问诊、病史采集.ppt

问诊、病史采集,大连大学附属新华医院 邓兆滨,是研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的临床学科 通过对疾病的症状、体征及其他表现的识别与分析来判断疾病程序和方法,诊断学（Diagnostics）,诊断学的内容,病史采集 症状和体征 体格检查 实验室检查 辅助检查,问诊（inquiry）,定义：医师通过对患者或相关人员的系统提问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种方法。 问诊是病史采集的主要手段。,二、重要性,1、诊断疾病的第1 步 2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹 症、宫外孕月经史） 3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程,二、重要性,拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查 小指代表：常规实验检查,三、问诊的内容及方法：,1、一般项目（general data)： 姓名 民族 年龄 职业 性别 入院日期 婚否 病史叙述者 籍贯 住址,三、问诊的内容及方法：,提醒： （1）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职业病,三、问诊的内容及方法：,2、主诉（Chief complaint）：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（各）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。,注意： （1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致,三、问诊的内容及方法：,3、现病史： 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。 （1）起病情况与患病时间（2）病因与诱因、（3）主要症状的特点、（4）病情发展与演变、（5）伴随症状、（6）诊治经过、（7）起病来的精神、体力，饮食睡眠,大小便情况,三、问诊的内容及方法：,包括： （1）起病情况与患病时间： 急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年 月，越具体越好,三、问诊的内容及方法：,（2）病因与诱因： 发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候变化，环境改变，情绪，起居饮食失调 等 根据不同疾病判断：,三、问诊的内容及方法：,（3）主要症状的特点： 主要症状出现的部位：心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石） 持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）,三、问诊的内容及方法：, 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。,三、问诊的内容及方法：,（4）病情发展与演变： 主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长 下肢浮肿 全身浮肿，腹水 是否有新症状的出现： 慢性咳嗽、气促 胸痛：肺气肿; 浮肿 、少尿无尿：肾衰,三、问诊的内容及方法：,（5）伴随症状：主要症状以外的症状 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜,三、问诊的内容及方法：,（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。 用何药物，剂量，疗程，效果。 仅供参考，不可照搬原诊断。,三、问诊的内容及方法：,（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。 辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。,三、问诊的内容及方法：,4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史,三、问诊的内容及方法：,注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,三、问诊的内容及方法：,5、系统回顾（Systems review）： 包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。 重新搜集可能遗漏的资料。 现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。 以往出现的症状，记述时间、经过。,三、问诊的内容及方法：,6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。 7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况,三、问诊的内容及方法：,8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。,三、问诊的内容及方法：,记录格式：,初潮年龄,行经期(天) 月经周期(天),末次月经时间（Lmp）或绝经年龄,三、问诊的内容及方法：,9、家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。,三、问诊的内容及方法：,1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。 4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。 6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。,四、问诊的注意事项：,1、资料的真实、系统、完整 （1）主诉：为疾病列出了大范围、系统 （2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据 （3）体查：寻找异常体征 （4）实验资料：证实自己初步判断,五、疾病的诊断步骤 循证,2、综合、归纳分析资料：病历摘要。 （1