小儿麻醉的问题.ppt

小儿麻醉的相关问题讨论,2019.06.04,术 前 准 备,液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒 “2-4-6-8”原则：清饮料，母乳，婴儿配方食品，固体食品， 新生儿术前2小时可进清淡液体1-2ml/kg,术 前 禁 食 水,目前小儿常用的术前给药方法,术 前 用 药,Kain ZN et al.Anesth Analg,2019(84):427-432,小儿术前用药方法及剂量,Bell C. The Pediatric Anesthesia Handbook ,2019,常用术前用药比较,药 物 优 点 缺 点 咪唑安定 起效快，副作用少 口感苦，鼻腔给药 有烧灼感 氯胺酮 起效快，镇痛好 分泌物多，大剂量可致呕吐 芬太尼 口感好，镇痛好 可引起缺氧、窒息,麻醉相关的小儿疾病,Cohen等发现，术前患有上呼吸道感染的患儿行气管插管，呼吸系统并发症升高11倍 呼吸系统并发症发生率与患儿年龄有关 1-5岁 中等危险 5岁以后 危险性显著下降 并发症 脉氧饱和度下降（轻） 支气管痉挛，喉痉挛，甚至呼吸衰竭（重）,上呼吸道感染,能 否 手 术,喉痉挛、支气管痉挛 气道阻塞 血氧饱和度下降,耽误患儿父母工作 增加住院费用 家长和患儿紧张焦虑,手术,延期手术,上呼吸道感染,咽喉痛 打喷嚏 流鼻涕或鼻充血 干咳 体温在38.5以上 喉炎或喉部不适,延期手术,支气管哮喘,术前评估 首次发病年龄及用药情况 在美国，小儿哮喘的发病率为4-9%，其中3岁发病者占50%，5岁发病者占80% 哮喘严重程度（有无机械通气病史） 近期有无发作（择期手术应推迟至少1个月） 药物控制情况 肺功能检查：FEV1 : FVC 80%,术前用药 口服咪达唑仑0.5-1mg/kg 术前6月内规律用激素的患儿应加大剂量 诱导用药 硫喷妥钠 易引起支气管痉挛，少用或禁用 氯胺酮 可松弛平滑肌，扩张支气管 利多卡因 行气管内插管前1-3min静脉推注 1-1.5mg/kg，直接气管喷雾易发哮喘 异丙酚 （2.5mg/kg）优于硫喷妥钠,麻醉管理,麻醉维持 七氟烷 减少喉痉挛和心律失常的发生率， 扩张支气管 异氟烷 有支气管扩张作用，易产生憋气和喉痉挛 箭毒和阿曲库铵 引起组胺释放，禁用 术中支气管痉挛的处理 静脉内注射氯胺酮，必要时静脉给予肾上腺素或异丙肾上腺素,癫痫是否控制 最后一次发作时间 药物副反应,了解患儿病情 抗癫痫药治疗应持续至手术当日早晨 注意抗癫痫药的副作用及与麻醉药的相互作用 防止癫痫发作 防止低钙（长期用苯巴比妥、苯妥英钠等约20%患者可发生维生素D缺乏）,癫 痫,术前用药 无特殊禁忌 麻醉方法选择 原则上首选全身麻醉，术中给足量的镇静药和抗癫痫药,癫 痫,麻醉管理,麻醉用药 诱导：异丙酚、硫喷妥钠 维持：异氟烷、氧化亚氮、芬太尼等,癫 痫,避免使用诱发癫痫药物（如氯胺酮，恩氟烷和美索比妥） 抗癫痫药可诱导肝微粒体酶活性增强，使非去极化肌松药用药量增加,(Retinopathy of Prematurity，ROP),ROP又称后晶状体纤维化增生 常见于低体重患儿（体重1000g）接受长时间氧疗后 早产儿吸入氧浓度过高会导致视网膜血管收缩、细胞损伤，从而引起视网膜毛细血管网闭塞，致新生儿失明,早产儿视网膜病,呼吸窘迫 窒息 心动过缓 心脏病 感染 缺氧、CO2潴留 酸中毒 贫血,ROP形成的有关因素,新生儿麻醉中保持动脉氧分压在60-80mmHg 新生儿全麻期间SpO2维持于93-95%可避免纯氧损伤 吸入氧浓度波动过大比单纯吸入高浓度氧危害大,预 防,液 体 治 疗,小儿术中液体治疗包括四个方面： 生理维持量 术前缺失量（如禁食、呕吐等） 第三间隙丢失量 失血量,体重 液体维持量(ml/h) 20kg 40ml+20ml+(体重kg-20)1ml/kg 例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为 60565ml,生理维持量,计算方法一,体重 液体维持量(ml/h) 20kg kg(体重) + 40 例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为 254065ml,计算方法二,生理维持量,术前缺失液体量,生理维持量,禁食时间,（与手术类型相关） 一般小手术 1-2 ml/kg/h 中等手术 3-5 ml/kg/h 大手术 6-10 ml/kg/h 腹腔内大手术 10-15 ml/kg/h,第三间隙丢失量,术中液体需要量,术前缺失液体量补充：术前及第1小时给予1/2 第2、3小时各补充余下1/4,生理 需要量,术前缺失 液体量,第三间隙 丢失量,失血量 ？,+,+,+,生理需要量 = 4ml/kg/h10 = 40ml 术前缺失液体量 = 40ml6 = 240ml 第三间隙丢失量= 10ml/kg/h10 = 100ml,例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)， 手术时间4小时，术中液体需要量,维持性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,1-10kg:4ml/kg/h 11-20kg:2ml/kg/h 21+kg:1ml/kg/h,小手术: 4ml/kg/h 中手术: 6ml/kg/h 大手术: 10ml/kg/h,失血?,4ml/kg/h,4ml/kg/h10 4=160ml,4ml/kg/h106=240ml,10ml/kg/h104=400ml,例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)， 手术时间4小时，术中液体需要量,?,补偿性液体治疗量,40+2401/2 +麻醉扩容5ml/kg =210ml,40+2401/4 + 100 = 200ml,40+2401/4 + 100 = 200ml,40+100 =140ml,=,750ml+?,失血?,麻醉前及1h,2h,3h,4h,例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)， 手术时间4小时，术中液体需要量,补 液 速 度,小儿术中常用液体,新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍 生理维持液体使用含糖液 (2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液) 补充葡萄糖 新生儿 180-300mg/kg/h 早产儿 300-360mg/kg/h 术中监测血糖 新生儿出生后72h内不需补钠 第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液,70-75,3-6岁,75-80,3-12月,80-90,足月儿,90-100,早产儿,EBV(ml/kg),年 龄,小儿血容量估计,EBV(术前Hct最低可接受Hct25%) 术前 Hct,MABL=,注： MABL为允许丢失血液的最大值 EBV为有效血容量,1岁患儿，体重10kg ，术前Hct33%,全身血容量