高血压合并心力衰竭时药物治疗选择方案评价.ppt

高血压合并心力衰竭时药物治疗选择方案评价,大连医科大学附属二院 心内科 曲 鹏,心力衰竭心脏病最后的大战场 E Braunwald ACC 2003 心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的心血管病症,流行病学调查,我国心力衰竭流行病学调查： 3574岁，15518人，心衰患病率为0.9% 女性高于男性；北方高于南方。 随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，是老年人死亡的主要原因之一,流行病学调查,部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查： 病因： 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病 1980 36.8% 8.0% 34.4% 2000 45.6% 12.9% 18.6% 我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正是与冠心病和高血压的地区分布相一致,流行病学调查,在美国,高血压是心力衰竭的主要病因 Framingham Heart Study 5124例心力衰竭 91%在发生心力衰竭之前有高血压 357例高血压合并心力衰竭 平均生存时间：男性：1.37年 女性：2.50年； 5 年生存率： 男性：24% 女性：31% 积极控制高血压可使： 高血压心力衰竭的发生率降低55% 死亡率亦降低,定义,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血/充盈功能低下。,对心衰发生发展机制的认识,心衰治疗概念的根本性转变,心衰发生发展的机制,50年代80年代： 初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用 血液动力学异常与症状相关； 与心衰进展、长期预后、死亡率无关 90年代至今 初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化 导致心室射血/充盈功能低下,高血压与心力衰竭的发生密切相关,我国高血压患者一亿以上。 左室重构在一定程度上是心脏对后负荷增加、神经内分泌激活的代偿反应，同时又是高血压主要的靶器官损害。 心肌肥厚是心脑血管事件的独立危险因素。 高血压左室构型改变的临床意义及发生机制? 心肌肥厚如何向心力衰竭转变？ 早期控制危险因素，预防左室重构及其向心衰的发展，降低高血压的死亡率和病残率是高血压防治的主要目标之一。,美国超声学会标准 测定：左室内径、室壁厚度 计算：左室重量指数（LVMI） 相对室壁厚度（RWT）,Ding Y, Qu P, et al. Hypertens Res. 2000;23(4):371-6. Qu P, Ding Y, et al. Hypertens Res 2001;24(5):601-4.,根据Ganau方法，左室几何构型分型方法 LVMI= 125g/m2(男)，120g/m2 (女) RWT = 0.45 左室构型：正常构型、向心型重构、 向心型肥厚、离心型肥大,左室几何构型,左室几何构型变化及向心衰的转变,Yanchun Ding, Peng Qu, et al. Hypertens Res. 2000;23(4):371-6. Peng Qu,Yanchun Ding, et al.Hypertens Res 2001;24(5):601-4.,向心型重构,向心性肥厚,正常构型,离心型肥大,LVMI125g/m2(男)， 120g/m2 (女) RWT 0.45,LVMI125g/m2(男)， 120g/m2 (女) RWT 0.45,LVMI125g/m2(男)， 120g/m2 (女) RWT 0.45,LVMI125g/m2(男)， 120g/m2 (女) RWT 0.45,心肌纤维化 大鼠心肌胶原染色,C组200,N组 200,S组 200,V组 200,S+V组 200,高血压左室几何构型变化机制,心肌细胞凋亡:TUNEL、Northern blot （bax、bcl-xL、bcl-2 、P53 mRNA ）、凋亡相关蛋白免疫组化 心肌细胞凋亡存在于心肌肥厚向心力衰竭转变的整个过程，严重的凋亡是心力衰竭的最后结局，心衰和凋亡之间存在恶性循环。,左室几何构型变化与心肌组织细胞增殖和凋亡的关系,Ikeda Sundarao, Qu Peng, et al.Clinical Science 2002;102:329-335,高血压左室几何构型变化机制,c-myc、 TGF-1的表达与大鼠SBP、MESS、RWT、LVMI呈正相关；与心肌组织局部Ang含量不相关。 机械负荷的增加对心脏c-myc 、TGF-1的表达均起正性调节作用，而RAAS的激活对TGF-1的调节独立于机械负荷。,C - myc与SBP、MESS、RWT相关性分析,高血压左室几何构型变化机制,心脏细胞凋亡与肥大相关基因之间的相互调节,阻断RAAS系统不同环节对心肌肥厚的逆转和心脏增殖与凋亡相关基因表达的变化 用免疫组化方法观察高血压不同左室几何构型心肌组织中，癌基因（c-myc、c-fos等）和其他增殖性基因（TGF-）的表达,左室肥厚的逆转和机制研究,各组大鼠心肌TGF-1表达,C组 200,N组 200,S组 200,V组 200,S+V组 200,C组 200,N组 400,S组 400,V组 400,S+V组 400,各组大鼠心肌中c-myc表达,心肌重塑的特征 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 心肌细胞的凋亡与坏死 ECM的过度沉积或降解增加 临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加 心室形状的改变（横径增加呈球状）,心肌重塑,心肌细胞肥大 压力超负荷： 肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚 向心性心室肥厚 容量超负荷： 肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长 心室扩张,心肌重塑,血压升高起一定作用，但与血压相关性差 各种促生长因子对LVH起重要作用 有高血压家族史的子女，在血压正常时就可早期出现 LVH和左室舒张功能障碍 有的药物虽有明显的降压作用，由于激活神经激素， 反可促进LVH ，如minoxidil；肼屈嗪 遗传因素、神经激素、血压等等，均参与作用 高血压的病理性心肌细胞肥大伴心肌收缩功能受损,最终将导致心室扩张、引起收缩性心力衰竭。,高血压左室肥厚（LVH）,在高血压的检出率约26%38% LVH是最强的预测心血管疾病危险性的指标 高血压伴LVH 者心血管患病率四倍于无LVH 者 LVH (超声心动图测定) 男性: 心血管事件发生率增高2倍 心血管死亡率增高5倍 女性 心血管疾病发生率增高2倍 Framingham 资料: LVH 是老年人心血管疾病的独立危险因子,高血压左室肥厚（LVH）,高血压ECM的变化有二种类型： 反应性纤维化 修复性纤维化 心肌间质纤维化的后果： 心肌僵硬度增加 舒张期充盈受损；诱发舒张性心力衰竭 心肌纤维化使心电传导的各向异性增加 导致恶性室律失常、猝死,高血压ECM,50年代80年代纠正血液动力学异常“强心、 利尿、扩血管” 一直被认为是经典的“心衰常规治疗” 5060年代 洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿 6070年代 血管扩张剂：降低后负荷阻断心衰的正反馈机制CO 降低前负荷减轻肺淤血 7080年代 cAMP依赖性正性肌力药（inodilator） 受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,心衰治疗决策的演变,大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明: 正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加 (From hope to hype How we gone astray) (Heart Failure: A prophecy in 2001) 提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性 对以血液动力学为治疗终点提出了质疑,心衰治疗决策的演变,血管紧张素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等 治疗早期： 对血流动力学的改变不明显，甚至恶化； 长期应用： 却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能； 左室射血分数增加；临床情况改善； 提高生活质量； 成功地降低心衰的死亡率和病残率 地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验）,心衰治疗决策的演变,90年代2001 -修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键 目前，心衰治疗概念的根本性转变： 从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为 长期的、修复性策略、目的是有利地 改变衰竭心脏的生物学性质,心衰治疗决策的演变,应不仅仅是改善症状、提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制 延缓和逆转心肌重塑的发展 从而降低心衰的死亡率和病残率,心衰的治疗目标,1. 利尿剂 2. ACE抑制剂 3. 受体阻滞剂 地高辛 1 3联合应用，或1 4联合应用,已列为标准治疗或常规治疗的药物,利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者 ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌征 受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部 心衰患者， 除非有禁忌征 地高辛：为缓解症状时加用,已列为标准治疗或常规治疗的药物,ACE Inhibitors - A Cornerstone of the Treatment of Heart Failure Braunwald E N Eng J Med 1991,ACE抑制剂：,ACE inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy,Braunwald &Bristow Circulation 2000,ACE抑制剂：,所有心衰患者(包括NYHA I 级无症状患者)均应 给予ACE-I 治疗，除非有禁忌症或不能耐受。 ACE抑制剂必需无限期的持续应用。 根据临床试验结果，建议应用较大剂量。,ACE抑制剂：,病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力 药的 NYHA IV 级心衰患者 近期心肌梗死的患者 EF值下降的 NYHA I 级心衰患者,受体阻滞剂：,ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡 ACE抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡,ACE抑制剂/ 受体阻滞剂,所有有症状的心衰患者，目前和/或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。 利尿剂应与ACE抑制剂、 阻滞剂合用。 利尿剂是标准治疗中必不可少的组成部分 目的是控制心衰患者的液体潴留，以保证血管紧张素转换酶抑制剂、-受体阻滞剂的疗效和减少它们的不良反应。 NYHA级患者并无液体潴留，一般不需应用利尿剂。 利尿剂以最小有效量维持。,利尿剂,单纯的血管扩张剂由于激活神经内 分泌而使： 心衰恶化 增加病死率 已被排除在慢性心衰、长期的、常规 治疗之外,血管扩张剂,其他药物(选用于某些病人),醛固酮受体拮抗剂 AII受体拮抗剂,其他药物,临床试验表明：(RALES、EPHESUS试验) 可降低重度心衰患者的死亡率 对进行性心衰患者可考虑应用,醛固酮受体拮抗剂,ARB 在心衰的应用,ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACEI 未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的病人不宜用ARB取代 可用于不能耐受ACE抑制剂的病人 ARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及恶化肾功能 心衰病人对b-阻滞剂有禁忌症时，可以ARB (Val-Heft 试验)和ACE抑制剂合用,未证实有效、不推荐应用的药物,间歇静脉滴注cAMP依赖性 正性肌力药 营养药、激素治疗,cAMP正性肌力药的静脉应用,由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性， 不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注 此类正性肌力药 （OPTIME-CHF） 对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后 心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力 衰竭可考虑短期支持应用35天 推荐剂量： 多巴酚丁胺：25g kg-1 min-1； 米力农： 50g/kg负荷量， 继以0.3750.75 g kg-1 min-1,应尽量避免应用的药物,大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药,钙拮抗剂在心衰治疗中的作用,由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗 考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。 氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，对心衰生存率无不利影响,对慢性心衰患者，并无应用指征 有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化,氧气疗法,长期卧床的去适应状态对心衰患者不利 应鼓励患者作动态运动 稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量 前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（n=99) 能降低死亡率和住院率（Circ 1999） 有认为运动训练可作为一种新的治疗方法,运 动,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 (左室心腔增大，LVEF40%),有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,ACE抑制剂 (NYHA I、II、III、IV级),-阻滞剂,(主要为NYHA II、III级),(滴定至病情控制后长期维持) (即肺部罗音消失、水肿消退、 体重恒定),去除或缓解基本病因和诱因 (瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定) (冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定),判断液体潴留情况,心力衰竭病人治疗流程图,地高辛 + 利尿剂 12 % ACE I 89 % ACEI + 受体阻滞剂 67 %,心衰年死亡率,已被以神经内分泌拮抗剂为主的 新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代： ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、 有时加用地高辛,传统的心衰常规治疗,-强心、利尿、扩血管,ACE抑制剂加或不加利尿剂 病情稳定的 NYHA 、 级 患者，加用阻滞剂； 症状不能控制者加用地高辛,新的标准治疗或常规治疗,慢性高