深静脉血栓知识介绍和预防护理.ppt

深静脉血栓 知识介绍和预防护理,妇： 2017-07-11,主要内容,概况及相关概念,1,临床表现及后果,2,影响血栓形成的因素,3,预防及护理,4,静脉血栓是人类“无声的杀手”,在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势。,在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1和0.5。,80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；70以上的肺栓塞是在死亡后发现的。,实际情况,1,美国每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE,3,DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT。,2,患DVT后，3年后血栓后综合症的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。,相关概念,深静脉血栓,是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病,静脉血栓栓塞症,包括深静脉血栓形成DVT及肺栓塞PE,肺动脉栓塞,是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态常见的栓子是血栓,VTE,PE,DVT,下肢深静脉血栓为LDVT,LDVT的临床症状,DVT经常是无症状的,临,床,症,状,小腿痛或触痛，或者两者兼具,肿胀，远端DVT膝关节以下肿胀，近端DVT肿胀直至腹股沟,皮肤温度升高,浅静脉扩张,,Company Logo,LDVT的临床分型-解剖部位分型,中央型：即髂股静脉血栓形成。 起病急聚，下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。 周围型：股静脉或小腿深静脉血栓形成。 局限于股静脉的血栓形成，主要特征为大腿肿痛，由于髂股静脉通畅，故下肢肿胀往往并不严重。 局限在小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背曲试验可致小腿剧痛。 混合型：股白肿、股青肿。,LDVT的临床分型-临床病程演变分型,随着病程的延长从急性期逐渐进入慢性期。根据病程可以分为以下四型: 1闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞，以下肢明显肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。 2 部分再通型：病程中期，深静脉部分再通。此时，肢体肿胀与胀痛减轻，但浅静脉扩张更明显或更曲张，可有小腿远端色素沉着出现。 3 再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但活动后加重，明显的前静脉曲张、小腿出现广泛的色素沉着和慢性复发性溃疡。 4 再发型：在已再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。,DVT的后果,DVT,解决,永久性的,栓子,慢性静脉功能不全,PE,肺栓塞,CVI,未作预防或 预防措施不力,Company Logo,因深静脉瓣膜在血栓形成及炎症过程中受到破坏，即使血流再通,重力作用产生的静水压力,使组织内纤维素积聚，脂肪结缔组织硬化，皮肤产生淤滞性皮炎的改变，甚至发生静脉淤滞性溃疡，造成肢体一定程度的病废。,DVT的后果慢性静脉功能不全,股白肿 股青肿,为急性深静脉血栓形成最严重的类型。无论是原发性还是继发性髂-股静脉血栓形成，只要血栓伸展至患肢的大部分或整个静脉系统，尤其是股深静脉，使下肢静脉处于严重的回流障碍，此时必然伴以股动脉痉挛，即为股青肿。起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动明显减弱或消失。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽,由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为股白肿,,Company Logo,DVT的后果肺栓塞,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,为何形成血凝块-Virchow三联征,血流淤滞 血液循环流速减慢.常发生在术中和术后的卧床时间 血管壁损伤 发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中,会扭折血管 静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤 凝血功能改变 术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。,VTE基于病因学的危险因素-血流淤滞,血流淤滞,血管壁损伤,凝血功能改变,年龄40岁 慢性心力衰竭 制动 腹腔镜手术 下肢骨折 恶性肿瘤 肥胖 瘫痪 妊娠 既往发生DVT 休克 腹部/盆腔肿瘤 静脉曲张,VTE基于病因学的危险因素-血管壁损伤,血流郁滞,血管壁损伤,凝血功能改变,中心静脉血管通路 感染相关内皮损伤 骨折 低氧 静脉用药 静脉注射刺激性药物 起搏器导线 手术 创伤 静脉扩张,VTE基于病因学的危险因素-凝血功能改变,血流郁滞,血管壁损伤,凝血功能改变,年龄40岁 麻醉 脱水 DIC弥散性血管内凝血 使用肝素 血小板减少 激素治疗 高纤维蛋白原血症 IBD炎症性肠病 恶性肿瘤 真性红细胞增多症 妊娠或产后 遗传性或获得性疾病 高凝状态,VTE危险性鉴别和控制,VTE危险性鉴别和处理 不仅着眼于冰山一角,危险因素：治疗相关,危险因素：患者相关,慢性危险因素：遗传性和获得性,VTE的危险因素-治疗相关,卧床休息 放疗 中心静脉导管 入住ICU(长期) 经静脉内治疗 手术(大手术，普通手术或腹腔镜手术),麻醉(全麻) 化疗 雌激素治疗或HRT 肝素导致的血小板减少 静脉注射 起搏器置入,治疗相关,VTE的危险因素-患者相关,静脉内药物滥用 肥胖 妊娠或产后 休克 吸烟 全身感染/败血症 创伤(下肢、髋关节、盆腔骨折),航空旅行 急性充血性心衰 急性心肌梗塞 急性呼吸衰竭 脱水 弥散性血管内凝血(DIC) 体温过低 制动,患者相关,VTE的慢性危险因素-遗传性和获得性,炎性风湿病 恶性肿瘤 骨髓增生性疾病 瘫痪 真性红细胞增多症 既往发生VTE 静脉曲张 静脉机能不全,年龄 自身免疫性疾病 CHF II-IV级 终末期肾病 种族 家族史 高纤维蛋白原血症 遗传性高凝状态,遗传性和获得性,风险评估,风险评估,为了帮助临床医生和护理人员鉴别发生的危险性，许多学者致力于风险评估工具的研究，通过文献检索，发现目前有关的风险评估表有多种，主要由国外的学者制定，其中大部分由临床医生制定，只有两种量表是由护理人员制定的，即 制定的量表和医学中心血栓评估表 Autar DVT风险评估量表,评估的时机,高风险人群入院24h内 手术后患者 15分患者根据活动内容的改变随时评 估（至少每3天一次） 14分者每周评估一次,防 微 杜 渐 下肢深静脉血栓的预防和护理,LDVT的预防和护理-成因的预防和护理,促进血液 回流,避免血管内 膜的损伤,防止血液的 高凝状态,促进血液回流,体位,肌体肌肉电刺激,足底泵,活动,弹力袜,间断充气加压,活动-踝泵运动,踝泵：主动屈伸踝关节（见上图）。躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，缓慢但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖 （ “背伸”向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（ “跖屈”让脚尖向下），注意要在最大位置保持5-10 秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。反复地屈伸踝关节，每小时至少练习10 次,踝泵训练,,背伸将脚指向上朝腿部弯曲,跖屈-将脚趾向下朝足底屈曲,体位-抬高下肢,抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度 目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。 要求:患肢远端足尖应高于心脏水平,梯度加压弹力袜 (GCS),安全简便、费用低廉， 一线方案 有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉 梯度压力形式为18、14、 8、 10、 8 mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138%,弹力袜,,Company Logo,间断充气加压,最佳的压力梯度是 踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿 20 mmHg 使血流速度增加240% 可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致,气压治疗 禁忌症,绝对禁忌症： 进展性的末梢闭塞性动脉疾病 严重的神经病变（糖尿病，.） 充血性心力衰竭 脓毒性静脉炎 血栓性静脉炎 相对禁忌症 渗出性皮炎 压力袜或压力带材料不适应 腿部皮肤敏感性异常 周围神经病变 早期的慢性多关节炎,避免血管内膜的损伤,提高静脉穿刺技能 减少和避免下肢静脉的穿刺 减少同一静脉多次穿刺、采用留置针。 避免静脉注射对血管有刺激性的药物 持续静脉滴注不要超过48小时 造影剂使用注意事项,防止血液的高凝状态,化验检查：出凝血时间，D-二聚体 静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质 平衡，防止血液浓缩。 平衡膳食：选择清淡低脂食品，新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血粘稠度； 每日饮水量1500mL,保证足够的液体量，防止血液浓缩。 药物预防：目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾