危重病人的早期发现与处理.ppt

,危重病人的识别,危重病人的早期发现与处理,重症医学科 龚长志,内容,什么样的病人算是危重病人 危重病人如何识别 危重病人的初步处理,什么样的病人算是危重病人？,存在威胁生命的高风险疾病的病人 看似稳定，随时可能转变为危重，易猝死，识别困难，诊断不清的病人，“潜在”的危重病人 。,各系统危重病,循环系统 呼吸系统 神经系统 风湿免疫 消化系统 代谢性疾病 泌尿系统 血液系统 内分泌系统 损伤、中毒,循环系统急危重症,主要包括： 急性冠脉综合症 急性心包填塞 高血压危象 严重心律失常 主动脉夹层,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高UA,急性冠脉综合症,急性冠脉综合症治疗,吸氧、卧床休息、心电监护、镇静镇痛 动态监测ECG、心肌酶 阿司匹林、氯吡格雷（药呕吐出要补服） 阿乐 硝酸脂类药物应用（低血压、下壁伴右室梗死禁用 ） 溶栓 ST抬高心梗 3-6小时内内尽快进行 急诊PCI 24小时内尽快进行 抗凝,急性心包填塞,急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心搏骤停。 Back三联征：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。 临床表现：胸闷、呼吸急促，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、甚至意识丧失，可有紫绀，颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心尖搏动减弱或消失，心音远弱。可有奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气时变强） 多有胸部外伤史 心脏彩超、心包穿刺术置管引流,高血压危象,高血压急症：血压急剧升高（通常血压180/120 mm Hg）伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗塞、心肌梗塞、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭、肺水肿、急性主动脉夹层等。 患者收缩压220mmHg和（或）舒张压140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症 高血压亚急症：血压急剧升高不伴靶器官损害,高血压急症的治疗,持续监测血压，经静脉应用适当的降压药物 需快速降压的疾病： 急性左心衰 硝酸甘油或硝普钠 使血压1h内降至正常水平 主动脉夹层 受体阻滞剂 硝普钠 地尔硫卓 半小时内使收缩压降至90-110mmHg 自发性蛛网膜下腔出血 CCB、 受体阻滞剂收缩压130-160mmHg 脑出血,急性左心衰表现,突发胸闷、呼吸困难 血压高、重者休克 咳粉红色泡沫痰、血水样痰 满肺哮鸣音或湿啰音 奔马律、 心动过速 端坐、烦燥、大汗 ECG心肌缺血表现 BNP升高,急性左心衰治疗,减轻前后负荷，改善氧合 硝酸甘油或硝普钠 监测血压、血氧 速尿 西地兰 吗啡（哮喘、慢阻肺禁） 无创机械通气 CPAP,三度房室传导阻滞,窦性停搏,室性早搏的RonT,多源性室性早搏,室性心动过速,单形性和多形性室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,心室扑动,心室颤动,心电-机械分离,严重心律失常,缓慢性心律失常：异丙肾上腺素、阿托品、起搏器 快速性心律失常：胺碘酮、西地兰、心律平、利多卡因、电复律 血流动力学改变性心律失常：室颤、无脉室速、电机械分离、心室停搏心肺复苏、电除颤、肾上腺素、胺碘酮或利多卡因、多巴胺、碳酸氢钠、纠正电解质紊乱,主动脉夹层,型 型 型 DeBakey,主动脉夹层临床表现,特点： 多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 96%突发剧烈疼痛 胸骨区向肩胛部及后背部扩展 持续时间长 前胸升、颈咽下颌弓、肩胛降、后背腹下肢腹 晕厥16% 休克 器官累及症状（冠脉、心包、肾、脑、上下肢） 血压高（也可正常或低）、双上肢收缩压差大于20mmHg,主动脉夹层治疗,未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内死亡约25%,半数以上一周内死亡;约70%两周内死亡;约90%一年内死亡。 镇静镇痛、吸氧、监护、绝对卧床休息 收缩压90-110mmHg 受体阻滞剂 硝普钠 地尔硫卓 心率不超过75bpm 手术、介入,呼吸系统危重病,呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症 支气管哮喘 气胸 连枷胸 大咯血 重症肺炎 窒息 肺栓塞,急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症,X线胸片: 双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状 浸润阴影（“白肺”）,柏林ARDS的诊断标准,a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通气,ARDS治疗,原发病治疗 氧疗 糖皮质激素 保守补液 机械通气 保护性通气策略 1、小潮气量 6-8ml/kg 2、高PEEP 3、肺复张,重症哮喘,表现：呼气性呼吸困难、大汗淋漓、满肺哮鸣音、沉默胸、闭锁肺、甚至昏迷 治疗： 1、氨茶碱 0.25g缓慢iv 2、激素 甲强龙40mg或地塞米松10mg 3、受体激动剂 4、抗胆碱药 5、昏迷患者气管插管机械通气,气胸,开放性气胸闭合 张力性气胸表现：呼吸困难、患侧肋间饱满、叩诊呈鼓音、呼吸音低或消失、气管向健侧移位、心音消失、 B超示胸膜滑动征消失、看不见心脏、M超平流层征 诊断：胸片、B超、诊断性穿刺（不提倡） 张力性气胸治疗：第二肋间锁骨中线外侧穿刺排气，随后行胸腔闭式引流。 皮下气肿 纵膈气肿 处理：穿刺留针持续放气,如何进行快速诊断 胸片？ CT？ B超？,连枷胸,主要见于多发多处肋骨骨折、胸锁关节脱位病人多伴有肺挫伤 表现为反常呼吸、呼吸窘迫、病人极度恐惧、呼吸急促、血氧饱和度下降、极度心动过速 治疗：胸廓稳定（外固定 内固定）、吸氧、镇静、镇痛、心理治疗（缓慢呼吸增加潮气量）、吸痰、祛痰、限液限速限钠、气管切开、雾化 、激素、预防感染、 纤支镜检查吸痰 必要时气管插管、机械通气 血气胸有必要时胸腔闭式引流,大咯血,病因：支气管扩张、肺结核、肺癌等 重点：气道保护防窒息、必要时气管插管 药物治疗：止血药 血凝酶、垂体后叶素（高血压、冠心病慎用）、酚妥拉明、普鲁卡因 镜下止血 介入栓塞 头低患侧卧位 休克输血治疗,重症肺炎,临床表现：发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、肺部可闻及湿啰音，亦有无痰无发热无啰音者。 注意：氧合指数、血压、血小板、血糖 抗感染 广覆盖 降阶梯治疗 激素、氧疗、祛痰、痰涂片、培养、药敏、机械通气 传染性？,窒息海姆立克自救,独自一人发生窒息自救： 无人的情况下，成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复之，直至异物排出。,海姆立克急救法,利用冲击腹部-膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。,用于无意识的病人,抢救者面对病人骑跨，病人的两大腿外侧，一手掌根放在肚脐上两横指处，一手放在定位手的手背上，两手掌根重叠，用你的身体重量，两手用力向内、向上快速冲击压迫病人的腹部。,气管插管、导管堵塞,表现：呼吸急促、心率增快、血压升高、病人烦躁、血氧下降、吸痰管插入受阻或无法插入等。多由血性痰痂堵塞、导管打折所致。 处理： 1、立即检查整个人工气道通路，吸痰管插入人工气道吸痰等措施证实人工气道阻塞 2、如患者一般情况尚可，立即抽出气囊内气体，0.45%NS或1.5%碳酸氢钠气道滴入并膨肺吸痰，尽快吸出阻塞痰痂 3、以上措施无法解除阻塞，可试用气管插管导丝插入气管导管内捅开痰痂，暂时解除阻塞 4、若患者情况危急，立即松气囊并拔出气管插管或气管切开导管，开放气道，球囊辅助呼吸，尽早重新插管。 5、有喉头水肿或一周内气管切开患者，勿随意拔管。,肺栓塞,肺血栓栓塞是常见病 PTE的特点是四高： 高发病率 3%-15% 高误、漏诊率，70% 90% 高死亡率，20% 30% 高致残率 误诊原因 认识不足、诊断技术应用不当漏、误诊 过分强调、标准不严诊断过多,栓子的来源和性质,(1)深静脉血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶 (4)肿瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢长骨、骨盆骨折所致多见 (6)羊水栓 (7)空气栓,肺栓塞临床表现,1. 呼吸困难及气短：最重要症状，也是急性肺栓塞最常见的症状，约90%者有之。尤以活动后明显。可伴紫绀。 2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。 4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。 5.休克：10可发生休克。 6.腹痛：腹痛腹痛 可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关 7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。 8.烦躁不安、惊恐 发生率55%，原因不明了。 9.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20% 10、猝死,肺部体征,呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音、 哮鸣音 胸膜炎 、胸水的体征 肺野血管杂音 肺实变 肺不张征,心血管体征,心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 、肝大、下肢水肿 3、深静脉血栓的相应体征,肺栓塞后非特异的临床表现,（1）发热 （2）弥漫性血管内凝血（DIC） （3）急性腹痛 （4）肺梗塞后综合征 5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压,心电图检查,急性右心室扩张和肺动脉高压。 心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、典型的 SIQT波型 ( I导联 S波深、导联 Q 波显著和 T 波倒置)，肺型 P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如ST 段抬高或压低的异常。 心电图正常，不能排除本病。 心电图可鉴别急性心肌梗死。,I导 II导 III导,ECG 示SIQIIITIII RBBB,ECG 示V1V4导T波倒置,D-二聚体(D-dimer,D-D) 检测,D-D 检测作为PE 的首选筛选试验。 D-二聚体阴性可基本排除肺栓塞 不能仅依靠D-二聚体阳性诊断为肺栓塞,动脉血气分析,低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg 肺血管床堵塞1520% PaO2可50% PaO2 50mmHg,心脏彩超,右室壁局部运动幅度降低, 右心室和(或)右心房扩大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重, 不能作为PE 的确定诊断指标, 只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。 确诊：肺动脉CTA、DSA,肺栓塞治疗,抗凝 肝素（监测APTT、血小板，肝素相关性血小板减少症） 低分子肝素（肾功能不全慎用） 溶栓 介入 华法林 患肢制动,神经系统危重,脑外伤 脑血管意外 颅内感染 重症肌无力危象 癫痫持续状态,脑外伤,重点：气道保护，防误吸窒息防、舌后坠 监测生命体征、神志、瞳孔变化 双侧瞳孔不等大脑疝准备开颅手术 甘露醇250ml+速尿40mg 双侧瞳孔散大救活希望渺茫 血压控制 防癫痫、防脑血管痉挛、镇静镇痛、止血剂、抽血查血型、输血前检查、血常规、凝血功能等 抬高床头、保护颈椎、注意胸、腹、骨盆情况 脑脊液漏不要堵 慎用甘露醇,脑血管意外,脑出血:有高血压病史，基底节区出血多见治疗控制止血剂收缩压130mmHg左右 脑血栓形成：动脉粥样硬化，3小时内溶栓 脑栓塞：有房颤、风心病史，突发、症状进行性加重 自发性蛛网膜下腔出血：表现为突发剧烈头痛、脑膜刺激征阳性、CT检查可阴性，颅高压禁腰穿检查，治疗：镇静镇痛、防脑血管痉挛脑梗塞、控制收缩压130-160mmHg，病情稳定后尽早行脑血管CTA或DSA检查，如确定为脑动脉瘤破裂，行介入弹簧圈填塞或动脉瘤夹闭手术治疗。动脉瘤再次破裂血压急剧升高，昏迷，死亡率极高。 昏迷：气道保护、防误吸窒息、观察瞳孔变化,颅内感染,主要有化脓性脑膜炎、病毒性脑、结核性、隐球菌性脑膜炎 表现有脑膜刺激征、头痛、意识障碍等 及时行腰穿脑脊液检查 常规、生化、ADA、细菌培养+药敏 透血脑屏障药物 脱水降颅压 观察神志瞳孔变化，防止脑疝发生,重症肌无力,治疗：呼吸保护 人工呼吸 气管插管 气管切开 机械通气 抗胆碱脂酶药物 激素 免疫抑制剂 免疫球蛋白 血浆置换 胸腺切除 肌无力危象 抗胆碱酯酶药量不足引起、腾喜龙试验可证实 胆碱能危象 抗胆碱酯酶药过量所致、腾喜龙无效或加重 反拗危象 抗胆碱酯酶药不敏感所致、腾喜龙试验无反应,癫痫持续状态,现在很多学者倾向认为，全面型惊厥发作持续5min就应考虑为癫痫持续状态。 任何发作持续超过5min或两次及两次以上的发作，发作间意识状态恢复不完全。 表现为突发全身抽搐、意识丧失、眼球上窜等 重点：保护气道、维持血氧、控制抽搐、降温,癫痫持续状态治疗,顽固性癫痫持续状态治疗 苯二氮卓类（地西泮/氯硝西泮/劳拉西泮/咪哒唑仑)+苯妥英钠/苯巴比妥+丙戊酸钠 必要时气管插管气道保护+丙泊酚+机械通气,癫痫持续状态治疗,地西泮（diazepam，安定）常用量每次0.30.5mg/kg，最大剂量10mg/次，必要时1530min可重复上述剂量一次，24h内可用24次。缺点：抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更应慎重。 氯硝西泮（clonazepam亦称，氯硝安定)抗痫效果较地西泮强510倍，维持时间可达26h。每次0.030.06mg/kg，个别可达每次0.050.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌无力、抑制呼吸较安定强 劳拉西泮（lorazepam）静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，23min内生效。可维持1248h。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首选药。,咪哒唑仑（咪唑安定，力月西） 剂量：0.15mg-0.2mg/kg 静脉注射后，0.10.6mg/kg/h维持静脉点滴。 由于BZDs类作时间短，须同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止SE，尤其是前者与BZDs合用可使94%的SE停止发作。 苯妥英钠 静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于生理盐水或注射用水，注射速度每分钟1mg/kg(50mg/min） ，该药注射不能太快，否则会引起血压下降、心率减慢，甚至心跳停止，用药时须注意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药物，只能用生理盐水稀释，且不能肌肉注射。 苯巴比妥（鲁米那）静脉注射负荷量为15-20mg/kg，注射速度50mg/min，一次剂量0.3g。负荷量后1020min起效，维持时间可达612h。 丙戊酸钠（德巴金）首次剂量10-15mg/kg静脉推注，以后按1-2mg/kg/h速度静脉滴注，总量2030mg/kg。它具有广谱、耐受性好的特点，无呼吸抑制及降压的副作用。,癫痫持续状态治疗,消化系统危重症,消化道穿孔 腹膜炎 化脓性胆管炎 急性胰腺炎 中毒 6小时内洗胃、防窒息、留置胃管、解毒剂使用，百草枯死亡率近100%,1、禁食 2、胃肠减压 3、抑酸 4、抑酶 5、手术准备,其它危重病,内分泌危象 水、电解质、酸碱和代谢异常 高热、惊厥、低体温 过敏性休克,过敏性休克急救,停用过敏药物 保留静脉通道 吸氧 皮下注射肾上腺素0.5-1mg 无效3-5分钟后重复 激素 地塞米松5-10mg 或氢化可的松200-300mg 钙剂 链霉素过敏首选 补液、升压药 心搏骤停心肺复苏，喉头水肿气管切开、插管、辅助呼吸 抗组胺药 茶碱,外科危重病,1.严重创伤、多发伤、骨盆骨折、横突骨折、肋骨骨折、创伤性休克、脂肪栓塞 2.严重颅脑外伤、胸腹损伤 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。 5. 腹腔间隔室综合征（腹腔内压25mmHg出现新的或进展性脏器功能衰竭 的患者可实施 开腹减压术） 6、妇产科急危重症,严重创伤、多发伤、骨折处理,心电监护 血压、心率、血氧、呼吸等 抽血急查血型、血常规、肝肾功能电解质，积极备血 10U+2000ml+1人份 限制性液体复苏 适当制动 脊柱骨折搬运 原发病处理 介入 动态B超监测 注意死亡三角 低体温、凝血病、酸中毒,髂骨翼骨折,内容,什么样的病人算是危重病人 危重病人如何识别 危重病人初步处理,危重病人如何识别,1、症状识别 2、体征识别 3、临床危急值,症状识别,胸痛 胸闷、呼吸困难 头痛伴呕吐 疼痛伴出汗,急危重症快速识别生命“九征”,通过对生命“九征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP、SpO2 C、A、U、S。 1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 中度发热38.1-39 、高热39.1-41 、超高热41 以上 低于36 称体温过低，低于 35称为体温不升,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。可初步判断血压。 水冲脉、交替脉、奇脉、无脉。,体征识别,3、呼吸（R）：,正常 12 20次/分、平稳；同时听诊双肺。 潮式呼吸（陈-施）、间断呼吸（毕奥）：中枢性呼吸衰竭 深度呼吸（库斯莫呼吸）：代谢性酸中毒 浮浅呼吸、叹息样呼吸：浅表不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死患者 蝉鸣样呼吸：见于喉头水肿、痉挛、或喉头有异物 鼾声呼吸：见于昏迷病人 吸气性呼吸困难：出现三凹征。见于喉头水肿、喉头异物的病人、上呼吸道梗阻时 。 呼气性呼吸困难：呼气时间延长。多见于哮喘患者。 混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费力，呼吸快而表浅。多见于肺部感染。,4、血压（BP）： 多数人收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，或血压下降达30%即应考虑休克的可能性； 右臂比左臂高5-10mmHg，双上肢血压差别20mmHg有意义，下肢血压较上肢高20-40mmHg,体征识别,血压,休克指数脉搏/收缩压 指数为0.5多提示无休克； 1.01.5提示有休克2.0为严重休克 桡动脉搏动可触及血压大约有80mmHg 颈动脉搏动可触及血压大约有60mmHg 股动脉搏动可触及血压大约有40mmHg 抽搐、危重病人血压不可靠，需手动测量 血压测不出=马上会心搏骤停 大动脉搏动消失要视同心搏骤停处理,5、血氧饱和度,SpO2 90%PaO2 60mmHg 呼吸衰竭 SpO2 85% 要做好插管准备 SpO2 80% 50mmHg SpO2 70% 40mmHg 1小时内可能心搏骤停 SpO2 50% 数分钟内心搏骤停 SpO2 32% 20mmHg 马上会心搏骤停,体征识别,6、神志（C）： 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（深浅反射消失）三种程度,格拉斯哥昏迷评分标准 （ Glasgow coma scale,GCS）,体征识别,7、瞳孔（A）： 正常直径 34毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 8、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,体征识别,9、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。 皮肤出现花斑提示低血压休克，组织灌注不足。,休克花斑,心电监护能看什么？,心率 脉搏 变化？ 治疗的反应？ 心律 心律失常？ 需处理？ 心电图 心肌缺血？电压、P、T、ST 血压 可靠吗？