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世界上第一只鸟从辽宁朝阳飞起,还原模型,急性ST段抬高型心肌梗死溶栓后PCI - 一个被重新认识的问题,张 明 辽宁省金秋医院 辽宁省老年病研究院 老年心脏介入治疗中心,高龄再发心肌梗死溶栓后行 冠状动脉介入治疗一例,病情简介,巴遂忠，88岁，10年以上陈旧性心梗，右冠状动脉100%闭塞，左主干前降支、回旋支均有严重病变。第三次心梗发作，凌晨3点送到辽宁省金秋医院心血管病急诊中心，使用第三代溶栓药瑞替普酶，溶栓后病情略有缓解，现已成为国内急诊溶栓中，唯一年龄最高的患者。,入院时心电图,入院诊断,1、急性下壁再发心肌梗死 Killip4级 心源性休克 陈旧性心肌梗死 2、慢性支气管炎急性发作期 肺炎 3、中度贫血,诊疗经过,入院患者家属拒绝介入治疗，同意溶栓 立即静脉溶栓 1、瑞通立：首剂6mg，30min后6mg（1/3常量） 2、阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg 3、安卓1.25mg静脉注射 4、阿托伐他汀80mg,溶栓30min复查心电图,心电图ST段回落50%，无再灌注心律失常，患者心前区不适缓解 溶栓后血压持续偏低 多巴胺10-20g/kgmin持续、间羟胺等维持下血压波动于90-100/40-60mmHg 溶栓后5小时患者又出现气短、喘息、伴大汗，与家属沟通后同意进行冠脉造影,溶栓结果,造影结果：前降支近端开口处及近中段高度狭窄90-99%，前降支后局限性狭窄70-80%，右冠近端99%闭塞，并发出自身侧支循环，回旋支中段发出钝缘支后局限性狭窄70-80%，并向右冠近端发出侧支循环,诊疗经过,于前降支开口处、近中段、回旋支共置入支架3枚，术中应用普通肝素2000单位，替罗非班3ml 复查造影：血流TIMI3级，无残余狭窄，术中IABP保护 术后返回CCU病房继续观察，患者喘息，气短症状消失。术后24小时拔除IABP. 术后常规抗凝、抗血小板、调脂治疗,诊疗经过,消化道出血 术后第5天患者出现便血，HGB下降。输血，暂停抗凝、抗血小板药物，凝血酶保留灌肠等对症治疗 低血压 升压药维持下波动于80-110/40-70mmHg,诊疗经过,3天后便血症状消失，HGB恢复原水平 15天后升压药逐渐减量并停用。患者可自行床边活动，无胸闷胸痛、气短等不适主诉，好转出院 随访6个月患者无胸闷胸痛发作，气短较治疗前减轻，可适量活动。,诊疗经过,ESC 2012年STEMI溶栓指南新观念,在症状发作12小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗 接触后120分钟内实施直接PCI，建议溶栓治疗； 对于早期（症状发作后 90分钟，应当考虑溶栓治疗； 如果可能，应当在院前启动溶栓治疗； 与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（瑞替普酶 r-PA、替奈普酶TNK-tPA和阿替普酶rt-PA）； 必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷 在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果 实施）或住院期间连续8天,欧美国家心肌梗死治疗概况,2007-2008年欧洲30个国家 STEMI再灌注治疗 16个欧盟国家-直接PCI为首要再灌注 8个欧盟国家-静脉溶栓为首要再灌注 美国对STEMI治疗 PCI-85% 溶栓-9% PCI+溶栓-6% 英国对STEMI治疗 急诊PCI-24% 溶栓-55% 总再灌注率79% 我国城市医院同类人群中静脉溶栓使用率仅为英国的1/6（摘自北京阜外医院胡盛寿院士的报告）,转运做直接PCI,建立STEMI急救系统（EMS，STEMI 转诊中心 和STEMI接受中心)(IC),STEMI急救系统的标准: 院前识别与启动 (IC) 转诊到STEMI接受中心的方案(IC) 已经到达STEMI 转诊中心并且有直接PCI适应证和（或）不适合溶栓和（或）心源性休克患者的转诊方案(IC),转运做直接PCI,可以将在不能做PCI的医院接受溶栓治疗的高危患者转运到能做PCI的医院 (IIaB).,在转运之前和之中应当启动抗栓治疗（抗凝+抗血小板）(IIaB).,可以将在不能做PCI的医院接受溶栓治疗的非高危患者转运到能做 PCI的医院 （IIbC）,转运做直接PCI的路径,适合再灌注的STEMI患者,就诊于有PCI能力的医院,就诊于没有PCI能力的医院,送导管室做直接PCI (IA),转运做直接PCI (IA),即刻溶栓治疗 (1A),抗凝+抗血小板治疗,诊断性血管造影,药物治疗,PCI,CABG,非高危 可考虑转运到PCI医院(IIbC)，尤其是仍然有缺血症状和怀疑再灌注失败者,高危 可转运到PCI医院做早期血管造影和PCI或CABG (IIaB),在PCI医院评估诊断性血管造影的时机,中国ST段抬高急性冠状动脉综合症 诊疗现况调查,国内做了一个调查：33家三甲医院，32家二甲医院，共65家医院。每家医院入选住院病历50例，共3323例。 患者从出现症状到就诊的时间240分钟（4小时），有50%的病人做了血运重建治疗。从就诊到溶栓的中位数时间是60分钟，从就诊到做PCI的中位时间是110分钟。,目前临床观察,二甲医院的溶栓率37.4%，高于三甲医院14.5%。在调查中，按照指南推荐，从发病到就诊30分钟内溶栓治疗仅为27.6%。从就诊后90分钟内接受PCI治疗的仅37%。 结果与国外比较，总的再灌注治疗率是50.3%，远低于欧美国家70%。,结 果,在美国2009年第58届ACC会议上，中国工程院院士张运教授，报告了由他牵头进行的一项多中心随机临床研究中国ST段抬高的急性心肌梗死患者直接PCI、易化PCI和溶栓治疗的有效性及安全性对比研究。 该研究是在山东省18家三级医院开展的，共入选513例ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）患者，随机分组：直接PCI组（A组）、易化PCI（B组）和溶栓治疗组（C组）。,结 果,A组D2B时间119.5min, B组先给予rt-PA8mg弹丸式注射，后42mg于60min注入，随即PCI。C组给予rt-PA100mg 90min注入。观察主要终点：30天心脏性死亡；次要终点：3天不稳定心绞痛、再梗死、靶血管再次血运重建、充血性心力衰竭及颅内出血等。 30天A、B、C三组主要终点心血管死亡没有差异；次要终点：C组显著高于A组、B组。亚组分析显示：次要终点的差异主要是因为再发心绞痛C组显著高于A组、B组，再次血运重建A组、B组显著低于C组。A、B两组主要终点和次要终点均无差异。,结 果,对国人STEMI患者，直接PCI和易化PCI均优于静脉溶栓治疗，如D2B时间超过90min时，实施易化PCI与直接PCI等效。 介入前的溶栓延长了时间窗，为手术赢得时间。,结 论,我国心肌梗死诊疗十年没有进步 医疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降,China PEACE研究，从2001年至2011年10年间全国城市大医院和县级医院的急性心肌梗死的住院诊疗模式、病死率和并发症等变化趋势。 随机确定162家医院，入选16100份研究病历，遍布31个省，自治区和直辖市，包括城市地区的58家三级医院，和5家二级医院，农村地区的99家县级医院，历时20个月。,-2014第十六届中国南方国际心血管病学术会议,2001-2011年急性心肌梗死患者院内死亡率在10年间波动在10.0%-13.0%之间，城乡差异不显著,-2014第十六届中国南方国际心血管病学术会议,我国心肌梗死诊疗十年没有进步 医疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降,尽管城市医院急诊冠脉介入治疗率显著高于县级医院，但静脉溶栓率远低于县级医院，致总再灌注率未优于县级医院，县级医院和城市医院中，住院到静脉溶栓的时间，在三十分钟以内的比例均不足一半，城市医院39%，县级医院43%，远低于到国际国内诊疗指南推荐的标准。,-2014第十六届中国南方国际心血管病学术会议,我国心肌梗死诊疗十年没有进步 医疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降,十年间我国尿激酶溶栓的比例为80%，城市医院68%，县级医院90%，是我国使用最广泛的溶栓药物，但尿激酶缺乏改善病死率等循证医学证据的支持，改善预后证据确切的链激酶使用比例却仅为9%，而城市医院使用价格较高的溶栓药物阿替普酶是7.6%，高于县级医院一倍。,-2014第十六届中国南方国际心血管病学术会议,我国心肌梗死诊疗十年没有进步 医疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降,国内外诊疗指南均建议：对于发病12小时内抵达医院的患者，应在到院后的30分钟内予以静脉溶栓，或者90分钟内予以急诊冠脉介入手术，且若预计开始适时介入手术时间比溶栓时间延迟超过2小时者，即应选择静脉溶栓。 胡盛寿院士指出，我国是长期处于发展中的大国，农村人口占到总人口的一半，因此再灌注治疗中应突出静脉溶栓这样的事宜技术的重要地位。无论是城市医院还是县级医院都应高度重视改善院内静脉溶栓的治疗率、及时率、和正确率，医疗资源配置好的大医院不能因实施急诊冠脉介入而忽视静脉溶栓的重要性。,-2014第十六届中国南方国际心血管病学术会议,我国心肌梗死诊疗十年没有进步 医疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降,AMI溶栓治疗,FTT 9个溶栓试验 荟萃分析 ST抬高或BBB患者中，死亡率下降25% 卒中 1 % 出血 0.7% Lancet 1994,343:311,GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397,1小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47；3小时内治疗，降低死亡率23,治疗延迟-死亡率获益减少 GISSI研究结果,47,EMIP Studiengruppe, N Engl J Med 1993; 329:383,院前溶栓治疗的获益,EMIP 5469 APSAC 55 MITI 360 t-PA 33 GREAT 311 APSAC 130 Schofer 78 UK 43 Castaigne 100 APSAC 60 所有研究 6318 RR 17% p=0.03,0,0.5,1.0,1.5,2.0,差异率 95% CI,治疗开始时间,院前治疗 较好,院前治疗 较差,N,溶栓治疗,分钟,AMI溶栓治疗和PCI,Mayo Clinic 临床试验 溶栓 延迟20分 90分完成再灌注 共延迟110分 80心肌坏死 PCI 延迟45分 27分完成再灌注 共延迟78分 70心肌坏死 结论：理想PCI比溶栓有32分优势,溶栓治疗与理想PCI的比较,直接PTCA与溶栓治疗的比较,Mayo Clinic 临床实验中的时间延迟时间与再灌注间的比较,Berger et al: AJC 1994;73:231,到达导管室,动脉导管 插入,动脉开通,45,6,27,20,90,开始输注,90分钟的输注 完成,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,PCI,rt-PA,随机化平均时间,时间优势,Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707,直接PTCA与溶栓治疗的比较（高度选择中心）,100,80,60,40,20,0,0,6,12,18,24,30,心肌梗死后时间（月） p0.001,n = 301,% 无梗塞复发的存活率,直接PCI（95）,SK溶栓治疗（75）,Zwolle研究结果：理想PCI益处明显优于溶栓治疗,GUSTO IIb Investigators, N Engl J Med 1997; 336:1621,药物再灌注与机械再灌注的比较（非选择中心）,1.00 0.98 0.96 0.94 0.92 0.90,0,5,10,15,20,25,30,天数,P=0.37,PTCA,t-PA,94,3%,93%,无事件发生 的存活率,GUSTO IIb 血管造影补充研究结果,GUSTO II Studiengruppe, N Engl J Med 1997; 336:1621,100 96 92 88 84 80,0,30,60,90,120,150,180,天数,PTCA,t-PA,85.9%,83.9%,药物再灌注与机械再灌注的比较,无事件发生 的存活率,GUSTO IIb 血管造影补充研究结果非选择中心直接PCI优势不明显,原 因 抢救网络不健全 输送延误时间 抢救环节的配合 非选择中心直接PCI 提高疗效 缩短实际PCI与理想PCI差距,临床实际PCI与理想PCI有相当大差距,下列情况首选溶栓: 1、不具备24h急诊PCI条件或不具备转运条件者具备24h急诊PCI条件，患者发病3h而且不能及时进行导管治疗。 2、具备24h急诊PCI条件，但是就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过60min、就诊-球囊扩张时间超过90min。 3、对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据 情况进行血运重建治疗，否则给予溶栓治疗。,再灌注策略的选择,(1) 再灌注治疗失败; (2) 休克和(或)血流动力学不稳定; (3) 心力衰竭和(或)肺水肿; (4) 严重心律失常; (5) 持续存在缺血。补救性PCI对高危患者有益， 但仍有风险，低危患者不建议常规造影。,溶栓治疗后患者出现下列情况为PCI适应症,Allan Michael Ross, M.D. Professor of Medicine Director, GWUMC-Cardiovascular Research George Washington University Washington, D.C., USA,辽宁省心血管病医院,溶栓和PTCA互补性 溶栓疗法迅速而且可运用于多种情况，但不是总能获得再灌注成功。首先使用血管成形术，再通率较高并可直接根据解剖确定危险分级，但常常延迟对病人的治疗。（备台及召集技术人员到位）。,PACT（急性心梗时直接PTCA与rt-PA溶栓联合预计挽救性PTCA随机试验）心肌梗塞联合治疗,联合疗法是否能经常达到冠状动脉早期再通（到达导管室前）？ 溶栓剂的应用是否降低直接PTCA的成功率？ 预定的联合方案是否增加导管操作的并发症？ 这种治疗是否能改善左室功能？,辽宁省心血管病医院,联合使用溶栓剂和PTCA旨在,符合入选条件的急性心梗患者 阿斯匹林、静脉肝素 随机分组,rt-PA（302） 重组型组织型纤维溶酶 激活剂50mg静脉推注,安慰剂组(304) 弹丸注射,立即行冠状动脉造影术,TIMI 3 第二次弹丸注射试验用药,TIMI 0、1、2 立即PTCA,随访5-7天再行冠状动脉造影术,到TIMI 3级血流时间（分钟）,首次血管造影时合并血管成形术者（319例）与未合并血管成形术者（141例）TIMI血流达到3 级的时间累积频数分布。,辽宁省心血管病医院,1、用tPA预先治疗病人，如血管未能获得充分再灌注再用血管成形术治疗梗塞血管，比单纯血管成形术产生明显的早期开通效益。 2、早期开通并伴有可测出的心室功能改善为该试验的主要有效标志。 3、血管成形术技术性成功不因存在tPA而受影响，而且联合治疗并不增加并发症。,辽宁省心血管病医院,PACT试验（急性心梗即时直接PTCA与rt-PA 溶栓联合预计挽救性PTCA随机试验）,30天死亡率： 到达导管室时IRA已再通者死亡率为 2.1% 需PTCA以达到TIMI 3级者死亡率为 3.1% 而从未达到TIMI 3级者死亡率为 4.7% 1 年死亡率： 到达导管室时IRA已再通者死亡率为 2.8% 需PTCA以达到TIMI 3级者死亡率为 5.3% 而从未达到TIMI 3级者死亡率为 7.9%,急性心肌梗死药物溶栓后早期介入治疗 -国人自己的经验,张明，李占全，袁龙，等，急性心肌梗死药物溶栓后早期介入治疗， 介入放射学杂志，2004，12，增刊（2）：41-44 张明，急性ST段抬高型心肌梗死溶栓后PCI- 一个被重新认识的问题， 心脏病学实践2010-规范化治疗，第35章：265-275,1999-2001年，AMI溶栓疗法+立即PTCA和补救性PTCA(部分行PCI) 1、所有患者于发病症状6小时内接受溶栓+PCI; 2、以加速“首次冲击量方案”于最初5分钟给予1/5剂量的rt-PA20mg，其余量30分钟内给予（总量100mg）; 3、早期持续给予静脉肝素治疗； 4、以心血管造 影测定IRA再通和左室功能 ； 5、无论血管有无再通，70%狭窄，均行PCI术。,辽宁省心血管病医院,急性心肌梗塞的联合治疗,75例AMI病人用阿斯匹林和肝素后接受t-PA20mg，一次弹丸注射，随后80mg半小时内快速滴入。即刻行急诊冠状动脉造影术。如果血管再通，仍有50%的残余狭窄，亦可行PTCA及支架术。并和同期进行的88例AMI直接PTCA进行对比分析。,辽宁省心血管病医院,急性心肌梗死的联合治疗,辽宁省心血管病医院,辽宁省心血管病医院,辽宁省心血管病医院,结论： 联合治疗组和直接PTCA相比，早期再通率高（到达导管室进行造影时）。住院期间左室功能恢复较好，溶栓对随后的立即加快PTCA术并不增加PTCA的并发症和不良事件的发生率。,辽宁省心血管病医院,国人应用rt-PA临床研究及半量应用,国人使用rt-PA临床经验及 半量使用rt-PA临床研究,TUCC研究,评估在中国人群中减量rt-PA治疗较标准溶栓治疗使治疗后90分钟梗塞相关动脉的开放率（TIMI2-3级血流） 342例患者（169例使用rt-PA，173例使用尿激酶） 年龄 300 mg，立即或于第一周使用，而后50 mg/天；普通肝素5000 U，静推，剂量调整至使活化部分促凝血酶原激酶时间维持于对照值的2.0-2.5倍,TUCC研究,TUCC研究,研究结果 rt-PA治疗组和尿激酶治疗组患者梗塞动脉开通率升高（p 0.001），TIMI3级血流的比例升高（p 0.001） 中国人群中减量rt-PA治疗较标准溶栓治疗使治疗后90分钟梗塞相关动脉的开放率（TIMI2-3级血流）可提升20,关于易化PCI的概念和临床应用 争论与探讨,转运做直接PCI： 适合再灌注治疗的STEMI 患者,不再使用“易化PCI” 和“补救PCI”术语 新版指南的新试验: CARESS-in-AMI TRANSFER-AMI 高危的定义 - 有下述1项以上高危特征: 广泛ST段抬高 新发LBBB 既往MI Killip分级2, 或 下壁梗死EF35%,600例急性心肌梗塞随机分为溶栓转运组和溶栓组，溶栓转运组给予半量的r-PA，立即转运行PCI，与溶栓后保守治疗比较：死亡、再梗、顽固性心绞痛显著降低(4.1%:11.1%),住院天数明显减少(7:11).,CARESS研究,CARESS-IN-AMI:有效性和安全性,主要结果(30天全因死亡+再次MI ) 30天严重出血 (3.4% vs 2.3%, p=0.47) 或卒中 (0.7% vs 1.3%, p=0.50)无差异,10.7%,4.4%,HR=0.40 (0.21-0.76),Di Mario et al. Lancet 2008;371.,1030例初诊医院不具备导管介入条件的急性心梗患者，随机分为Tenecteplase溶栓后侵入治疗组和传统治疗组，30天内的复合终点、死亡、再梗死、再缺血、心力衰竭及休克，侵入治疗组明显低于传统治疗组(10.6%:16.6%). 两项试验证实溶栓后PCI明显收益，好于单纯保守治疗。,TRANSFER研究,TRANSFER-AMI: 有效性和安全性,17.2%,11.0%,主要终点: 30天死亡+再次MI+复发缺血+CHF新发或加重+休克 两组TIMI严重和轻微出血和GUSTO中、重度出血无差异 药物-介入组GUSTO轻微出血增高(13.0% vs 9.0%, p=0.036),RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87),Cumulative Incidence,Days,p=0.004,Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26,NORDISTEMZ实验,266例（1875岁）接受溶栓后分2组，一组即刻转院行溶栓+PCI，另一组当地医院保守治疗。12个月后，复合终点死亡，心梗再发，脑卒中发生率显著降低(6.0%VS15.9%)(HR=0.36)64% 转送至PCI中心平均距离158KM，平均运送时间130min.58%的患者入院前行溶栓，严格按照最新欧洲指南辅以抗凝治疗，这类患者在溶栓后立即血管重建的治疗效果优于单纯溶栓治疗,溶栓治疗是否已经过时？,由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！ 即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).,冠状动脉闭塞后的心肌坏死,心肌坏死比例,血管闭塞时间,after: J. Schaper 1987,85,STEMI治疗目标,恢复心肌再灌注 尽早、完全、持久,降低死亡率 / 改善预后,Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.,86,2009年欧洲心脏杂志公布 rt-PA最新研究结果：CAPTIM,Bonnefoy E, et al, European Heart Journal 2009.,比较急性心肌梗死患者入院前溶栓治疗与直接进行血管形成术的研究：5年随访的结果,CAPTIM：研究设计,Bonnefoy E, et al, European Heart Journal 2009.,院前溶栓组显著缩短治疗时间达1小时,治疗时间 60分,Bonnefoy E, et al, European Heart Journal 2009.,rt-PA ：6小时内患者，快速溶栓后PCI 降低5年全因死亡率,Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.,死亡风险 25%,rt-PA ：2小时内患者，快速溶栓后PCI 显著降低5年死亡率,症状发作2小时内，p=0.04 HR 0.50(95% CI,0.25-0.97),症状发作2小时内， rt-PA溶栓后行PCI的5年死亡率仅为单纯PCI组的50%,Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.,死亡风险 50%,rt-PA ：2小时内快速溶栓后PCI 降低非糖尿病患者的5年死亡率,症状发作2小时内，P=0.29 HR 0.77(95% CI,0.42-1.25),非糖尿病患者症状发作2小时内， rt-PA溶栓后行PCI的5年死亡率仅为8.2%,Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.,死亡风险 23%,93,第三代溶栓药