机械通气过程中程序化撤离呼吸机、拔除气管插管.ppt

机械通气过程中程序化撤离呼吸机、拔除气管插管,呼吸衰竭的概念： 在静息状态下PaO2低于60mmHg,伴有或不有PaCO2高于50mmHg的病理过程。,通气性呼吸衰竭 换气性呼吸衰竭,肺通气障碍的类型与原因 限制性通气不足 ：肺扩张受限、不存在肺泡损伤和气道阻塞。 (1)呼吸肌活动受限 (2)胸廓顺应性 (3)肺顺应性 (4)气胸、胸腔积液,阻塞性通气不足： 中央性气道阻塞 、外周性气道阻塞,换气功能障碍 肺泡膜增厚：肺水肿、肺纤维化 呼吸面积减少：肺不张,机械通气的应用时机,COPD患者急性恶化： 二氧化碳严重潴留 呼吸频率超过3040次/分或呼吸浅慢， 肺性脑病出现 吸氧时PaO250mmHg,重症支气管哮喘患者,呼吸肌疲劳，PaCO2上升。 意识障碍 严重低氧血症，代谢性酸中毒,ARDS和肺水肿,吸氧浓度接近50%时， PaO2低于60mmHg 烦躁、大汗 心率、血压出现变化,机械通气的相对禁忌症,肺大泡和肺囊肿 气胸和纵隔气肿 气管食管瘘 咯血,正压呼吸机的作用,正压通气：肺泡复张（ARDS） 阻止肺泡内渗出（肺水肿） 缓解呼吸肌疲劳（COPD） 提高吸氧浓度：肺泡内氧含量上升。,正压呼吸机产生的副作用,心排出量减少 胸腔内正压 大静脉受到挤压 回心血量减少 肺泡内压增加 挤压肺血管床 肺血管阻力增加,颅内压增加 胸腔内正压 颈内静脉压上升 颅内静脉血回流障碍 颅内压增加,胃肠道胀气 吞气现象：气道内压力过高，气体返流入胃肠 胃肠道淤血：静脉血回流障碍，内脏淤血， 胃肠道蠕动功能减退,院内获得性肺炎 机理：人工气道的建立，使上气道防御屏障消失 口咽部寄生菌的吸入。 机械通气时间与肺炎的发生呈正相关。,其他副作用 肝功能异常 肾排泌功能障碍 营养不良 烦躁、呼吸机对抗,气压伤（肺泡过度充气） 相对肺泡过度充气：肺内病变不均一，局部肺 泡过度充气。 绝对肺泡过度充气：潮气量过高 临床表现：气胸、纵隔气肿、皮下气肿,呼吸机的三大板块,模式及参数调节 报警设置 参数显示,呼吸机的通气模式,控制方式（机械通气的初始阶段均可） 压力控制，压力恒定，潮气量变动。 容量控制，潮气量恒定，压力变动。,辅助通气方式,间歇强制正压通气（SIMV） 呼吸频率设定低于10次/分，两次控制通气的间歇，患者自主呼吸。 压力支持通气（PSV） 每次呼吸均由患者的吸气动作触发，压力支持水平1520cmH2O。,呼吸机的相关参数,压力触发与流量触发 压力触发是最早应用的机械通气触发技术，较为理想的压力触发水平为-1至-2CmH2O。触发延迟时间与呼吸机的类型、压力触发水平密切相关。触发水平越高，延迟时间越长。延迟时间较长是压力触发的缺陷，较好的呼吸机约为110120msec，一些机型可达到200msec以上。,流量触发正在取代压力触发 触发延迟时间短，均在100msec以内，增加病人的舒适度。 减少呼吸功的消耗，尤其是在持续气道内正压通气下优势更加明显。,常规机械通气参数,吸气压力1520cmH2O， 呼吸频率1222次/分， 潮气量710ml/Kg， 吸氧浓度3050% 吸呼比1：2,机械通气三要素： 压力（P）、阻力（R）与容积（V） R=P/V RL/r4 L 长度 气体流速 P=RV V=P/R,撤离呼吸机、拔除气管插管是呼吸机治疗成功的标志 意外拔管的患者中，40%不需要再次插管 提示，临床医生可能过低估计了患者的呼吸功能，延长了气管插管的时间。,机械通气的撤离,撤机前的准备 治疗呼吸衰竭的原发病 纠正电解质和酸碱失衡 各脏器功能正常 良好的营养状况 患者的心理准备,Indications for weaning and extubation:,The patient is able to ventilate The patient is able to oxygenate The patient is able to protect his/her airway,撤机前的评估,呼吸频率低于25次/分 潮气量高于5ml/Kg 吸气压力超过15cmH2O PaO2达60mmHg以上， PaCO2正常 吸氧浓度低于40% PEEP低于4cmH2O,呼吸机撤离方式 快速撤离 75%患者 不伴慢性肺病、 神经肌肉病变 循序渐进撤离 25% 多伴慢性肺病,传统的脱机拔管方法： 病情稳定、原发病控制 降低呼吸机条件 尝试脱离呼吸机、自主呼吸 拔除气管插管,程序化脱离呼吸机 以呼吸生理及临床参数为依据，制订脱离呼吸机的方法及步骤。,第一步： 判断能否进入脱机拔管阶段 氧合状况： FiO240%， PaO2/FiO2200，PaO260mmHg 通气状况：PaCO250mmHg 或不高出基础值8mmHg,第二步 预测患者的脱机能力 最大吸气压15cmH2O 呼吸频率（f）35/min 浅快呼吸指数（f/Vt）105,最大吸气压的测定 压力计测量 压力触发灵敏度：调节15cmH2O 观察能否触发呼吸机 意义：呼吸肌的力量,浅快呼吸指数（f/Vt） Vt=潮气量（L） 测定：压力支持通气方式下进行，压力支持调至0，观察2分钟，记录f和Vt 意义：呼吸肌的力量，注重耐力。,第三步 自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Trial, SBT） 两种方式：一是脱离呼吸机通过T型管自主呼吸，二是通过呼吸机的压力支持模式呼吸。,T型管自主呼吸：吸氧流量58L/min 压力支持模式自主呼吸： 支持压力选择为7cmH2O,支持压力在3-14cmH2O时均可达到辅助呼吸肌做功的目的，而且能够改善呼吸肌的氧耗；在脱机阶段低水平的支持压力即可克服呼吸机管路的阻力和死腔，大多认为10 cmH2O以内的支持压就可达到这个目的,SBT的时间常规定为2小时 SBT的时间可以缩短至30分钟,PSV组SBT时间分布（n=28）,两组患者的相关参数（xs） 程序化组 非程序化组 p值 （n=28） （n=18） 拔管时间（分钟） 37.3221.36 201.11167.44 0.0000 PO2 107.6827.88 116.8438.62 0.39 PCO2 37.375.39 39.415.27 0.26 PH 7.420.04 7.440.04 0.23 Alb 32.496.71 32.067.11 0.84 HCT 0.270.04 0.310.07 0.06,撤离呼吸机、拔除气管插管失败的原因,气道阻力增加 支气管哮喘、上气道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、气 道分泌物增多。 胸廓阻力增加 胸腔积液、气胸、肥胖、腹腔胀气。 肺顺应性下降 肺过度充气、肺泡水肿、感染、肺不张、间