 康复可能性的评估 惯用的医学处理方法 病人的意愿，如果可以获知,决定能否从有创机械通气中获益的因素,COPD患者机械通气撤机困难的因素,严重肺气肿、胸壁破坏和膈肌萎缩及营养不