骶髂关节不适的诊治.ppt

1,骶髂关节损伤与错位,脊柱相关疾病讲座,2,骶髂关节关节损伤与错位(或半脱位)，是临床常见的导致腰腿痛的原因之一，多发生在青壮年,妇女多见。祖国医学称之为“胂肋骨移位”，国外称之为“骶髂关节功能障碍”(Sacroiliac joint dysfunction ,SIJD)。 由于本病的临床症状与“腰椎间盘突出症”相类似，不少病例尚伴有盆腔器官功能紊乱症状，在病因学诊断方面易致混淆，应引起重视。,3,1 病因病理,骶髂关节是骶骨和髂骨的耳状关节面相互交错嵌插的滑膜关节。关节面为软骨遮盖，较为光滑，但有不规则的隆起和凹陷部，籍以稳定关节。此关节在生理上有一定的活动范围，属微动关节。,髂骨的关节面可随骨盆的前倾后仰，沿关节横轴作轻度的旋转活动。关节周围有长短不等的坚强韧带保护，以加强关节的稳定性，限制它向前下移动。,4,当骶髂关节有损伤或慢性劳损，关节周围韧带松弛，对骶骨向前下方移、髂骨往外侧分开的对合力减弱时，在暴力或不协调外力作用下，可导致关节错开移位。,2 发病机制,5,骶髂关节错位示意图,左髋过伸时，股前肌牵拉髂前下棘致髂骨旋前（前错位）。,右髋过屈时，腘绳肌牵拉坐骨节结致髂骨后旋（后错位）；,6,一般情况下，骶髂关节的这种移位，多能自行复位，患者表现为关节韧带扭伤的局部症状。一旦滑膜嵌入关节间隙，错开移位的关节不能自行复位，则可产生临床症状。由此可见，骶髂关节韧带劳损是造成关节错位的内因，而作用于骨盆的扭转外力则是引起关节错位的外因。,组成坐骨神经和股后皮神经的神经束，紧贴骶髂关节前面经过。骶骨中段外侧有梨状肌附丽。关节前面有由骶24神经发出的副交感神经纤维形成骨盆神经和从腰部沿伸下来的交感神经纤维组成神经丛，支配降结肠、乙状结肠、直肠和泌尿、生殖器官。,7,图示组成坐骨神经的腰骶干和盆神经丛。,8,图示组成坐骨神经的腰骶干和盆神经丛。,9,当骶髂关节的发生错位或损伤，关节及其周围韧带的炎症刺激附近的坐骨神经、股后皮神经、梨状肌和骶部交感神经、副交感神经时，可出现相应组织器官的临床症状。,另外，骶髂韧带是由 骶12神经所支配，故关 节的病损可引起臀部和下 肢外侧的牵涉痛。 骶髂关节病损波及骶 尾韧带时，亦能引起骶尾 部、尾骨的疼痛和敏感。,骶 尾 韧 带 示 意 图,10,附：骶髂关节损伤与错位发病机理示意图,1. 慢性腰腿痛,2. 妇女内分泌改变 或产后过早负重,3. 久病卧床,4. 外伤,骶髂关节韧带损伤,骶髂关节韧带松弛,不协调外力,骶髂关节错开移位,创伤性炎症激压,腰骶部植物神经,梨状肌,腰骶干,盆腔器官功能紊乱,坐骨神经痛,骶尾韧带,骶尾部症状,11,3 临床症状和诊断,3.1 坐骨神经痛,急性病例表现为骤然起病，患侧臀部和下肢胀痛及沿坐骨神经的放射痛或“触电感”（是坐骨神经干受激压引起的干性痛），严重者卧床不起。,患者站立、步行时呈“歪臀跛行”的特殊姿势（臀部突向患侧，腰凸向健侧），不能挺胸直腰，翻身起坐和改变体位时疼痛加剧；主动或被动伸屈下肢均明显受限并引起剧烈疼痛。咳嗽或打喷嚏时，患肢常有放射性疼痛。,12,慢性患者，上述症状较缓和。 患者自觉患肢“短了一截”；患肢乏力、畏寒或灼热感，多汗或无汗，穿鞋著袜不甚方便；不能持久步行。站立时常以健肢负重，坐时以健臀触椅，仰卧伸直患肢时常有牵扯痛或麻胀感，故患者喜屈曲患肢往健侧侧卧。如勉强行走，则呈不同程度的“歪臀跛行”姿势。 病程长者可有患侧腰、臀肌乃至下肢肌萎缩。,由于临床症状和体征与“腰椎间盘突出症”极其相似，对于影像学检查发现伴有腰椎间盘病损的患者，临床常误诊为“腰椎间盘突出症”的急性发作。不少手术治疗效果不甚理想的“腰突症”患者，可能与忽略骶髂关节病损的治疗有关。,13,患者站立时以健肢负重,患者坐时以健侧臀部触椅,14,为了避免骨盆旋转导致患侧骶髂关节和下肢剧痛，患者需扶持患肢缓慢移动上床。,15,患侧下腹部胀闷不适和深压痛，肛门急胀感。排便习惯改变，便秘或排便次数增加；尿濒、尿急、甚至排尿困难；会阴部不适、痛经、月经紊乱、“崩漏”、阳萎、性冷淡等。,3.2 盆腔器官功能紊乱症状,3.3 骶髂关节炎症症状,患侧骶髂关节疼痛不适，患肢外侧牵扯痛或麻胀感。腰臀部痠软乏力，需经常更换坐姿或站立的重心。部份患者表现为骶尾部或尾骨的顽固性疼痛或触痛。在妊娠期和产后妇女，则可引起耻骨联合疼痛或耻骨联合分离等症状。,16,3.4 骶髂关节位置错动的检查：,患侧骶髂关节压痛和叩痛，髂后上棘(或下棘)下缘位置较健侧偏下者，为骶髂关节后错位，反之为前错位。对于肥胖患者，髂后上棘下缘触诊不清时，可触摸髂后下棘下缘或髂后上棘最高点，两侧对比。,区分骶髂关节前错位或后错位，是手法复位治疗的主要依据。据我们观察统计，右侧骶髂关节以前错位居多，左侧骶髂关节以后错位多见。,17,两侧髂后上棘下缘不在同一水平,注：临床统计：右侧骶髂关节90为前错位；左侧骶髂关节90为后错位。,18,骶髂关节错动位置的检查,19,由于骶髂关节错位多为慢性积累性损伤，患者腰臀部软组织和腰后关节均不同程度存在损伤，脊柱力平衡失调，均可不同地程度地引起骨盆的不对称或倾斜，出现两侧髂后上棘不在同一水平的假阳性体征。（注：亦可出现假阴性体征）。,因此，检查时必需先充分松解腰臀部软组织的痉挛，纠正腰椎间关节失稳，再反复对比两侧髂后上棘的位置，方可确定髂骨旋转的方向。,20,如“4”字征( Patrick test)，直腿抬高试验，骶髂关节旋转试验( Gaenslen test)、单髋后伸试验( Yeoman test)、以及骨盆分离和挤压试验等。急性病例，均可呈阳性。,3.5 骨盆扭转的各种试验检查：,“4”字征( Patrick test ),直 腿 抬 高 试 验,21,骶髂关节旋转试验 ( Gaenslen test ),22,骶髂关节旋转试验 ( Gaenslen test ),23,单髋后伸试验（Yeoman test ),24,骨盆分离试验,25,骨盆挤压试验,26,常规拍摄腰骶椎正、侧位及骨盆平片。 在腰骶椎正位片上，两侧关节间隙宽窄不等；骶骨与两侧髂骨的关系呈不对称，或骶骨中轴线偏向一侧。 由于髂骨的旋转导致两侧耻骨对合不良，骨盆片可见耻骨联合有错开、移位现象。上述X线改变，只能作为分析骶髂关节错位的间接X线征，不能作为诊断的依据。,3.6 X 线平片检查：,另外，骨盆片可排除髋关节的病损，以免造成严重损伤。,27,骶髂关节错位间接X线征之一：两侧耻骨不在同一水平线（耻骨联合错开移位）。,局部放大,28,骶髂关节错位间接X 线征之二：骶骨中轴线偏移,29,注： 耻骨联合分离的患者, 除孕产妇因内分泌因素导致耻骨联合韧带松弛外, 大多继发于骶髂关节损伤或错位 ； 2. 耻骨联合分离常伴骶骨中轴线偏歪。,耻骨联合分离,30,4.1 腰椎间盘突出症 本病与骶髂关节错位的临床表现极为相似。但本病的放射性压痛在腰椎棘突旁，脊柱侧弯多凸向患侧。颈屈曲试验、颈静脉压迫试验、憋气挺胸试验、直腿抬高试验等可呈阳性。可拍摄X线平片或 CT、MRI以明确诊断。,4 鉴别诊断,31,腰椎间盘突出症典型X线征：1.腰曲消失或后凸反张；2.病损间隙前后等宽或前窄后宽；正位片示病损椎间隙左右不等宽（患侧增宽）。,另一病例MRI示：L5/S1髓核往左后突出，硬膜囊受压变形，左侧神经根移位；L4L5椎间盘膨出。,4,5,5,4,4,5,32,4.2 骶髂关节结核 除参照病史、全身症状和血液学检查外，主要从X线平片上鉴别。本病的 X线表现为：关节面破坏，骶、髂骨同时受累，有时可见空洞和死骨。,33,早期 X线照片表现为骶髂关节密度增高，间隙模糊，关节面呈锯齿状。可出现关节骨性强直。结合血液化验结果，易于鉴别。,4.3 强直性脊柱炎,34,本病多发生于女性，常为对称性。X线片可见骶髂关节髂骨部份在接近关节面处有骨质硬化区，略呈三角形，密度均匀。病变不侵犯骶骨。,4.4 致密性髂骨炎,35,5 治 疗,除暴力所致的急性损伤外，骶髂关节错位多为腰椎力平衡失调等慢性损伤的急性发作，患者腰臀部软组织和骨关节甚至胸、颈椎均不同程度存在原发或继发病损。 因此，治疗骶髂关节损伤或错位，包含以下三个步骤:整复错位的关节；纠正脊柱力平衡失调；积极的功能锻炼。,36,手法复位前需明确患侧髂骨旋转的方向。根据关节错位发生的原理，反其道而行之：前错位者，采用患肢屈髋曲膝复位法（即：拉伸腘绳肌,通过腘绳肌对坐骨结节的牵拉，促使髂骨旋后；后错位者，采用单髋过伸复位法（即：通过股前肌群对髂前棘的牵拉，促使髂骨旋前）。 复位时需固定健侧下肢，防止骨盆旋转，以免影响复位效果；,37,5.1.1 屈髋曲膝法 1 患者仰床沿，左下肢伸直。助手按压左膝上部。医者站立于患者右侧，右手握患者右踝或小腿近端，左手扶按右膝。先屈曲右侧髋膝关节，内收外展56次，再往对侧季肋部过屈右髋膝关节，趁患者不备用力往下弹压，此时可闻关节复位响声或手下有关节复位感，手法完毕。,5.1 骶髂关节前错位复位手法(右侧为例),38,屈髋曲膝复位法 1,39,屈髋曲膝复位法 1 演示,40,患者体位同上，助手固定患者健肢。医者站立床上，面朝患者头部，两下肢分别置于患者身体外侧；两手按压患膝往健侧季肋部方向下压。手法毕。此法适用于体型高大、肢体健壮者。,5.1.2 屈髋曲膝法 2,41,屈髋曲膝复位法 2,42,屈髋曲膝复位法 2 演示,43,屈髋曲膝复位法 2（侧面观）,44,屈髋曲膝复位法 2 演示（侧面观）,45,5.1.3 牵引推按法 患者俯卧，两下肢自然伸直。一助手固定患者两腋下，另一助手往下牵引患肢，医者双手重叠置于患侧髂后上棘下缘。在持续牵引下，医者掌根用力往前下顿压。手法毕。,骶髂关节前错位牵引推按法,46,5.2.1 俯卧单髋过伸复位法之1 患者俯卧床沿，医者站立于患者左侧。右手托患肢膝上部，左掌根压右侧骶髂关节。先缓缓旋转患肢57次（松解髋周肌筋）。医者上提患者右侧大腿并过伸患肢，左手同时用力往下弹压骶髂关节，两手成相反方向搬按。此时可闻关节复位响声或手下有关节复位感，手法完毕。此法适用于体弱及肌肉久发达患者。,5.2 骶髂关节后错位复位手法,47,俯卧单髋后伸复位法 1 演示,48,俯卧单髋过伸复位法2 （肘压法）,49,俯卧单髋过伸复位法 2 (肘压法） 演示,50,俯卧单髋过伸复位法 2（肘压法2） 演示,51,5.2.3 俯卧单髋过伸复位法之3（左侧为例） 患者俯卧，医者站立床上，左足立于患者右侧，面向患者下身，右足跟置于患侧骶髂关节内上缘处，然后双手过伸提拉患肢至最大限度(即患侧骨盆距床板1015cm)，并保持这一高度。右足跟往外下方快速下蹬患侧骶髂关节(即患者腰椎由过伸位恢复到伸直位)，此时可闻关节复位响声或足下有关节复位感，手法完毕。此法适用于身强体壮、肌肉发达的患者。,52,俯卧单髋过伸复位法 3,53,俯卧单髋过伸复位法 3 演示,54,附：泰国古迹展示的“单髋后伸复位”手法,55,5.2.4 侧卧单髋过伸复位法4（左侧为例） 患者右侧卧位，患肢在上，健肢在下自然仰直。医者立于后，右手掌根顶推患侧髂后上棘，左手握左踝并使患肢过伸，右手(或右足跟)同时顶推髂后上棘，两手向相反方向推拉，可闻关节复位响声或手下有关节复位感。最后嘱患者作患肢蹬空动作。此法因复位时患者腰椎过伸，易导致骨关节继发损伤，故现已不采用。,56,侧卧过伸复位法,57,5.2.5 牵引推按法（右侧为例） 患者仰卧，两下肢自然伸直。一助手固定患者两腋下，另一助手往下牵引患肢；医者站立患者左侧，双手重叠置于患侧髂前上棘上缘。在持续牵引下，医者掌根用力往下顿压。手法毕。,左骶髂关节后错位牵引推按法,58,5.3 牵抖复位法（右侧为例） 根据妊娠期患者骶髂关节韧带松弛的特点与腹部不宜加压的特殊清况，无论髂骨旋前或旋后，均采用此法整复。 患者仰卧床沿，两手拉住床头一助手牵拉其两腋下，患肢靠外侧；医者右腋夹住患肢踝上部，右手绕过患肢小腿后侧搭在左前臂中段，左手紧握患肢小腿中上段，持续对抗牵引片刻，用力往下牵抖即可。（此法也适用于老年或骨质疏松患者）。,59,牵抖复位法,（第一步）,第二步,60,牵抖复位法 演示,61,5.4 其他手法,5.4.1 侧卧斜扳法 1（以右侧错位为例）,62,5.4.2 侧卧斜扳法 2（左侧错位为例）,63,5.4.3 侧卧斜板法 3,64,第一步,5.4.4 西方“骨盆前倾”复位手法,第二步,65,5.4.5 天津北辰医院骨盆矫正手法,注：摄於“第一届全国脊诊整脊技术学术交流会”（天津 05.12.02),66,5.4.6 葡萄牙“骶髂关节整复手法”演示（1）,注：本影像拍摄於“第八届国际手法与传统疗法学术交流会”（ 新加坡 05.10.29 ),67,葡萄牙“骶髂关节整复手法”演示（2）,68,5.5.1 腰椎骨关节和腰臀部软组织损伤治疗手法 采用旋转复位法和分筋理筋手法，治疗腰椎骨关节和软组织损伤，对于减轻临床症状，提高疗效有很好的作用。,5.5 辅助手法,腰椎旋转复位专用的“双连椅,69,腰椎旋转复位法 1 （坐位）,第一步,70,腰椎旋转复位法 1 （坐位）,（正面观）,第二步,71,第三步,第四步,腰椎旋转复位法 1 （坐位）,72,第二步,第一步,腰椎旋转复位法 2 （坐位膝顶法）,73,顺向膝顶法演示（L4右）,74,反向膝顶法演示（L4右）,75,5.5.2 “蹬空” 法 骶髂关节复位后的常规手法。手法复位后，患肢即刻用力作“蹬空”动作：前错位者，患肢用力往上蹬踢；后错位者，患肢用力往水平方向蹬踢。 此法可纠正残存的移位，松解臀、髋部软组织。,76,5.5.3 腘绳肌牵拉手法 长期卧床腘绳肌挛缩患者，复位前应分阶段被动直腿抬高患肢(患者应主动进行患肢屈髋伸膝按压锻炼)，可巩固疗效，减少复发。,5.5.4 直腿抬高内旋牵拉法 用于梨状肌慢性损伤、 挛缩的患者。在被动直腿抬 高达60之前，内旋下肢， 并继续抬高至患者难以忍受 为度。此法宜分阶段、逐日 逐次增加抬腿的高度。,梨状肌与坐骨神经的关系：腓总神经穿梨状肌而过者占29.5%,77,直腿抬高内旋牵拉法,在被动抬高患肢60之前，内旋患肢，拉伸梨状肌；,然后继续抬高至患者能忍受为度。,78,5.6.1 慢性损伤患者，可予局部热敷或红外线照射， 促进炎症消退与软组织损伤的修复； 5.6.2 药物局部封闭及中西药内服，可缓解症状，消 除关节炎症反应； 5.6.3 年老体弱禁