肝硬化主要并发症的诊治.ppt

肝硬化主要并发症的诊治,肝硬化定义,肝硬化（cirrhosis ）是在肝细胞广泛变性坏死基础上产生的以肝组织弥漫性纤维组织增生、再生结节和假小叶形成为特征的慢性、进行性肝病。临床上以肝功能损害和门脉高压为主要表现。,主 要 并发症,一、上消化道出血 二、腹水 三、肝性脑病 四、肝肾综合征 五、肝肺综合征 六、原发性肝癌等,上消化道出血,食管胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 其它原因,（晚期肝硬化患者最常见的并发症和致死原因。）,诊 断,内镜检查仍然是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。上消化道造影、增强CT检查也能显示胃食管静脉曲张的存在，但这些检查方法都不能替代上消化道内镜检查。,将近50的肝硬化患者会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关；Child A级患者只有40有静脉曲张，而Child C级患者则为85 原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血,静脉曲张出血每年发生率5-15 静脉曲张小的患者每年以8的速度发展成大的静脉曲张 虽然40的食管静脉曲张出血可自行停止且近年来治疗方面也取得了进展，但急性出血后6周内死亡率仍至少达20,胃内酸性反流物侵蚀 粗硬食物 饮酒,诱发因素,控制急性出血与早期再出血,一 般 措 施,收入ICU复苏,评估患者的气道,开放周围静脉通路,维持血液动力稳定、血红蛋白接近8g/dL,避免过于积极的用盐水复苏,需要强调的是，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。同时应避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。 有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板 血红蛋白接近8g/dL (肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（中华医学 会2008，杭州）),1、收缩压90-120mmHg； 2、脉搏100次/min； 3、尿量40ml/h、血Na+140mmol/L 4、神志清楚或好转、无明显脱水貌。,血容量充足的指征,针对性治疗,药物治疗 三腔两囊管压迫治疗 内镜下治疗 介入治疗 外科手术治疗,药物治疗,生长抑素及其类似物 血管加压素及其类似物 H2受体拮抗剂及PPI 抗生素的应用,生长抑素及其类似物,奥曲肽（善宁） 首次静脉推注50ug，继以2550ug/h持续输注。（0.1mg/1ml） 生长抑素（思他宁） 250ug静脉推注继以250ug/h输注。首剂予250g入壶，3mg+NS48ml/iv泵入，4ml/h（250g/h）,多中心RCT资料,生长抑素双倍剂量优于单倍剂量,垂体后叶素,持续静脉输注0.2-0.4U/min。按最低要求0.2U/min计算，每小时需要12单位垂体后叶素，24小时至少要达到288单位。 不良反应较多：如心脏和外周器官缺血、心律失常、高血压、肠缺血等，需要联合静脉应用硝酸甘油。,H2受体拮抗剂及PPI,H2受体拮抗剂及PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。 常用药物：法莫替丁、奥美拉唑、泮托拉唑等,有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染（SBP和其它感染）的风险高。 大约20的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染。 入院后形成感染的增加到50,在入院14天内感染的发生率为3566。 在入院的7天内，感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。,抗生素的应用,出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率,Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:253,强调预防应用抗生素防治感染是治疗 急性曲张静脉出血必不可少的步骤!,荟萃分析表明，预防性抗生素可以通过减少再出血及感染提高存活率。 所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程（最多7天）抗生素预防性应用（Class I，Level A)； 推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙星（不能口服服药者）。进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（1g/d）。,抗生素的应用,三腔两囊管压迫治疗,气囊压迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。,注意事项,1使用前检查三腔管的性能，如气囊是否漏气、气囊膨胀是否均匀、管道是否通畅等。应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标志是否正确和易于辨认。精确测量各囊最大注气量。 2胃囊注气量必须充足，以使胃囊充分膨胀，防止向外牵引时三腔管因胃囊过小而滑过贲门进入食道。 3食道囊注气不可太多，以免过度压迫食道粘膜引起坏死。 4压迫期间，密切观察，防止气囊脱出阻塞咽喉导致窒息，或气囊漏气压迫无效。预防食道分泌物或出血吸入等。,注意事项,5.定期抽吸胃液，确定压迫疗效。每次气囊放气前和再注气前均应抽吸。 6. 每隔8-12 h将食道囊放气并缓解牵引1次，防止压迫性溃疡的发生。放气前先口服液体石蜡20-30 ml，根据病情放气间隔从30 min可酌情延长至24 h。 7压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。 8拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察24 h若仍无出血即可拔管,内镜下介入治疗,套扎治疗（EVL） 内镜下硬化剂注射治疗（EVS） 组织胶注射治疗 内镜下联合治疗,套扎治疗,通过弹力皮圈的作用，使结扎局部产生缺血坏死、急性无菌性炎症、浅溃疡以及瘢痕，最终导致曲张静脉腔闭塞，以达到止血和再出血的目的。它具有安全有效、简单易行的特点。,套扎治疗,适应证：急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向（一级预防）；既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。,急诊上消化道内镜检查与治疗应该在生命体征平稳的条件下尽快进行 选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。食管静脉曲张出血的治疗方法选择EIS（硬化剂治疗）或EVL（套扎术）；胃静脉曲张出血的患者，首选内镜下组织粘合剂注射治疗。(消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案2009年),最合理的治疗方法,内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法 荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗（奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或严重不良事件方面没有差异,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术 （TIPS）,能在短期内明显降低门静脉压，可以用于门静脉高压和食管胃静脉曲张破裂出血的治疗。,TIPS,与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠等优点，对急诊静脉曲张破裂出血者即刻止血成功率可达9099%，但中、远期疗效尚不十分满意。,TIPS,与内镜治疗相比,TIPS显著减低再出血率（分别为47 VS.19,P0.001）,但死亡率两者无差别.也有研究提示TIPS组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症,TIPS,因此,目前的推荐方案中TIPS不是一线措施,只是作为药物治疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法,五、外科手术治疗,外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率，亦不做为一线治疗方案。,一级预防,内镜复查的频率,一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD 筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者，应该2-3年复查一次EGD 有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD 出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD,出血的预测,出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者首次出血（每年15）风险最高。 出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜下红色条纹征。,没有静脉曲张的肝硬化患者,不推荐用非选择性阻断剂预防静脉曲张的出现(Class III, Level B).,有静脉曲张但没有出过血的患者,11个试验结果显示阻断剂明显降低首次静脉曲张出血的风险，同时阻断剂组的死亡率也较低 就非选择性阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防性治疗,非选择性阻断剂作用机理,选择性阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择,降低心输出量（1效应）,通过产生内脏血管收缩（2效应）,非选择性阻断剂,减少门脉血流量,降低门脉压力,非选择性阻断剂用量,非选择性阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量。要求将心率从基线水平降低25，但不低于60次/分。普萘洛尔剂量通常开始时为20mg，2/日。纳多洛尔则通常为40mg，1/日 有资料显示当阻断剂治疗停止时出血的风险会复发，因此预防性治疗应该无限期持续下去,非选择性阻断剂的副作用,大约15的患者对使用阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病 肝硬化中与阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短 虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15的患者停药,内镜下治疗,当存在阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL (Class I，Level A) 有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗。,病因治疗,病毒是我国肝硬化的主要病原，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用。其他原因所致肝病也应针对病因进行治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出现。,二级预防,二级预防,急性静脉曲张出血发作后存活的患者再出血和死亡的风险很高。未行治疗者在1-2年内的再出血率为60左右，死亡率33 ，所以急性静脉曲张出血的二级预防显得非常重要。,二级预防,非选择性阻断剂与ISMN（单硝酸异山梨酯）联合使用有协同降低门脉压力作用，理论上应较单药有效。 不过，与单独应用阻断剂相比，联合疗法并不优于单独应用阻断剂，且观察到更多的副作用，故不推荐联合用药。,二级预防,关于内镜下治疗， EVL是预防静脉曲张再出血最佳的内镜下治疗方法，已有研究显示较硬化疗法更优越。 EVL需7-14天的间隔重复进行直到静脉曲张消除，通常需要2-4次 一旦根除之后，通常每3-6个月重复EGD以评估静脉曲张的复发并需要重复EVL 最常见的并发症是短暂的吞咽困难和胸部不适 支持在EVL治疗的患者使用PPI,二级预防,非选择性阻断剂理论上会避免静脉曲张消除前的再出血并预防静脉曲张复发，故推荐同EVL联用应用 两个随机化试验证明了联合疗法相对单独EVL的优势,二级预防,分流手术和TIPS在预防再出血中都非常有效，但明显增加肝性脑病的风险且对生存率没有影响。 理论上肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。,小 结,内镜检查是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。 药物治疗可以有效降低门静脉压力、提高胃内PH值，从而控制急性出血。 抗生素的应用必不可少。 三腔两囊管可用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法。,小 结,内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法。 阻断剂可以明显降低首次静脉曲张出血的风险。 推荐EVL联合非选择性阻断剂用于预防再出血。 肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。,肝硬化腹水,肝硬化腹水,腹水是肝硬化的主要并发症之一，它的出现是肝硬化自然病程中的重要标志。 代偿期肝硬化患者约50%在10年内发生腹水，而一旦出现腹水，1年内患者的死亡率为15%，25年内的死亡率为50%。 多数出现腹水的患者建议进行肝移植。,评估与诊断,多数腹水患者有肝硬化（大约85%）（美国） 约15的腹水患者，由非肝源性原因所致 病史：对腹水患者应该询问引起肝脏疾病的危险因素(肝炎、酗酒史等)，询问肿瘤病史、心衰病史、肾脏疾病、结核病史、发热病史（淋巴瘤或白血病患者，可以出现发热，黄疸和肝脾肿大）、对利尿剂 的疗效（利尿剂治疗对腹膜恶性肿瘤没有效果）等。,肝病的评估,肝功能和凝血功能检查 其他血液检查 腹部超声或CT 上消化道内镜,肾功能和循环功能的评估,血清BUN、肌酐和电解质 尿钠的测定（24小时尿钠排泄量） 尿蛋白测定 血压（动脉血压可独立预测肝硬化患者的生存情况）,血压可预测生存期,平均动脉压（MAP）82mmHg的患者1年生存率达70%，而 82mmHg的患者1年生存率仅为40%。抑制血管收缩因子的药物可能会降低血压，使生存状况恶化。 肝硬化的患者应避免或慎用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。,血压可预测生存期,关于普荼洛尔：一项前瞻性的研究显示：普荼洛尔（心得安）可缩短顽固性腹水患者的生存期。 关于米多君：随机试验显示，口服米多君7.5mg，TID，可增加尿量和尿钠的排泄、提升MAP及改善生存率。临床上我们对严重低血压的患者给予利尿剂可能会非常担心，在应用利尿剂时加用米多君，可以提升血压，恢复顽固性腹水对利尿剂的敏感性。,腹水检查,细胞计数和分类 白蛋白、总蛋白测定 细菌培养（怀疑腹水感染时） 其它检查（葡萄糖、LDH、淀粉酶、甘油三酯、抗酸涂片、细胞学检查等）,腹水检查不可忽视,腹水分析可能是诊断腹水病因最快最有效的方法，可以很容易的鉴别门静脉高压引起的腹水和其他原因引起的腹水，此外，鉴于入院时常有较高的腹水感染发生率，进行入院检查可能会检测出意外的感染。 住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水 (Class I, Level C),腹水细胞计数和分类,大多数腹水WBC75%），（中性粒细胞）PMN极少。 约10%30%发生自发性细菌性腹膜炎（腹水PMN250/mm3即0.25x109/L ） 。 2%的肝硬化为血性腹水（50000/mm3），其中30%患肝细胞癌，50%无明确病因。,血清腹水白蛋白梯度,SAAG=血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度同一天获取的标本 SAAG11g/L，提示腹水为门静脉高压性，大多数为肝硬化。（准确性为97%）SAAG 11g/L，提示腹水为其它原因，如恶性肿瘤、胰腺炎、结核性等。,总蛋白、乳酸脱氢酶和葡萄糖在鉴别自发性和继发性细菌性腹膜炎时有意义，腹水癌胚抗原5ng/ml或碱性磷酸酶240U/L可确诊为消化道穿孔形成腹水 腹水患者并不需要检测CA125。（所有的患者包括任何原因引起的男性胸腹水有升高的CA125，当胸腹水被控制后CA125又有显著的下降 。其升高没有特异性。）,肝硬化腹水治疗,病因治疗 卧床休息 限钠 限水 利尿剂的使用 治疗性腹穿 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）,病因的治疗,酒精性肝硬化 乙肝肝硬化 自身免疫性肝炎肝硬化 . ，研究表明由酗酒引起的Child-Pugh C肝硬化的患者停止饮酒后大约有75的3年存活率，而所有未戒酒的患者3年之内均死亡 ，戒酒一段时间后肝硬化常常可以通过药物治疗得到治愈或者好转。失代偿乙肝后肝硬化在抗病毒治疗后亦可有显著的应答 ，除酒精，乙型肝炎和自身免疫性肝炎之外的肝脏疾病很少可逆，到出现腹水时，这些患者最好转送行肝移植评估而不是长时间药物治疗。,卧床休息,直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的排泄，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。 但是没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。 通常并不推荐用于无并发症的腹水。,限钠,限钠：88mmol/d，（2000mg/d，5克盐）。限钠可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水。 注意含钠药物的应用，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的抗生素通常每克含2.1-3.6mmol钠。 原则上应避免输入含钠盐的液体，除非肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。,限钠,不推荐非常严格的限钠，即便非常严格的限钠可以增加腹水动员的速度，但由于食欲下降可能进一步加重该类患者的营养失调。如果允许的话，多数患者宁愿服用利尿剂而不是更严格的钠的限制。,限水,没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有害或有益 无并发症的腹水，不需要限水 只有当腹水伴严重低钠血症（120-125mmol/L ）时才需要应限制水的摄入。血管加压素受体拮抗剂（普坦类药）可能改善此类病人的血钠水平，但其价格昂贵，具有潜在风险，临床应用需慎重。,利尿剂,单用螺内酯：半衰期长，起效慢，高钾血症。仅用于少量腹水。 单用呋塞米：疗效不如螺内酯。口服生物利用度高，静脉应用可能引起GFR的急性降低。 螺内酯与呋塞米联合治疗可以快速利尿，维持血钾正常。,利尿剂,常用治疗方案：螺内酯100mg+呋塞米40 mg，早晨1次顿服。 每35天按以上比例增加利尿剂的剂量，直到理想疗效。 根据血钾水平调整2种药物比例，最大剂量：螺内酯400mg+呋塞米160 mg 。,监测指标,严重水肿，每天体重下降不必限制 水肿缓解后，每天体重减轻0.5Kg可能是合理的,24小时尿钠排泄量,如果体重下降不理想，可测24小时尿钠排泄量。 目标：24小时尿钠排泄量78mmol/L,每日进食钠（88mmol/L）每日非尿排钠（10mmol/L）,如果体重无减轻,24小时尿钠排泄量,24小时尿钠排泄量78mmol/L：进一步限制钠的摄入量 24小时尿钠排泄量78mmol/L：应加大利尿剂的剂量。,低钠血症135mmol/L,血钠125mmol/L，血肌酐正常，继续利尿剂治疗，不必限水。 血钠仍 120-125mmol/L，血肌酐正常，慎用或暂停利尿剂，限水。 限水后血钠仍2.0mg/dL(180umol/L)、难以控制或复发的肝性脑病，应该终止利尿剂，评估现状，并考虑二线治疗方案。,治疗性腹腔穿刺,低钠饮食联合螺内酯+呋塞米方案对90%的肝硬化腹水均有效。 对饮食限钠和大剂量的利尿剂（安体舒通400mg/d，速尿160mg/d）治疗不敏感，首选多次反复治疗性腹腔穿刺放液,治疗性腹腔穿刺,国外有研究结果发现： 1大量穿刺放液（6-10L）对控制顽固性腹水是安全、有效的； 2排放腹水后扩容对肝功能、血容量、血浆肾素活性及ADH（抗