急性胰腺炎.ppt

,急性胰腺炎 （acute pancreatitis）,诊断？,概念,concept,主要内容,病因,cause,发病机制,mechanism,病理,pathology,临床表现,features,诊断,diagnosis,治疗(并发症),treatment,急性胰腺炎,中国急性胰腺炎近年诊治指南,中国急性胰腺炎诊治指南,急性胰腺炎诊治指南,中国医学会消化病学分会胰腺疾病学组,2013,中华医学会外科学分会胰腺外科学组,中国医师协会急诊医师分会,中国急诊急性胰腺炎临床 实践指南,重症胰腺炎中西医结合 诊治指南,2013,中国中西医结合学会普通外科 专业委员会,2014,2015,中国急性胰腺炎多学科诊治 共识意见,中国医师协会胰腺病学专业委员会,2015,概念,concept,主要内容,病因,cause,发病机制,mechanism,病理,pathology,临床表现,features,诊断,diagnosis,治疗,treatment,急性胰腺炎,2019/9/21,概 念,多种病因导致胰酶在胰腺内被 激活后引起胰腺组织自身消化 水肿出血甚至坏死的炎症反应,七版,多种病因导致胰腺组织自身消 化所致的胰腺水肿出血及坏死 等炎症反应,八版,多种病因导致胰酶被激活作用在 胰腺组织后产生的局部炎症反应 可伴或不伴有其他器官功能改变,八年制,概念,concept,主要内容,病因,cause,发病机制,mechanism,病理,pathology,临床表现,features,诊断,diagnosis,治疗,treatment,急性胰腺炎,胆道疾病,酗酒 暴饮暴食,其他,特发性,Chang MC et al. Hepatogastroenterology 2003,病因-分类,其他 胰管阻塞 手术与创伤 内分泌代谢障碍 感染 药物 乳头及周围疾病 自身免疫性疾病,病 因,胆道疾病 我国最常见病因(占50%),饮酒过量 国外常见病因(占60%),暴饮暴食 最常见诱因,高三酰甘油血症性胰腺炎,Oh RC，et at.AM Fam Physician 2007,75:1365,少见病因,少见病因,少见病因,概念,concept,主要内容,病因,cause,发病机制,mechanism,病理,pathology,临床表现,features,诊断,diagnosis,治疗,treatment,急性胰腺炎,胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等,激活,胰酶原,各种有活性的胰酶,胰腺充血、水肿、坏死,激活的胰酶进入血循环,细胞因子、 炎性介质的释放,感染性因素,全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症,白介素-1，6 肿瘤坏死因子 血小板活化因子,自身消化/共同通道 学说,二次打击,概念,concept,主要内容,病因,cause,发病机制,mechanism,病理,pathology,临床表现,features,诊断,diagnosis,治疗,treatment,急性胰腺炎,急性水肿型,炎症,水肿,脂肪坏死 少,炎症,水肿,脂肪坏死,出血,病理-急性出血坏死型,概念,concept,主要内容,病因,cause,发病机制,mechanism,病理,pathology,临床表现,features,诊断,diagnosis,治疗,treatment,急性胰腺炎,休克,发热,黄疸,腹胀、腹膜炎,腹痛,恶心呕吐,临床表现,查 体,轻型,AP分型,重型,青壮年多发,预后良好 自限性 病程一周左右 死亡率1%,病情重 死亡率10%-20% 病程长,国际上胰腺炎分类过程回顾,急性胰腺炎 复发性急性胰腺炎 慢性复发性胰腺炎 慢性胰腺炎,急性胰腺炎 慢性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎,1963年第一次马赛会议分类,1984年第二次马赛会议分类,1992年亚特兰大会议分类,急性胰腺炎 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 并发症,急性液体集聚 胰腺坏死 急性假性囊肿 胰腺脓肿,简化,以临床为基础的 急性胰腺炎分类法,AP临床新分类,急性胰腺炎,AP严重程度的演化,AP入院,MAP,SAP ？,MSAP,SAP,无,有,是,否,入院后： 24h 48h 7d 发病： 24h 48h 72h,关键节点,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,48h内恢复？,脏器衰竭？,SAP局部并发症,胰腺脓肿,胰腺假性囊肿,SAP的局部并发症,胰腺/胰周液体积聚 胸腔积液 胃流出道梗阻 脾、门静脉血栓；脾梗死 脾动脉假性动脉瘤 结肠坏死；消化道穿孔,推荐采用高分辨率、多层增强CT扫描 局部并发症的存在并不影响胰腺炎的严重程度,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,胰腺/胰周液体积聚的关系,急性胰周液体积聚（APFC）,急性坏死物积聚（ANC）,胰腺假性囊肿,包裹性坏死（WON）,胰腺坏死性感染,4w,4w,Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15,1w,2w,4w,5w（引流后）,全身并发症,腹腔间室综合症,败血症 全身感染,MOF,胰性脑病,消化道 出血,迟发意 识障碍,初步检查 进一步检查,血淀粉酶 血脂肪酶 肝功能 血脂 电解质 血糖 腹部B超 CT,病毒谱 自身免疫标志物 肿瘤标志物 CT增强 ERCP或磁共振胰胆管成像 超声内镜检查 壶腹乳头括约肌测压( 必要时) 胰腺外分泌功能检测 1-抗胰蛋白酶活性测定 胰腺、胆管细胞学检测,实验室及辅助检查,最常用指标 血清淀粉酶：212h上升，48h达高峰，逐渐下降，持续35天。超过正常上限3倍可确诊 其他急腹症淀粉酶也可增高，多不超过倍 活性高低与病情不相关 动态观察有助于发现并发症 胰源性胸、腹水，淀粉酶值明显升高 尿淀粉酶仅做参考,淀粉酶,实验室检查 淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，2472小时开始上升，脂肪酶维持时间长达7-10天) 500 400 300 200 100 0 0 1H 24H 48H 5D,血淀粉酶,脂肪酶,尿淀粉酶,实验室及辅助检查,胰腺炎 （淀粉酶正常）,高脂血症胰腺炎,CP急性发作,极重或极 轻胰腺炎,急性胰腺炎恢复期,血生化检查,WBC、CRP 升高,血糖升高,低钙血症,甘油三酯 升高,实验室及辅助检查,肝肾功能 异常,心肌酶谱 异常,影像学检查 腹部平片 腹部B超 CT,实验室及辅助检查,结肠切割征,腹部平片 排除胃肠穿孔、肠梗阻等 麻痹性肠梗阻 AP间接证据：哨兵攀征结肠切割征 胰腺区液平：脓肿,结肠痉挛近端肠腔扩展，含大量气体远端肠腔无气体,腹部B超 常规初筛检查 胰腺肿大、弥漫性 胰腺低回声 胰腺钙化、胰管扩张 胆囊结石、胆管扩张 腹腔积液 假性囊肿,CT扫描 诊断 鉴别诊断 病情评估,胰腺,胆囊,胃,肝,脾,右肾,腹主 动脉,下腔 静脉,B级,C级,D级,E级,A级,CT分级,概念,concept,主要内容,病因,cause,发病机制,mechanism,病理,pathology,临床表现,features,诊断,diagnosis,治疗,treatment,急性胰腺炎,诊断与鉴别诊断,腹痛、恶心呕吐,血淀粉酶3倍,影像学改变,排除其他急腹症,消化性溃疡,急性阑尾炎,心肌梗死,急性肠梗阻,胆石症 胆囊炎,急性胃 肠炎,鉴别诊断,MAP or SAP,休克,腹膜刺 激征,Grey-Turner Cullen征,实验室 检查,高淀粉酶 腹水,Ranson标准,入院时 入院48小时 年龄55岁 血细胞压积下降10% 白细胞16x109/L BUN上升1.8mmol/L(5mg%) 血糖10mmol/L 血钙2mmol/L AST250 u/L PO2 7.98kPa(60mmHg) LDH350 IU/L 碱缺乏4mmol/L 液体丢失6L,：轻症 35：中度 6： 重 ，病死率100%,基于酒精性胰腺炎建立， 对胆源性胰腺炎欠佳 指标繁多，不便掌握 需48h才能确立,APACHE II评分,评估疾病最初的严重程度和以后出现并发症的机率 由急性生理指数、年龄指数及慢性疾病指数相加的总和所得 9分：重症 低分+并发症：也属重症,CT严重指数（CTSI）,CTSI=炎症+坏死评分：轻=0-3,中=4-6,重=7-10,血尿素氮(Blood urea nitrogen) 25mg/dL 精神神经状态异常(Impaired mental status) 系统性炎症反应综合征(SIRS) 年龄(Age) 60岁 胸腔积液(Pleural effusion),Wu BU,et al. Gut. 2008;57:1698-1703,3 为 SAP,BISAP：指标,BISAP、Ranson、APACHE-II、CTSI,BISAP指标简便、易获得、能准确评估AP的风险，其灵敏性、特异性不逊于传统评分,Am J Gastroenterol. 2009 Oct 27,上腹痛、体征,动态血淀粉酶测定增高,AP？,中华消化学会胰腺学组 2003.12上海,急性胰腺炎诊断初步建立,诊断流程,血生化、B超、评分系统评估、CT,病因诊断,严重程度评估,AP严重度评估,即刻评估 临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 体重指数：28 kg/m2有一定危险性 胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液 增强CT：30%胰腺组织坏死 APACHE评分：8 分 合并器官衰竭 72h后CRP150mg /L 并持续增高 BISAP评分3 分,概念,concept,主要内容,病因,cause,发病机制,mechanism,病理,pathology,临床表现,features,诊断,diagnosis,治疗,treatment,急性胰腺炎,AP治疗的策略,初期处理和监护,脏器功能维护,抑制胰腺外分泌,1,2,3,营养支持,4,益生菌应用,胆源性AP内镜治疗,并发症处理,6,7,8,手术治疗,9,抗生素应用,5,其他,10,SAP救治模式的转变,指南后时代SAP内科及介入治疗的关键问题？,非手术,手 术,1938,60s80s,90s,初期处理发病初期,纠正水、电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症,血常规 尿常规 粪隐血 肾功能 肝功能 血糖 血清电解质 （尤其血钙） 血气分析,目 的,血压 心电监护 胸片 中心静脉压 24h尿量 24h出入量,动态观察：腹部体征、肠鸣音改变,监 护 点,APACHE-评分,Ranson评分,BISAP评分,MCTSI评分,改良Marshall评分,评 估 严 重 程 度 和 预 后,依病情做相应选择相应检查及监护点,治疗-轻型胰腺炎,止痛,补液 支持,胰腺 休息,胆源性,哌替啶,晶、胶搭配,抑制胰酶分泌及活性,治疗两大任务：寻找并去除诱因，控制炎症,抗生素,抑制胰酶、蛋白酶,剂量： 建议选择乌司他丁 10 万 静脉滴注1日3次 ，或加贝酯 300 静脉滴注1日1次 抑制胰蛋白酶、磷酯酶、纤溶酶、 弹性蛋白酶等的活性 ， 减轻这些酶直接造成的病理损害以及由此启动的继 发炎症介质反应和损害。 宜根据病情早期足量应用，使用时建议以持续静脉输注为主,抑制胰腺外分泌,生长抑素、奥曲肽： 强烈抑制胰腺内、外分泌, 尤其降低胰蛋白酶的释放 抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌 抑制胆囊收缩 降低门脉压 但在国外大规模临床试验中并未证实疗效,生长抑素： 0.25mg负荷，再0.25mg/h泵维持72-120h 奥曲肽： 100g 皮下注射,q8h 或 25-50g/h 维持静滴,生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯,镇 痛,用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用 推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁） 不推荐：吗啡 不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2,原因：收缩奥狄氏括约肌,原因：诱发或加重肠麻痹,SAP 病程分期,急性反 应期,全身感 染期,残余感 染期,起病-2周 (SIRS、休克呼衰肾 衰等并发症）,2周-2月 （全身及深部 真菌感染）,2-3月或更长 （营养不良、瘘道等）,Perfusion,治疗-重型胰腺炎,容量及氧气灌注（ALB）,Analgesia,阿片类制剂（镇痛）,Nutrition,肠外营养过度到肠内营养,Clinical,临床评分确定治疗方案（ICU？）,Radiology,评估及引导穿刺,ERCP,解除胆道阻塞,Antibiotics,Surgery,感染时合理应用抗生素,保守治疗不佳，有手术指证者,补液,补液过少,早期液体复苏,补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 严格控制晶体：胶体比，实时调整 “控制性液体复苏”策略 第一阶段：积极扩快速充血容量（晶胶比2:1，6h内完成） 第二阶段：调控液体的体内分布（晶胶比3:1，小剂量速尿）,Warndorf MG, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9: 705 Fisher JM. Am J Gastroenterol, 2012, 107: 1146 Du XJ, et al. Pancreas, 2011, 40: 1220 Trikudanathan G. Pancreas, 2012, 41: 827 Huber W, et al. Crit Care Med, 2008, 36: 2348,脏器功能维护,早期液体复苏 针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗 针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 其他脏器功能的支持 尽早尽快（高于65岁患者，早上早下）,1.ARDS治疗,ARDS诊断R30,呼吸困难和发绀PaO2/Fio226.6kpa(200mmHg) 机械通气（PEEP/IMV) 早期、大剂量、短程糖皮质激素应用 气管镜下肺泡灌洗术,2.急性肾损伤或衰竭的治疗,连续肾脏替代疗法（CRRT）指征： 伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5 ml/（kgh） 早期伴2个或2个以上器官功能障碍 SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显 伴严重水电解质紊乱 伴胰性脑病 连续性血浆滤过吸附（CPFA）+持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）,He C et al. J Clin Gastroenterol 2012, Oct 17,3.其他脏器功能支持,肝功能异常：保肝药物 弥散性血管内凝血（DIC）：肝素 上消化道出血：PPI 肠道功能维护：生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等,4、营养支持参数,开始：允许性低热卡原则 热卡： 2025 kcal/kg/d 到营养支持最大需要量 热卡: 2535 kcal/kg/d 蛋白: 1.21.5 g/kg/d 从少到多，从消化型营养液（氨基酸及短肽型营养液）逐步过渡到整蛋白型及含纤维要素的饮食。 2013年急诊急性胰腺炎实践指南,鼻饲管放置Treitz韧带下 早期肠内营养可预防肠道衰竭、维持肠道黏膜功能、防止肠内细菌易位,营养支持-肠内营养,Singh N, et al. Pancreas, 2012, 41: 153,5、特 殊 治 疗,6、AP手术治疗指证,胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流 胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流 胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流 胆道梗阻或感染：内镜EST、手术 诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死,外科医生也主张：先引流-再手术,合并感染的SAP通过经皮置管引流（PCD） 62%可以逆转，48%可避免外科手术,Babu RY et al. Ann Surg 2012, Sep 10,AP引流有多种途径,Freeman ML et al. Pancreas 2012; 41(8):1176,内镜下胰腺脓肿清除,内镜下胰腺坏死组织清除术 有学者认为是最早应用的自然腔道内镜手术(NOTES),Ann Surg 2008;248: 1074,7、抗生素使用,Gastroenterology 2007, 132: 1127,既往认为胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，因此预防性使用抗生素能够显著改善SAP预后，降低病死率，减少胰腺和胰周感染发生率,临床病例,2007年6月中旬，长海医院消化内科重症胰腺炎监护室 35岁男性、大量饮酒后突发中上腹痛，伴恶心呕吐胃内容物 体温38.5度、心率120次/分、呼吸25次/分 血常规：WBC 13.0 G/L；血淀粉酶1200 U/mL、肝肾功能基本正常、尿量正常 发病48h后胰腺CT提示胰腺坏死，未发生感染,教授：患者体温高、伴WBC升高，胰腺有坏死，我们常规都用抗生素预防后期的继发感染。 主治1：一旦继发感染，处理比较困难，死亡率也高。应该用抗生素。 主治2：病因为酒精，理论上属于化学性胰腺坏死，而非感染性坏死，长期应用广谱抗生素，可能导致后期真菌感染，更可能增加死亡率，抗生素的使用要谨慎。,大查房时住院医师请示是否要用抗生素,对于还没有发生胰腺坏死感染的重症胰腺炎患者 使用抗生素能否预防后期的感染、降低死亡率？,研究结果差异极大,指南意见各家不一,Takeda K. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006,YES,Nathens AB. Crit Care Med. 2004,NO,Not sure,Working Party of BSG. Gut. 2005,Guideline 1,RCT 1,RCT 2,Guideline 2,RCT 3,Expert B,Expert A,我们该如何作出决定？,寻找最佳的临床研究证据,证据筛选及评价过程,Potentially relevant articles identified and screen for retrieval of RCTs: n= 359,Studies selected for more detailed evaluation: n=15,Abstract/reviews/trials were excluded as non-relevant: n=344,Trials were excluded for various reasons: n=8,RCTs selected for inclusion: n=7,感染性坏死的发生率无明显下降,0.1,1,10,0.75 (0.37,1.51),Sainio (1995),0.62 (0.32,1.22),Schwarz (1997),1.50 (0.58,3.90),Dellinger (2007),0.81 (0.54,1.22),Overall effect,Better antibiotics,Better placebo,0.40 (0.15,1.06),Pederzoli (1993),0.22 (0.03,1.71),Nordback (2001),1.20 (0.42,3.43),Isenmann (2004),0.44 (0.12,1.57),Rokke (2007),Author (Year),RR (95% CI),Bai Y. Am J Gastroenterol, 2008.,0.1,1,10,0.14 (0.02,1.09),Sainio (1995),0.20 (0.01,3.80),Schwarz (1997),1.11 (0.49,2.50),Dellinger (2007),0.70 (0.42,1.17),Overall effect,Better antibiotics,Better placebo,0.60 (0.15,2.51),Pederzoli (1993),0.53 (0.11,2.50),Nordback (2001),0.64 (0.15,2.67),Isenmann (2004),0.77 (0.19,3.20),Rokke (2007),Author (Year),RR (95% CI),Bai Y. Am J Gastroenterol, 2008.,死亡率无明显下降,国际上首次明确提出无足够证据证明抗生素可有效预防所有胰腺坏死患者的后期感染和降低死亡率；否定以前大多数研究的结论 从投稿到在线发表于美国胃肠病学杂志 (AJG) 仅用时4个月 自发表后已被引用49次，包括Lancet、AJG 、Up-to-date、CGH、SJG、AP&T、JGH等,预防性使用抗生素,多篇Meta分析显示：预防性应用抗生素不能显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅对降低胰腺之外的感染发生率有作用,Wittau M, et al. Scand J Gastroenterol, 2011, 46: 261 Villatoro E, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 12: CD002941 Jafri NS, et al. Am J Surg, 2009, 197: 806 Bai Y, et al. Am J Gastroenterol, 2008, 103: 104,目前在非胆源性胰腺炎（无论MAP或SAP）均不建议预防性使用抗生素,2000年以前 2000年以后,抗生素的使用,非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。 胆源性、伴感染的MSAP/SAP应常规使用抗生素。 不建议预防性使用抗生素 胆源性AP伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素 一旦感染应尽早经验治疗 AP时血胰屏障已被破坏，抗生素选择无需考虑血胰屏障,AP不推荐静脉使用抗生素预防感染。 但部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生肠源性细菌易位，可预防感染,消化 学会,中西医 结合学会,外科 学会,急诊 学会,SAP不推荐常规预防性使用抗生素。 不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展 坏死者住院7-10d病情加重或不改善，应怀疑感染。 伴感染坏死者应选择穿透血胰屏障作用好的药物 不推荐常规联合抗真菌药,美国胃肠学会,SAP不推荐常规预防性使用抗生素。 不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展,2013,2013,2013,2014,2014,碳青霉烯类 青霉素 +-内酰胺酶抑制剂 三代头孢菌素 + 抗厌氧菌 喹诺酮 + 抗厌氧菌 疗程：7 14 d， 特殊情况下可延长,注意： 疗效不佳时需防真菌感染！ 可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养,主要致病菌: G-杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌） 选药原则： 降阶梯治疗策略 三大原则： 覆盖G-杆菌、厌氧菌 脂溶性强 可通过血胰屏障 注意： 拉氧头孢不入血胰屏障 推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。,治疗性使用抗生素,重症急性胰腺炎预防感染,八版教材,肠内营养 静脉给予抗生素 泰能、氧氟沙星、头孢曲松等，联合甲硝唑 对厌氧菌有效，疗程714天，特殊情况下延长 注意胰外器官继发细菌、真菌感染,以革