ERAS在小儿胃肠外科中的应用-2018.ppt

ERAS在小儿胃肠外科中的应用 高如月 王冠涛 杨合英 郑州大学第一附属医院 小儿外科,加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS） 以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围术期处理的临床路径进行优化，从而减少围术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复,ERAS的实施属于院长工程,建立ERAS团队 多学科协同开展ERAS 小儿外科、营养科、麻醉科 药学部、病房护理、手术室护理 优化临床路径,1997年丹麦学者Kehlet第一次提出了加速康复外科的概念,多模式止痛 术后早期下床活动 术后早期进饮食 避免和减少使用胃肠减压管 控制性合理输液,在早期的临床实践中，我们也采取减轻患儿痛苦、快速康复的措施，如：,麻醉后下胃管、尿管 减少腹腔引流管的放置 术后早期下床活动，促进肠功能恢复 术后早期从“饮水-流质饮食-正常饮食” 过渡 避免输注过多液体，以免肠管、吻合口及肺水肿,16项核心措施,ERAS,术前宣教,营养评估,术前禁食水,术前肠道准备,围手术期抗生素 的应用,麻醉管理及 术后镇痛管理,微创的手术方式,围手术期液体的管理,术中保暖,管道的管理,术后进食时间,术后营养支持,围手术期 输血管理,其他护理及 检测指标,出院标准,术后随访标准,讲解疾病有关知识，对疾病有初步认识 沟通手术相关事宜，更好配合手术治疗 减轻患儿及家属的紧张情绪,术前宣教,营养评估,父母,临床医师,营养师,患儿,营养评估,疾病史 膳食调查 体格检查 人体学测量 实验室检查,营养评估,评分表评估法 STAMP评分 STRONGkids,营养评估,评分表评估法 生长曲线评估法,上海儿童医学中心：按照WHO的儿童生长曲线评价患儿的营养状况 05岁患儿：应用年龄别体重（weight-for-age, W/A）Z值 5岁患儿：应用体重指数（body mass index, BMI）Z值 定义：W/A 或BMI Z值-2为营养不良。 【Z值=（测量数据-参考值中位数）/参考值标准差】,术前纠正营养不良,肠内营养 肠外营养,营养师,外科医师 肠外营养师,“肠道可用用肠内， 肠内不足肠外补”,减少患儿饥饿感和哭闹 减少脱水热的发生 减轻围术期应激反应 减少了父母的焦虑,术前禁食水“2-4-6” 原则,减少机械肠道准备 应用乳果糖、缓泻剂 甲硝唑保留灌肠,合理肠道准备,普通胃肠道手术：不常规灌肠 肛门直肠畸形：术前晚、术晨灌肠 先天性巨结肠：灌肠5-7天,合理的手术方式 微创精准的手术操作是 重中之重 避免过多的骚扰,手术原则,控制液体输注 麻醉医师和临床医师都要考虑的事，不仅 是术中，术后更需要注意,液体的量 液体的质 输液的速度,术中注意保暖 采取多种模式的保暖措施 指南上建议36,尽量减少管道的放置理念的转变 胃管、尿管 非必要的一定不放置，必要的麻醉后放置，放了 的早点拔除 腹腔引流管 以前：“考虑到可能要放引流管就一定要放” 现在：“考虑到能不放就不放”,术中术后优化镇痛 优化镇痛泵 减少阿片类用药，增加非甾体类药、 地塞米松、右美托咪啶 局部神经阻滞麻醉 分散注意力 音乐、动画片、书籍、讲故事 蔗糖水12%-24%（新生儿）,术后早期进饮食 麻醉清醒回病房2h开始 饮水-流质饮食-正常饮食 早期下床活动 术后第一天10圈 术后第二天20圈 术后第三天30圈,抗生素 围手术期抗生素的应用,临床医师、临床药师,术后营养支持,再次营养评估 早期肠内营养 肠内与肠外营养相配合 多学科协同治疗,出院标准,饮食总量基本达到正常 血生化指标正常 切口愈合良好 患儿可自由活动 一般术后5-7天出院,我科医师专职负责临床数据的收集,多学科协同收集科研数据,多学科协同收集科研数据,纸质版资料,多学科协同收集科研数据,药学部临床药师对患儿进行术后 疼痛评分，并指导临床用药,传 统 组：2018.1-2018.4 57例 ERAS组：2018.5-2018.9 68例 所有患儿均在全麻下由同一治疗组医生完成手术，在性别和疾病