急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展.doc

急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展胰腺病学2006年2月第6卷第1期ChinJPancreato1.Februry!1.!:急性胆源性胰腺炎内镜治疗进展柏愚李兆申急性胆源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,ABP)占急性胰腺炎(AP)年发病人数的ljjo,死亡率高达2O35.近年来,ABP的内镜治疗取得了很大进展,内镜逆行胰胆管造影(ERCP)及Oddi括约肌切开术(EST)作为一种非手术疗法用于胆管减压,引流和去除胆石梗阻,减少胆管炎和胰腺坏死的发生,大大降低了重症胰腺炎的病死率和并发症率,已成为ABP的重要治疗手段,并取得了较为满意的效果.本文就此作一综述.一,ABP病因及发病机制1.ABP病因:AP8O以上与胆系疾病和酒精有关,其中胆石症是最常见的原因.近年来,胆管微结石被认为是AP,尤其是急性复发性胰腺炎的重要病因.引起AP的主要胆系疾病见表l.ABP的发病率随年龄增加而逐渐升高(表2)表1急性胆源性胰腺炎的病因胆系疾病胆石症胆固醇沉着病胆泥?胆石症体外震波碎石后ERCP和EST术后胆道术后胆管肿瘤壶腹肿瘤壶腹周围憩室十二指肠憩室先天性胆总管囊肿胆总管囊性扩张先天性胰胆管汇流异常胆道寄生虫感染Oddi括约肌功能障碍硬化性胆管炎2.ABP的发病机制:早在l901年()pie即第一个提出所谓共同通道学说.后来有人提出胆石游走学说,认为胆石嵌顿在Vater壶腹导致壶腹部水肿和()ddi括约肌痉挛,胆汁反流入胰管诱发AP发生.但随后大量的解剖研究证实这种具有足够长度的胆胰共同通道仅在少数的AP中存在.因此,共同通道和胆石游走学说未能得到广泛承认.随后又有人提出肠胰反流学说,认为结石,感染等因素损伤了Oddi括约肌,导致阻止反流的屏障机制削弱,肠液反流入胰管,肠激酶激活胰酶造成AP,不过之后的试验未能证实该学说.但上述各种假说之间并非相互排斥,既往大量研究早已作者单位:200433上海,第二军医大学附属长海医院消化科?综述?证实9o的胆源性胰腺炎患者粪便中可发现胆石,而无胰腺炎的胆石症患者中仅l0l5在粪便中发现胆石.研究表明,既往诊断为特发性胰腺炎的患者中约2/3有胆管微结石,即隐匿性胆石症.对于胆囊多发性微胆石患者,为了预防胆源性胰腺炎的发生,应作胆囊切除术,由于胆管微结石所致的AP即使在切除胆囊后仍可能反复发作,因此应该引起临床高度重视_|j.现在认为,胆源性胰腺炎可能是由于胰液分泌排出受阻而非由于胆汁或十二指肠液反流至胰管所致.表2大规模人群调查ABP的发病率(德国)ABP的人胆囊结石年龄c岁性别蠢署雯曩薯气年发病率)年发病率)0l4男113140一女1068401524男9370112一女92693941.32534男129055271.0女121179316.23544男103985472.4女98161O455.14554男98339806.4女924316668.15564男7861135511.1女8291185712.16574男495999922.7女7727308127.575男330881430.2女7281350027.5合计男6994753345.7女74426124769.731.723.780.545.747.863.845.064.653.8112.669.0122.857.175.058.1二,内镜介入治疗的时机与指征EST于l973年由Domling首先提出,于l973年和l974年分别由川井,Classen及相马等报告.近3O年来,EST已成为治疗胆胰疾病不可缺少的重要手段之一.由于胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症,因此,2O世纪7O年代,ABP曾胰腺病学2006年2月第6卷苤塑hi竺!br坚!.!:被视为ERCP的禁忌证.1989年,Sherman等经过大量临床研究,确立了治疗性ERCP在胰腺疾病治疗中的地位,内镜迅速成为良恶性胰腺疾病的常规治疗方法.近10余年,内镜介入治疗迅速成为ABP的一线治疗方法.目前多数学者认为治疗性ERCP可清除胆管结石,恢复胆流,减少胆汁胰管反流,从而使病情迅速缓解并可减少复发,改善总体预后,疗效明显优于传统常规治疗.成功率也可达9O以上.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组公布的中国急性胰腺炎诊治指南推荐在有条件的单位,对于怀疑或已经证实的AP(胆源型),如果符合重症指标和(或)有胆管炎,黄疸,胆总管扩张,或最初判断是轻症急性胰腺炎但在治疗中病情恶化者,应行内镜下鼻胆管引流(ENBD)或EST.2002年2月美国国立卫生研究所(NIH)发布的急性胰腺炎诊治规范一和2005年英国胃肠病学会均推荐对疑有或确诊的胆源性胰腺炎应在腹痛发生后早期行急诊ERCPEST.Isogai等提出一种简易ABP急诊治疗评价指标:(1)体温38C;(2)血清胆红素2.2mg/dl;(3)胆管扩张11mm;(4)B超提示胆管结石.ABP患者4项指标中3项以上阳性的,应行急诊内镜治疗.对重症ABP,既往曾有争议认为内镜介入治疗可能会加重胰腺炎症,但目前学术界比较一致的看法是对预测为重症ABP的患者应48h内行急诊ERCP,解除胆源性梗阻因素.CartLocke认为早期内镜干预可显着降低死亡率,尤其是对重症患者.Fiocca等比较了重症ABP24h内行ERCP与先保守治疗,72h内再行ERCP的治疗效果,认为ABP发病后24h内一旦确诊应立即行ERCPEST,以降低术后并发症发生率和死亡率.Dominguez等一对37名ICU的ABP患者在ABP发生1.521.7h内行急诊ERCP,术后无患者出现胰腺炎加重,仅1人血清淀粉酶升高,他认为发病48h内应尽快行急诊ERCP以免贻误治疗时机.晚近的循证医学证据表明:ERCP虽然不能明显降低轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎患者的死亡率,但是可显着减少重症ABP患者的并发症发生率(表3)l.表3急诊ERCP对ABP伴胆管炎,阻塞性黄疸的疗效()对轻症ABP,尤其是没有血清酶学变化(血清胆红素和血清碱性磷酸酶)和影像学上胆管系统扩张等明显改变的患者,一般不推荐在急性发作时行ERCP术,应严密观察,不必急于施治,因为研究表明内镜治疗与常规治疗对其并无显着的差异.59三,复发性急性胰腺炎的ERCP诊治若ABP患者在住院期间未行胆囊切除术则出院后复发胰腺炎的比例是2963,因此有人推荐轻型胆源性急性胰腺炎在住院期间即行胆囊切除术,重症患者在完全治愈后行胆囊切除术u.复发性急性胰腺炎的患者中有10H3O根据临床症状和常规检查(如血生化及非侵入性影像学检查)无法明确其病因,必须行ERCP和磁共振胰胆管造影术(MRCP)及促胰泌素试验方可明确l2.如果胰管显影正常,则在Oddi括约肌测压及分析胆汁成分后行ERCP.Kaw和Brodmerkel前瞻性研究ERCP对126名复发性急性胰腺炎患者的疗效.除乳头狭窄患者外,其余患者ERCP均操作成功,明确了复发性急性胰腺炎的病因.对ERCP操作成功的患者再行Oddi括约肌测压及胆汁成分分析.未切除胆囊的患者有56存在乳头狭窄或Oddi括约肌功能障碍,而已行胆囊切除术患者则高达73.对12名未行胆囊切除术的患者而言,胆囊微结石可能是其复发急性胰腺炎的惟一病因.对1OO名胰胆管畸形患者中的93例行胆管和(或)胰管EST或CUSL头EST,并发症发生率为22.随访3O个月,临床总有效率671OO,无1例需再次内镜治疗.Coyle等回顾了ERCP,胆汁成分分析,Oddi括约肌测压和内镜超声(EUS)等检查对24名病因不明的急性胰腺炎患者和66名复发性急性胰腺炎患者的价值.作者发现在胰腺炎患者的病因中胰腺分裂占2O,胰腺肿瘤占9,Oddi括约肌功能紊乱(S()D)占31,胆道畸形占2O,仍有2O的患者病因不明.44的患者经检查发现有慢性胰腺炎,其中ERCP发现者占12,EUS发现者占11,ERCP和EUS联合发现者占21.根据上述检查发现对64名患者进行了内镜治疗,结果显示绝大部分接受内镜治疗的复发性急性胰腺炎患者胰腺炎发作次数和严重程度明显下降,96的患者在内镜治疗后自觉症状明显改善.四,内镜治疗ABP疗效及并发症关于ABP患者早期ERCP及内镜治疗应用的价值及安全性,李兆申等观察了长海医院66例ABP早期ERCP,EST和ENBD治疗效果:ERCP组腹痛缓解天数及平均住院天数分别为(11.53.16)d及(21.75.0)d,明显短于对照组(15.47.8)d及(33.06.8)d,血清淀粉酶恢复时间两组差异不显着,未发生与操作相关的并发症,提示ABP早期ERCP及内镜治疗是安全有效的,因此强调对ABP应尽早行ERCP及内镜治疗.Pezzilli等对87例ABP进行ERCP治疗,并发症发生率为6.9(6/89),有7人在随访中死亡,但这与术前麻醉风险和年龄相关,而非ERCP所致.目前认为只要操作得当,ABP发作时ERCP,EST术安全有效,不会增加并发症及死亡率.近年的几项关于EST治疗ABP的前瞻性对照研究结果表明,重症ABP应尽早行急诊ERCP,较保守治疗可显着减少并发症,死亡率和住院天数l2(表4).Gislason等的研究发现,重症ABP因手术高风险而不能行胆囊切除术者,ABP发作时立即行EST可使半数患者在3年内无任何症状.60胰腺病学2006年2月第6卷第1期C1nJPa!塑!br!:!:最近有4项大规模的前瞻性随机研究也支持对重症ABP应尽早行急诊ERCP,可减少并发症,死亡率和住院天数.表4EST治疗ABP的随机对照研究10217813(12.8)4(2.3)37(36.3)30(16.9)1121269(6.3)5(11.1)52(50.9)58(46.0)98979(9.2)5(5.2)28(28.6)17(17.5)关于腹腔镜胆囊切除术(LC)的时机存在一定争议,Isla等3对39名无并发症的ABP患者行I(:,术后致残率为4,而术后30d内的死亡率为0,表明单独行Ic的效果并不逊于ERCP+EST.Alimoglu等的研究表明,与初次发作即行LC相比,ABP患者若待胰腺炎复发后行IC则死亡率增加(43z11),平均住院期延长(36.66dUS15.29d).总之,急诊EST是重症ABP的首选治疗措施,即使ERCP未明确显示有结石存在也应考虑EST治疗.无论轻,重症ABP患者均应常规在发病后行Ic,以预防ABP的复发.轻症ABP在发病后7d内是安全的,而重症ABP因可能增加感染的危险性故最好在发病3周后行Ic.有关ERCP与外科手术对ABP疗效比较,多数报告认为两者疗效类似.但内镜治疗损伤小,住院时间短.需要注意的是内镜治疗残余结石的发生率,再次治疗率要显着高于手术治疗.五,胆囊切除术前的ERCP必要性对轻症ABP,一般推荐在急性发作过后的24周内行胆囊切除术,去除ABP病因.防止ABP复发.胆囊切除术前是否应行ERCP检查有较大的争论.争论集中在无黄疸,总胆管扩张,肝功明显异常的患者术前ERCP的必要性.Borzellino等对129例ABP患者进行内镜干预后认为,发病最初72h内行ERCP和EST,对手术结果有益.GonzalezHuezo等认为,对伴有黄疸,碱性磷酸酶升高,胆道性疼痛的患者,胆囊切除术前应行ERCP,若无上述情况则应避免行ERCP.不过近来Kaw等将l17名ABP患者分成两组进行前瞻性研究:A组83名患者在ERCPEST后行IC,而B组34例则仅行ERCP十EST,平均随访33个月,结果A组2例患者复发,B组1例复发,随访期间两组的胆道并发症和操作相关并发症发生率无明显差异.作者认为ABP患者复发胰腺炎的概率极小,除非有明显的胆道疾病表现,否则可以不行LC术.六,ABP并发症的内镜治疗重症ABP常并发假性囊肿或者胰周液体积聚,提示胰管断裂或胰瘘.Lau等口回顾性分析19921997年收治的144例重症ABP患者中53例经ERCP检查证实存在胰瘘,说明胰管断裂在重症ABP中并不少见.主胰管的完整性是影响胰腺损伤预后的最重要因素,持续性胰管断裂可导致胰性腹水,胰周液体积聚,胰瘘形成.胰管断裂的预后取决于诸多因素,胰管断裂目前没有标准的治疗方案,保守治疗包括禁食以减少胰腺分泌,使用生长抑素类似物及胰酶替代治疗.内镜治疗措施则包括胰腺液体积聚的内引流.Telford等l3.研究内镜下支架置入治疗胰管断裂的预后影响因素,入选患者共43名,结果25例患者的胰管断裂得到治愈,单变量分析发现支架将断裂胰管两端桥连(P一0.04),支架长期置入(,J一0.002)可获得良好疗效,多变量分析认为只有置入支架的位置与预后相关.作者认为胰管断裂与胆瘘的治疗不同,单纯胰管括约肌旁路手术以降低胰管压力的治疗效果不够充分,置入支架将断裂胰管两端桥连可有效治疗胰管断裂,促进胰管愈合.Rerknimitr等进行了迄今为止最大规模的回顾性研究,在内镜治疗后随访27个月,121名患者中81的断裂胰管成功愈合.不过若断裂近端胰管在ERCP时未显影则治疗成功率明显下降.目前尚无研究表明胰管完全断裂和部分断裂患者之间的治疗效果存在明显差异,这可能与所研究患者数量较少有关.Barthet等883前瞻性研究3O名与主胰管相通的胰腺液体积聚患者行内镜下经乳头胰管支架置人或鼻胰管引流的效果.支架的近端置于积聚液体内或主胰管内.两组在胰管断裂部位,液体积聚的数目和直径,囊肿胃肠道吻合术比例和支架置人时间等方面均无统计学差异.平均随访15.3个月后,23名患者(76)的液体积聚完全消散,支架置人积聚液体内患者的胰管愈合率显着升高.总之,ABP是较常见的急腹症之一,内镜治疗疗效确实,安全有效,对于老年患者及危重患者,可避免开腹手术而达到近似的效果,降低腹腔感染等并发症的发生率,减少住院时问和费用.现已成为欧美各国处理ABP的首选治疗措施之一_8j,值得今后我国进一步广泛应用于临床.参考文献1SchietromaM,LattanzioR,RisettiA,eta1.Diagnosisofseverityasabasicparameterinthetreatmentofacutebiliarypancreatitis.MinervaChir,2000,55:421429.2KratzerW.KacheleV,MasonRA,eta1.GallstoneprevalenceinGermany:theUlmGallbladderStoneStudy.DigDisSci,1998,43:12851291.3ForsmarkCE.Theclinicalproblemofbiliaryacutenecrotizingpancreatitis:epidemiology,path0physi010gy,anddiagnosisofbiliarynecrotizingpancreatitis.jGastrointestSurg,2001,5:235239.4DubaguntaS,StillCD,KomarMJ.Acutepancreatitis.jAmOsteopathAssoc,2001,101(4SupplPt1):S69.5SilvermanWB.Medicalandendoscopictreatmentofacutepancreatitis.CurrTreatOptionsGastr0enter01,2003,6:381387.6中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学,2004,4:3538.7CohenS,BaconBR.BerlinJA.eta1.NationalInstitutesof胰腺病学2006年2月第6卷第1期ChinJPanct()l!:!:!:AssociationofSurgeonsofGreatBritainandIreland;PancreaticSocietyofGreatBritainandIreland;AssociationofUpperGISurgeonsofGreatBritainandIreland.UKguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis.Gut.2005May;54Suppl3:iiI19.IsogaiM,YamaguchiA,HaradaT,eta1.Cholangitisscore:ascoringsystemtopredictseverecholangitisingallstonepancreatitis.JHepatobiliaryPancreatSurg,2002.9:98104.CarrIockeDI.Biliarypancreatitis.CanJGastroentero1.2003.17:205208.FioccaF.SantagatiA,CeciV.eta1.ERCPandacutepancreatitis.EurRevMedPharmacolSci.2002,6:1317.DominguezFE.SuchanKI,GerkeB.eta1.ResultsofemergencyERCPinthetreatmentofacutebiliarypancreatitis.ZentralblChir,2002,l27:78679O.AyubK,ImadaR.SlavinJ.Endoscopicretrogradecholagi0pancreat0graphyingallstoneassociatedacutepancreatitis.CochraneDatabaseSyslRev,2004.l8:CD003630.SchietromaM,IattanzioR,RisettiA.etaI.Treatmentofacutebiliarypancreatitisintheagedin1heend0lapar0sc0picera.MinervaChir.1999.54:677684.ForssmannK.SingerMV.Howtoproceed?ERCPinacutepancreatitis?SchweizRundschMedPrax.1999,88:1317.JoverR,I1achJ,BordasJM.eta1.Theusefulnessofthetimelinessofendoscopicsphincterntomyinsevereacutepancreatitisofbiliaryorigin.GastroenterolHepatol,1997.20:344346.FarinonAM.Acutebiliarypancreatitis.AnnhalChir.1998.69:751763.YeungYP,I.oSF,YipAW.RoleofERCPinthemanagementofpredictedmildacutebiliarypancreatitis.AsianJSurg.2003,26:197201.WernerJ,FeuerbachS,UhlW,eta1.Managementofacutepancreatitis:fromsurgerytointerventionalintensivecare.Gut.2005,54:426346.KozarekR.RoleofERCPinacutepancreatitis.GastrointestEndosc,2002,56(6Supp1):$231-236.KawM,BrodmerkelGJJR.ERCP,biliarycrystalanalysis,andsphincterofOddimanometryinidiopathicrecurrentpancreatitis.GastrointestEndosc,2002.55:1j7162.CoyleWJ,PineauBC,TarnaskyPR.eta1.Evaluationofunexplainedacuteandacuterecurrentpancreatitisusingendoscopicretrogradech0langj0pancreat()graphy,sphincterofOddimanometryandendoscopicultrasound.Endoscopy,2002.34:617623.李兆申,许国铭,孙振兴,等.急性胰腺炎早期ERCP内镜治疗的应用价值及安全性.第二军医大学,1998,19:408410.2526282930323335363738PezzilliR.BilliP,MorselliIabateAM,eta1.Anesthesiologicalriskandendoscopicsphincterotomyinacutebiliarypancreatitis.Pancreas,2003,26:334338.NeoptolemosJP,CarrIockeDI,LondonNJ,eta1.Controlledtrialofurgentendoscopicretrogradech0langi0pancreat0graphyandendoscopicsphincterotomyversusconservativetreatmentforacutepancreatitisduetogallstones.I.ancet,1988,2:979983.NowakA.NowakowskaDulawaE,MarekT,eta1.J.Finalresultsoftheprospective,randomized,controlledstudyonendoscopicsphincterotomyversusconventionalmanagementinacutebiliarypancreatitisabstract.Gastr0enter0l0gy,1995,1O8:A380.FolschUR.NitscheR,LudtkeR.eta1.EarlyERCPandpapillotomycomparedwithconservativetreatmentforacutebiliarypancreatitis.NEnglJMed,1997,336:237242.FanST,IaiEC.MokFP,eta1.EarlYtreatmentofacutebiliarypancreatitisbyendoscopicpapillotomy.NEnglJMed,l993,328:228232.GislasonH.VetrhusM,HornA,eta1.Endoscopicsphincterotomyinacutegallstonepancreatitis:aprospectivestudyofthelateoutcome.EurJSurg,2001,167:204208.IslaA,GriniatsosJ,RodwayA.Singlestagedefinitivelaparoscopicmanagementinmildacutebiliarypancreatitis.J1aparoendoscAdvSurgTechA,2003,13:7781.AlimogluO,OzkanOV,SahinM.eta1.Timingofcholecystectomyforacutebiliarypa