危重病人的病情评估方法和程序文件.ppt

危重病人的 病情评估,衢州康久医院 曹志兵,病情评估定义,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。,病情评估的意义,通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持,病情评估的范围,患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）,2019/9/21,PUMCH Emergency Department,5,PUMCH Emergency Department,2019/9/21,5,临床病情评估！ 病人的个体化因素评估！ 采用适合的评分标准评估！ 对临床治疗措施的反应评估！ 综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！,急危重症评分系统概念,危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度,评估的重点环节,住院病人： 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？） 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评 估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后,评估的重点环节,住院病人： 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出 院、出院当天,评估时限要求,普通患者：24小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外,评估时限要求,对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。,危重症的评价系统,疾病特异性评分方法： Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI 非特异性评分系统: APECHE评分，SAPS，SOFA， MODS潜在危重症评价系统：新 early warning score ,modified early warning score,较为常用的危重症评分： 早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分(MEWS)； 急性生理功能和慢性健康状况评分II、III (APACHE II，III) ； 昏迷程度评分 (GCS)； 多器官功能不全评分 (MODS)； 急诊脓毒症死亡率评分 (MEDS)； 急性胰腺炎评分，上消化道出血评分 ,急危重症病情评分,早期预警评分和改良早期预警评分,-3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点 -5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗 的最佳截断点,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分系统经历了 3个发展阶段(1981-)， 即APACHE I-III。 APACHE最为常用。由急性生理学评分、年龄和 患病前的慢性健康状况3部分组成。 总分值为 0-71 分。 临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测 适用于ICU、急诊。,APACHE评分,APACHE 分值与病情严重程度密切相关。分值越 高，病情越重，死亡危险性越大。 - 10分，院内死亡的可能性小； - 10-20分，病死率约 50%； - 20分，病死率约 80-100%。 APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病 情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段 时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。,APACHE评分,APACHE评分对某一特定病种的病死率及严重程 度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提 高预测的准确性。 APACHE参数常取 24小时内最差值。这种选择方 法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证。 急诊病人应用受限。 -因 APACHE评分要求取24小时内最差值，但急 诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长。,APACHE评分,格拉斯哥昏迷评分（GCS）,GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应,GCS计分与预后有密切相关： 8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高,格拉斯哥昏迷量表,SOFA评分系统,SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充,MODS评分,MODS-multiple system organ failure,1995,Marshall MODS评分由6个脏器系统的评分组成: 每个脏器系统的分值为04分 0分-脏器功能基本正常 4分-显著的脏器功能失常 MODS评分的总分为024分,MODS评分,研究表明： 与ICU病死率有显著的正相关关系 评分20分时，病死率达100 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值： 神经系统变量（GCS）对预后影响最大,MODS评分,特定器官功能障碍评分,心血管疾病评分 呼吸系统疾病评分 消化系统疾病评分 急性肾衰严重度评分 弥散性血管内凝血评分 前列腺癌GLEASON评分 Child-pugh肝功能分级法,心血管系统疾病评分,NSTE-ACS危险分层评估TIMI危险积分 S T E -ACS危险分层评估TIMI-STEMI危险评分 所有类型ACS院内危险分层评估GRACE预测计分 AMI患者PCI术后病死危险性评分CADILLAC危险评分 心衰存活评分HFSS 房颤卒中风险评分CHADS2评分 房颤抗凝出血风险评估HAS-BLED评分 急性心肌梗塞的Killip分级,TIMI危险积分,GRACE危险评分,GRACE危险评分,房颤血栓危险度评分(CHADS2评分):,呼吸系统疾病评分,急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分 临床肺部感染评分（CPIS） 急性肺栓塞评分 肺挫伤简易评分 普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分,肺炎严重程度评分,PSI评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率30次分、收缩压130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。 CURB65评分包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸频率30次分(Respiratory rate，R)，血压(Blood pressure，B)收缩压65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。,临床肺部感染评分,CPIS clinical pneumonia infection score Pugin等于1991年首次提出 Carlos等于2003年对其进行改良 主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后,临床肺部感染评分,CPIS评分越高，病情越重 CPIS6分，病死危险性高 CPIS评分降低，病情缓解 CPIS评分升高，病情加重 给予充分治疗者， CPIS评分下降,急性肺栓塞评分,Wells评分 Claudia评分 Geneava评分 SYSU评分,消化系统疾病评分,危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断/评分 急性上消化道出血的Rockall评分 急性重症胰腺炎的Ranson评分 急性重症胰腺炎的Glasgow（Im rie）评分 急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分,急性上消化道出血的Rockall评分,Rockall于1995年提出 对病死率有可重复性预测价值,Rockall 评分,急性上消化道出血的Rockall评分,03分 死亡危险很低 45分 死亡危险可达30 68分 最高死亡危险可达50以上 对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测,外科POSSUM评分,1991年Cope land等根据患者主要症状、 体征、 生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统 ( The physiological and operative se -verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity ,，简称 POSSUM 评分系统 )。,提示病情可能急剧恶化的临床表现,血压 SBP150 或 30 或 150mmol/l 血k 6mmol/l 血碳酸氢根 18mmol/l,提示病情危重的临床和实验室特征 1,1 心血管系统 心动过速、低血压、肢端发冷、皮肤花斑 心动 过缓（提示临终状态） 2 呼吸系统 呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌应用、低氧饱和度、呼吸过缓（提示临终状态） 3 消化系统 呕血、黑便、黄疸、咖啡样呕吐物,提示病情危重的临床和实验室特征2,4 泌尿系统 少尿 5 神经系统 清醒程度降低、意识模糊、激越、进攻行为 6 代谢 酸中毒、严重电解质异常（特别是严重高钾和低钠）、严重 贫血、血小板减少、凝血障碍、乳酸增高 7 其他 出汗,病情危重的评估 -“ABCDE”法,气道（Airway） 呼吸（Breathing） 循环（Circulation） 神经损伤程度（Disability） 全身检查（Exposure）,气道评估 (Airway assessment),颜色 意识状态 胸廓运动 辅助呼吸肌运动,气道梗阻 伴呼吸困难的胸部损伤 颈椎损伤,气道梗阻的体征,打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧） 辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀,气道,要点 气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻 血氧饱和度正常并不能排除气道问题 CO2分压升高和意识状态 代偿机制耗竭 气道梗阻的患者出现心率 即将发生心跳呼吸停止 评估交感系统反应,病 例,成年患者有一天的咽喉疼痛、喘鸣史，呼吸急促 40次/min，大汗，焦虑，流涎。他的辅助呼吸 肌肉出现疲劳征象，下面最恰当的措施是： A、快速诱导喉镜插管 B、环甲膜切开 C、镇静并插入喉罩 D、带活瓣的储氧面罩 100% 吸氧 E、用带活瓣的复苏气囊100% 吸氧，呼叫专家帮助并准备气管插管设备,呼吸评估 (Breathing assessment),呼吸频率,呼吸,要点 呼吸频率增加是评价危重病患者的一个较好指标 脉搏血氧仪是有用的 明显的血氧饱和度下降往往是通气不足较晚的表现 不存在呼吸衰竭时，呼吸频率增加可能是代谢性酸中毒的结果 呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止 正常情况下，呼吸肌氧耗占全身氧耗的13%，呼吸困难或呼吸窘迫时，氧耗增至全身氧耗的2050%,呼吸,需警惕以下情况 呼吸频率 30/min (或 8/min) 不能连续讲完半句话 躁动，意识模糊或昏迷 紫绀或SpO2 90% 治疗无效，病情恶化,SPO2与PO2,既不是高氧血症的良好指标 也不是通气不足的敏感指标 解释PaO2时一定不要忽略 吸入氧浓度,吸氧与动脉氧合及氧输送,动脉氧分压,氧输送,吸氧时PaO2升高 组织氧输送增加,循环评估 （Circulation assessment）,血压 心率 毛细血管再充盈 末梢温度 末梢颜色 尿量,循环,要点 低血压是休克晚期的表现 评价组织灌注 意识状态 肢端 尿量 酸中毒 评估休克的病因 心率，颈静脉压，肢端,低血压,可接受的最低血压取决于患者平时的血压 所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察,低血压,可接受的最低血压取决于患者平时的血压 所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察,低血压,多发性创伤患者在止血前限制补液（仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在）已得到人们很大程度的认可,评估血容量,婴儿：90ml/kg 儿童：80ml/kg 成人男性：70ml/kg 成人女性：60ml/kg,失血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨闭合性骨折15002000 ml,胫骨闭合性骨折 500 ml,手掌大小伤口 500 ml,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏2000 ml,腹腔至少可隐藏2000 ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml,危重病患者的容量缺乏,发热 500 ml/d/C (37C以上) 胃肠道丢失 腹泻或肠梗阻时常被低估 毛细血管渗漏综合征 重症胰腺炎, 全身性感染,组织灌注不足的表现,皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒,根据临床表现判断容量状态,四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化,容量缺乏 更为严重,根据临床表现判断容量状态,低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低,脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,病例,一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为: IV输注胶体液250 ml 无需任何处理 IV输注5%葡萄糖250 ml 小剂量多巴胺输注 多巴酚丁胺输注,有关CVP的说明,正常人坐位时CVP 0 mmHg 心输出量和血容量正常 无需输液治疗,影响CVP的因素,血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性,危重病液体治疗的常见错误,CVP高时应当限制输液 胸片显示肺水肿时应当限制输液 短期内已经大量输液后应当限制输液 心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加快输液 输液使得CVP达到12 mmHg, 以除外低血容量,血管活性药物去甲肾上腺素,去甲肾上腺素 vs 多巴胺 前瞻性、随机、双盲临床试验 入选标准： 休克 外周血管阻力下降 心指数升高 器官灌注减少 发热，菌血症，感染灶明确,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,分组 DOPA (n = 16) 2.5 25 g/kg/min NE (n = 16) 0.5 5.0 g/kg/min 治疗终点 恢复器官灌注持续6 hr MAP 80 mmHg CI 4.0 L/min/m2 UO ,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性药物去甲肾上腺素,结论 与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常 对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,神经功能障碍 Disability,瞳孔 意识清醒程度(AVPU) A (awake): 清醒 V (verbal response): 有言语应答 P (painful response): 疼痛刺激有反应 U (unresponsive): 无反应,意识状态,要点 非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病 神经系统疾病导致意识状态 需经常检查瞳孔 在伴有精神状态改变的任何一个病人均应估计血糖水平 在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱,全身检查 Exposure,去掉全身衣服，彻底检查 防止低体温,低温性损伤,创伤病人的“致命三联症”： 低体温 酸中毒 凝血障碍,进一步的检查,在初步检查之后进行 ABC稳定时方可进行 全身从头到脚彻底检查 如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况,病 例,一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停止。以下哪一项是最恰当的初步处理？ A：应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸可能 B：检查是否存在呼吸机故障，同时进行12导联心电图检查 C：将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊以100%氧进行手法通气 D：气道吸痰，同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,人工通气,通气容易?,呼吸机故障,ETT/患者问题 气道阻力升高 或顺应性降低,治疗病因 调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置 与功能,No,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,体格检查 特别注意: 单侧插管 气胸 肺不张 肺水肿 支气管痉挛,治疗病因 调整呼吸机设置,Yes,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,人工通气,通气容易?,呼吸机故障,ETT/患者问题 气道阻力升高 或顺应性降低,体格检查 特别注意: 单侧插管 气胸 肺不张 肺水肿 支气管痉挛,治疗病因 调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置 与功能,Yes,No,病例: 摘要,64岁男性 因AECOPD导致呼吸性酸中毒收住ICU 吸烟史120 pack-year 既往史：肺功能检查提示严重阻塞性通气功能障碍(FEV1 34%),病例: 摘要,治疗措施 支气管解痉药物吸入治疗 静脉茶碱 甲基强的松龙 抗生素 24小时后ABG：7.44/45/55 转入普通病房,病例: 摘要,2天后再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫 ABG: 7.19/69/60 气管插管+手法通气 血压下降(SBP 60 mmHg) 大量输液 多巴胺,Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493,病例: 摘要,ABG: 7.31/41/60 窦性心律，电机械分离(EMD) 开始心肺复苏 排除可逆因素 肺动脉栓塞 张力性气胸 心包填塞 低血容量,Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492493,病例: 摘要,复苏持续20分钟后停止 始终未恢复脉搏 复苏终止后15分钟 自主呼吸出现 窦性心律 SBP 60 mmHg 转入ICU后1小时因顽固性低血压死亡,Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99