头痛的诊治.ppt

,头痛的诊治,丽水市中心医院,头痛定义,头痛：指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛 颅面痛：头颅下半部，如面部、舌部和咽部的疼痛,头痛分类,根据（IHS-ICDII,2004）分： 原发性头痛四大类：、偏头痛；、紧张型头痛；、丛集性头痛和其它三叉神经性头痛；、其它不可分类的原发性头痛 继发性头痛：如外伤、颅内外血管病、非血管性颅内疾病、物质或其戒断、感染、内环境紊乱、头面部结构病变、精神疾病等所致的头痛 颅神经痛、中枢和原发性颜面痛和其它头痛:如痛性眼肌麻痹等,偏头痛,偏头痛（Migraine）是一种具有发作性、周期性和家族性特征的一侧或两侧搏动性头痛，属于神经血管功能障碍所致的原发性头痛 好发年龄以20-45岁，发病随年龄呈逐渐下降趋势 女性多于男性，男女比例为1：2-3 患病率：2007年美国，77879人的研究结果：年患病率11.77%，男性5.6%，女性17.1%，年发病率约20/1万,偏头痛分型,2004年，国际头痛协会（Interntional Headache Society, IHS）推出了第二版头痛疾病的国际分类（ICHDII）将偏头痛分为六类：无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征、视网膜性偏头痛、偏头痛的并发症、很可能的偏头痛。 与对1988年IHS第一版分类相比，对有先兆偏头痛重新进行了分类，同时去除了眼肌型偏头痛（被归入颅神经疾病的一种），增加了慢性偏头痛的诊断,无先兆偏头痛（曾称普通偏头痛）诊断标准,（1）头痛特点：符合单侧性；搏动性；中重度；随日常活动加重或头痛时避免散步、上楼等日常活动）四项中的二项以上； （2）头痛发作持续时间：472h； （3）头痛期间伴随症状：有恶心和或呕吐、畏声畏光中的一组以上； （4）头痛发作次数：有5次以上特点的头痛发作； （5）排出标准：不能归因于其它疾病,有先兆偏头痛（即典型偏头痛）,有先兆偏头痛（即典型偏头痛）又分6个亚型 1、伴典型先兆的偏头痛性头痛 2、伴典型先兆的非偏头痛性头痛 3、典型先兆的不伴头痛 4、家族性偏瘫性偏头痛（FHM） 5、散发性偏瘫性偏头痛 6、基底型偏头痛（曾称基底动脉型偏头痛、基底性偏头痛）,偏头痛的治疗,急性头痛处理：目的是迅速缓解疼痛、消除伴随症状并恢复日常功能 生活方式调节与预防药物治疗：目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少功能损害、增加急性期发作治疗的疗效,急性期用药原则,根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况及其他因素综合考虑。 可采用阶梯法选药，首选NSAIDs，效果不佳，再改用偏头痛特异性药物。 亦可分层选药，轻中度头痛、严重头痛但以往发作对NSAIDs反应好者选择NSAIDs；中重度头痛、对NSAIDs反应差直接选用偏头痛特异性药物。有严重的恶心和呕吐时，选用胃肠外给药更佳。 急性期治疗应尽早开始 儿童偏头痛发作宜使用一般止痛剂，首选对乙酰氨基酚,急性期非特异性治疗药物,非特异性治疗药物包括：（1）非甾体类抗炎药（NSAIs），如对阿司匹林、布洛芬、萘普生等，适用于轻度偏头痛患者，可作为偏头痛急性发作的首选药物；（2）止吐剂等（3）巴比妥类、苯二氮卓类等镇静药，如可使病人镇静、入睡，醒转后偏头痛已消失；（4）阿片类药物；（5）其它,急性期特异性治疗药物,特异性治疗药物有： 曲坦类药物：为选择性5-HT1B/1D激动剂，近年来偏头痛治疗最大的进步在于曲坦类药物的应用 麦角胺制剂：非选择性5-HT受体激动剂，同时还作用于其它受体如5-HT1A/2A受体、多巴胺和肾上腺能受体，较曲坦类更易造成心血管副作用，现已少用,顽固性偏头痛治疗,肾上腺皮质激素：对难以缓解的偏头痛持续状态可有戏剧性效果。如地塞米松20mg缓慢静脉注射，1小时内偏头痛缓解率为72%。机制可能是减少某些递质如5-HT、前列腺素及单胺类物质的释放，减轻炎症反应 丙戊酸钠：静注300mg，可使1/2患者的偏头痛发作在30分钟内缓解或减轻 高压氧治疗：其机理可能通过增加脑组织血氧含量，改善脑组织缺氧状态，同时降低二氧化碳分压，阻止血管扩张，减轻组织水肿，并作用于5-HT系统和影响周围神经肽含量，从而缓解和消除头痛 肉毒毒素A局部注射 星状神经节阻滞,预防用药适应症,近3个月平均每月发作至少2次或头痛日超过4d 急性期治疗无效或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗 每周至少使用2次以上的镇痛药物 特殊类型的偏头痛、先兆期过长的偏头痛或偏头痛梗死 月经性偏头痛 患者的倾向,预防用药原则,（1）排除止痛药物的滥用； （2）循证地选择疗效确切且不良反应少的药物； （3）从小剂量开始，逐渐加量； （4）在48周内综合评估疗效； （5）应坚持足够的疗程，一般为36个月； （6）确立正确的预防期望有助于提高治疗顺应性 （7）个体化原则,预防治疗常用药物,受体阻滞剂抑制去甲肾上腺素释放，延缓蓝斑神经元点燃，调节5-HT系统，能其中普萘洛尔有较多的循证医学证据 钙离子拮抗剂抑制血管平滑肌收缩，降低5-HT释放，干预CSD传导，和神经血管炎症，预防神经元缺氧，其中盐酸氟桂利嗪循证医学证据较多 抗癫痫药，如丙戊酸和托吡酯 三环类抗抑郁药，如阿米替林 5-HT拮抗剂，如苯噻啶 其他：大剂量维生素B2、镁剂、肉毒素A局部注射及中药,丛集性头痛分类,国际头痛协会（IHS）推出了第二版头痛疾病的国际分类（ICHDII）将丛集性头痛分为两类： 阵发性丛集性头痛（Episodic Cluster Headache, ECH)：头痛发作持续1周至1年的丛集期，丛集期之间由持续至少一个月的缓解期分隔； 慢性丛集性头痛（Chronic Cluster Headache, CCH)：几乎每天均有头痛发作，持续1年以上而无缓解期或缓解期少于1月,丛集性头痛诊断标准,1、严重单侧眼眶周围疼痛，持续15180分钟； 2、头痛时至少伴随一下症状之一：同侧结膜充血和或流泪、同侧鼻充血和或流涕、同侧眼睑水肿、同侧前额及面部出汗、同侧瞳孔缩小和或上睑下垂、躁动不安； 3、发作频率：两天发作1次至每天发作8次； 4、至少有5次以上具备以上特点的头痛； 5、排出标准：不能归因于其它疾病,丛集性头痛急性期治疗,首选吸纯氧15分钟以上，氧流量至少7L/min， 6mg舒马曲坦皮下注射（疼痛剧烈故选择起效快的剂型），10分钟起效，注意事项同偏头痛治疗。 麦角胺（气雾剂），缺血性心、脑血管病患者、高血压、肝肾功能不全以及孕妇均不宜使用。 利多卡因滴鼻能消除一次发作。,丛集性头痛预防治疗,去除诱因； 抗组织胺药物：苯海拉明、异丙嗪等； 钙拮抗剂：维拉帕米120mg, 3-4次/日。 碳酸锂： 起始量300mg/d ，在预期头痛前数小时服用，数天加至300mg/d ， 2次/日，但要经常检测血药浓度，使之保持在0.7-1.2mg/L； 激素：强的松、地塞米松、甲强龙，可口服或静滴； 其它药物：托吡酯、苯噻啶等。 手术治疗：药物无效的CCH，可选择手术治疗,紧张型头痛分类,紧张型头痛包括偶发性紧张型头痛、频发性紧张型头痛、慢性紧张型头痛；很可能的紧张型头痛,偶发性紧张型头痛诊断标准,A.以前至少有10次符合以下B-D标准的头痛发作.平均每月发作少于1天（每年少于12天） B.头痛持续时间30分钟-7天 C.至少有以下2个疼痛特点: （1）双侧头痛 （2）呈压迫性或紧束样疼痛（非搏动性） （ 3）轻或中等强度 （4）爬楼或类似活动后疼痛不会加重,偶发性紧张型头痛诊断标准,、符合以下两条： 、没有恶心或呕吐（可有厌食） 、无畏光和厌声（可有其中一项，但一般没有） 、必须排除其它继发性头痛，特别是颅内压增高性疾病。头痛特点不会改变，神经系统检查及辅助检查无特异发现,频发发作性紧张型头痛 诊断标准,与偶发紧张型头痛类似发作10次以上，平均每月发作 1天 15天（每年12天180天 ）3个月以上,慢性紧张型头痛诊断标准,慢性紧张型头痛：每次头痛持续30分钟至7天，至少发作10次以上，平均每月发作 15天（每年180天 ）3个月以上,紧张型头痛治疗,非药物治疗：去除心理因素，松弛治疗、物理疗法、生物反馈等； 药物治疗：一般止痛剂如阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物，适用于发作性TTH，特别是偶发性，但要避免造成药物滥用性头痛,紧张型头痛预防治疗,预防性治疗适用于频发性及慢性TTH，具体有： (1) 抗抑郁药：主要是三环类:阿米替林、多虑平等，也可使用SSRIs (2) 肌松剂：乙哌立松（妙纳）、巴氯芬等 （3）抗癫痫药，如丙戊酸 （4）肉毒素A局部注射,对于下述头痛诊断应慎重,有生以来第一次或最重的头痛 50岁以后才发生的头痛 有阳性体征的头痛 症状和体征进行性加重 头位改变、咳嗽、憋气后头痛加重 从睡眠中痛醒 头痛的性质发生变化,有下列发现的，需腰穿,首发的或最严重的头痛 头痛伴发热或其它症状和体征 具有危险因素的亚急性或进行性头痛 在MRI影像上有弥漫性脑膜增强的直立性头痛 突发头痛，脑膜刺激征阳性，怀疑蛛血，而头颅CT正常者,Case 1 女性,31岁，教师，从十几岁开始，每个月大约三次鼻源性头痛，表现一侧眼眶后压迫性、搏动性头痛，中重度，伴恶心、畏光、畏声、鼻塞，有时伴流涕，活动后加重，天气变化及月经可诱发。病人诉说母亲及一姐妹有鼻源性头痛病史。治疗鼻窦疾病的药物可减轻头痛。头痛大约持续24小时，并需要卧床休息。过去史有多次发作焦虑病史，有特发性震颤史 神经系统检查无异常发现 诊断是什么？ 推介何种治疗？,1.该患者鼻源性头痛正确吗？ 是普通型偏头痛，其头痛特征在偏头痛中的比例：单侧60%，搏动性 85%，中重度80%，恶心80%，畏光和畏声80%。 2.鼻塞、流涕与头痛有关系吗？ 45%的偏头痛患者在发作时会有至少一个自主神经症状（流泪、眼发红、上睑下垂、眼睑浮肿、鼻充血、流涕） 3.患者头痛有何诱发因素？ 85%的偏头痛病人有诱发因素，50%的女性诉月经是一个诱发因素，约50%的偏头痛诉天气是诱因。另外睡眠不足，强光，饥饿，饮酒常见。 4.有广泛性焦虑和特发性震颤，与偏头痛有关系吗？ 是的，许多疾病与偏头痛共患倾向，不是巧合，包括：卒中、癫痫、雷诺综合症、特发性震颤、焦虑抑郁，二尖瓣脱垂，卵圆孔未闭等,Case 2 女性，74岁，头痛每天间断发作20天，位于右侧眶后，右半侧头部和右颈枕部，程度重，性质为锤击样，紧压感，有后颈部同样也有紧压感，服用扑感敏略有缓解。患者睡眠差，多梦，自觉可能有低热，并诉吃饭时右颞下颌关节疼痛。无肩背部疼痛、关节痛。 神经系统检查无异常发现 诊断是什么？应行什么检查？推介何种治疗？,头颅MRI正常，血沉97mm/h，诊断颞动脉炎，给予强的松片60mg qd，24小时内症状消失，一周复查血沉55mm/h，强的松减量使用 颞动脉炎:60-90%出现头痛，38%有下颌活动受限，50%颞动脉搏动正常，且没有压痛。10-36%血沉正常，血沉增高者常在75mm/h左右，CRP也常明显增高,Case 3,60岁，女性，有30年的发作性眩晕病史，发作时视物旋转，伴有恶心，每年约2次，每次约持续1天。眩晕可发作在夜间将患者从睡梦中惊醒，也可发生在早上醒来后。不伴有头痛、耳闷感、耳鸣及听力丧失。电测听提示双耳轻度高频听力减低。 患者从十几岁时每年会出现几次严重头痛，头痛特点为单侧、搏动性、伴畏光畏声，无先兆，无恶心，头痛可持续一整天。对乙酰氨基酚可减轻头痛。有高血压病史 神经系统检查无异常发现 诊断是什么？应行什么检查？推介何种治疗？,患者符合偏头痛眩晕(MV) 该病女：男约3:1，偏头痛发病时间常早于MV时间，也可多年无头痛发作后出现MV发作。 眩晕持续时间多变，可以几秒到几小时，甚至几天。眩晕持续少于5分钟占2030%，560分钟占1030%，几小时到几天约2050% 眩晕症状包括旋转性，位置性，其它自身错觉或外界物体运动感 眩晕发作可在头痛前，头痛后，或同时发生，也可不伴头痛,Case 4,24岁女性，18岁开始反复头痛。头痛总在右侧、以右眼一阵阵的剧痛开始，可放射至右侧上颌和右耳后方。有时，在头痛数分钟前，感觉右侧颈根部紧缩和疼痛 。无先兆。疼痛急剧而且严重，持续515分钟。每12小时会再发作，在一天内最多可有24次发作。有时从睡眠中痛醒。伴有恶心、鼻右侧充血、右侧眼睑下垂（罕见）、头重脚轻，但无结膜充血、眼睑水肿和单眼流泪。无畏光、畏声、视物不清或复视、眩晕、卒中样发作或用力时头痛改变。头痛的促发因素有咀嚼和精神紧张。头痛时常不能静卧 患者曾服用多种止痛药，包括芬必得，阿司匹林，对乙酰氨基酚，扑感敏等，头痛均无缓解 既往病史无特殊，无吸烟及饮酒史，有明显的偏头痛家族史。内科检查及神经内科检查无殊 头及颈部的MR+MRA正常,根据其病史，从头痛的位置、性质、强度、持续时间、发作的频率、诱发因素、减轻因素以及既往对疼痛的治疗效果来分析 该患者为女性，原发性头痛常有性别倾向，偏头痛是女性多见，丛集性头痛主要见于男性 该患者头痛明显位于一侧，不会从一侧移向另一侧，总的来讲头痛急剧而严重，发作时不能完成日常活动。头痛持续时间短，515分钟，发作频繁。 其伴随自主神经症状明显，包括鼻充血、眼睑下垂。 其服用和停服布洛芬，扑感敏等无明显效果。,丛集性头痛？,支持点：丛集性头痛常表现为眼眶或颞部为主，严格限于一