阆中市新农合分级诊疗培训讲稿课件

阆中市新农合分级诊疗培训会 阆 中 市 卫 生 局 阆中市新农合管理中心 2014年12月10日,看 病 去 哪 儿？ 阆中市新农合分级诊疗讲义,阆中市新农合管理中心 杜元林 2014年12月10日,目录,1、分级诊疗概论 2、分级诊疗的意义 3、分级诊疗的目标 4、双向转诊的程序 5、转诊条件 6、转诊阆中市外医院报销程序 7、分级诊疗的保障措施,一、分级诊疗概论,定义： 分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。 核心内容： 基层首诊、逐级转诊和双向转诊,基层首诊的含义：,是指参合人员就近选择居住地或发病时地域所在地的县级及以下医疗卫生机构就诊，包括村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、中心卫生院（社区卫生服务中心）、县级公立医院、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构、市级精神专科医院和妇幼保健院。,逐级转诊： 针对上转，主要是从乡镇、社区卫生机构和一级定点民营医院逐级转往二、三级定点医疗机构。 双向转诊： 下级转上级+上级转下级,二、分级诊疗的意义,（一）合理分流病人和充分利用医疗资源。将常见病、多发病留在基层医疗机构诊治，缓解上级医院诊疗压力，解决参合农民看病难的问题； （二）降低参合农民医药费用负担； （三）保障基金安全，提高基金使用绩效。,2011年2014年我市新农合住院病人 费用统计表,三、分级诊疗的目标,总体目标： 逐步建立基层首诊、逐级转诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医制度，形成小病在基层，大病到医院，康复回社区的就医格局。,具体目标： 到 2014 年底，全市 85% 基层医疗卫生机构实现与县（市、区）和市、省级医疗机构的双向转诊；到 2015 年底， 100% 基层医疗卫生机构实现与县（市、区）和市、省级医疗机构的双向转诊。县域内就诊率逐步提高，力争到 2015 年达到 90% 左右。,四、双向转诊的程序,双向转诊时，须征得患者同意并充分尊重自主选择权，转诊应按照就近转诊的原则，落实双向转诊制度，履行转诊手续。对于明确超出基层医疗机构诊疗科目范围及诊疗能力范围、基层医疗机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的急危重症和疑难复杂病例，要求转往二级及以上医院，转诊时根据患者病情、双向转诊指南等综合考虑逐级转诊或越级转诊。,（一）下级医疗卫生机构转上级医疗机构,1、市内医疗机构就诊与转诊： （1）基层医疗机构（乡镇、中心卫生院、社区卫生服务中心，以及一级民营医疗机构）：,首诊在基层医疗机构需转诊的，出具四川省医疗机构双向转诊单，医疗机构负责人签字并加盖印章县级医疗机构或二级医疗机构，出具四川省医疗机构双向转诊单，主治医师签字，科室主任审核，医保办盖章南充市内三甲综合医疗机构凭四川省医疗机构双向转诊单收治转诊病人南充市外医疗机构凭四川省医疗机构双向转诊单收治转诊病人。,四川省医疗机构双向转诊单,存 根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）： 医疗机构负责人（科室主任）签字： 年 月 日 - 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 医疗机构负责人（科室主任）签字： 联系电话： （机构盖章） 年 月 日 填表说明 1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 -,（2）县级医疗机构： 首诊在县级医疗机构、二级医疗机构需转诊的，出具四川省医疗机构双向转诊单，主治医师签字，科室主任审核，医保办盖章南充市内三甲综合医疗机构凭四川省医疗机构双向转诊单收治转诊病人南充市外医疗机构凭四川省医疗机构双向转诊单收治转诊病人。越级转诊须经新农合管理中心审批。,2、市外医疗机构就诊与转诊：,（1）就诊： 市外务工、探亲人员，也应做到基层首诊，并自入院次日起3个工作日内向阆中市新农合管理中心电话报告，患者同时登陆南充市卫生局网站的南充市参合住院患者登记备案系统 填写南充市参合患者登记备案回执单。 新农合管理中心接到报告后，也要在南充市参合患者登记备案系统登记。,南充市参合住院患者登记备案回执单,制发：南充市卫生局 姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 身份证号：_ 合作医疗证号：_ 家庭住址：_ 病人座机电话：_ 病人手机号码：_ 入院医院：_ 入院时间：_ 入院科室：_ 科室电话：_ 入院诊断：_ 预计费用（元）：_ 打印日期：20141127,（2）转诊： 如因病情需要转入上级医疗机构住院治疗的，仍需医疗机构出具转诊转院证明。,（二）上级医疗卫生机构转下级医疗机构,病情缓解的，上级医疗机构出具四川省医疗机构双向转诊单，经医疗机构负责人签字、加盖印章，或主治医生和科室主任签字、医院医保部门盖章后转入下级医疗机构康复。,四川省医疗机构双向转诊单,存 根 患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。 转诊医生（签字）： 医疗机构负责人（科室主任）签字： 年 月 日 - 双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 医疗机构负责人（科室主任）签字： 联系电话： （机构盖章） 年 月 日 - 填表说明1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。 2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。,（三）特殊情况下的就诊和转诊,1、65 岁以上老年人、 06 岁的婴幼儿、重度残疾人、重症精神病人，按照“ 就近就医 ”原则自主选择省内首次就诊医院（无自理能力）。 2、突发危重、急症患者，按 “ 就近、就急 ” 原则进行抢救和住院治疗，仅通过急诊挂号患者不属于急诊和新农合报销范围（急诊）。,3、患者因某一种疾病（恶性肿瘤、骨折取内固定、血液透析、血友病、再生障碍性贫血等）在原就治医院住院治疗的，可不办理转诊手续（同一疾病）。,（四）同等级内自主选择首诊和转诊医疗机构。,五、转诊条件,（一）上转条件 1.涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的； 2.依据医疗技术临床应用管理办法、医疗机构手术分级管理办法（试行）规定，基层医疗卫生机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；,3.各种损伤伤情严重或较重，处理能力受限的病例； 4.各种急性中毒(毒物、毒气、毒品等)症状严重或较重者； 5.慢性病急性发作期或急、慢性疾病患者病情较危重以及需要进行高压氧等特殊治疗，基层医疗卫生机构难以实施有效救治的病例； 6.在基层医疗卫生机构不能明确诊断的疑难复杂病例，需要进一步诊治的；,7.依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗的； 8.精神障碍疾病的病情不稳定患者或病情基本稳定但基层医疗卫生机构处理无效的患者； 9.市（州）、县（区）卫生行政部门规定的其它情况。,（二）下转条件,1.普通常见病、多发病，急、慢性病缓解期，基层医疗机构有能力诊治的； 2.诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院或特殊治疗，但需长期管理的；,3.各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的； 4.各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的； 5.急性传染病症状已控制并渡过传染期的病人； 6.老年护理病例；,7.病情稳定的精神障碍患者； 8.自愿转回基层医疗机构的病人； 9.市（州）、县（区）卫生行政部门规定的其它情况。,六、转诊阆中市外医院报销程序,1、报账地点 实现新农合异地即时结算的，在医院窗口报销；在未实现新农合异地即时结算的，费用3万元的，在户籍所在地的中心卫生院报销，费用3万元的，在市新农合管理中心报销。,2、报账必备资料,（1）异地即时结算（省结算中心）： 合作医疗证、患者身份证（户口簿）、患者银行卡复印件、若代办同时提供代办人身份证、住院结算发票、住院费用明细、出院证明、基层首诊医疗机构四川省医疗机构双向转诊单。,（2）未异地即时结算：,合作医疗证、患者身份证（户口簿）、患者银行卡复印件、若代办同时提供代办人身份证、住院结算发票、住院费用明细、出院证明（费用超过2万元和外伤、中毒的，提供住院病历复印件）、基层首诊医疗机构四川省医疗机构双向转诊单。,（3）外出务工、探亲：,合作医疗证、患者身份证（户口簿）、患者银行卡复印件、若代办同时提供代办人身份证、住院结算发票、住院费用明细、出院证明（费用超过2万元和外伤、中毒的，提供住院病历复印件）、务工证明（工作单位出具）或探亲证明（亲属居住地社区居委会或村委会出具）、南充市参合患者登记备案回执单（报账地打印）。转诊的，同时提供基层首诊医疗机构双向转诊单。,（4）急诊：,除提供应该提供的一般性报账资料外，还须提供急诊病历。,（5）首次市外居住人员住院未申报者：,因长期异地居住人员在南充市外就医第一次住院不知晓分级诊疗政策、未能履行转诊手续的，在2015年12月31日前报销医药费用时可签订知情同意书后予以报销。,七、分级诊疗的保障措施,（一）报销政策调控 1、未履行转诊手续越级转诊产生的医疗费用原则上不予报销。 2、提高基层医疗机构住院报销比例，拉开县级及以下基层医疗机构与省、市医疗机构的起付线和报销比例差距。进一步推进付费制度改革，总额控制占比向基层医疗机构倾斜。,3、转入上级医疗机构治疗的患者，住院起付线仅补差额部分。转入下级医疗机构康复的患者，报账时不再扣减下级医疗机构的住院起付线。报销比例按相应定点医疗机构规定报销比例给予报销。 4、南充市从2014年12月1日起执行分级诊疗政策。,（二）行政手段,实行首诊和转诊责任制和违规处罚制度。市新农合管理中心与医疗机构签订基层首诊和双向转诊协议书来约束医疗机构行为 。,新农合定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知转诊转院义务，致使患者未及时办理转诊手续或违反转诊程序不能按规定享受新农合报销的应由基金支付的医疗费用，由所就医的定点医疗机构承担。即时结报相关资料无应有的转诊转院资料的，新农合不予支付，情节严重的取消定点医疗机构资格。,参考文件：,1、四川省卫计委关于建立完善分级诊疗制度的意见（川卫办发2014257号） 2、四川省卫计委关于完善双向转诊工作的通知（川卫办发2014285号） 3、四川省卫计委关于完善药品配备政策支持分级诊疗制度的通知（川卫办发201429