肺血栓栓塞与肿瘤、APS.ppt

1,恶性肿瘤、抗磷脂综合征 与 肺血栓栓塞,2,恶性肿瘤： * 恶性肿瘤与血栓栓塞性疾病之间有着一定的生物学关系，肿瘤患者的肺栓塞发生率显著增加。 * 肺、胰腺、消化道和生殖系统的肿瘤最易发生肺栓塞， * 血栓栓塞性疾病又往往是肿瘤存在的信号。,3,*恶性肿瘤患者常伴有凝血机制的异常，表现为纤维蛋白降解产物(FDP)增高，血小板增多，血小板聚集功能亢进，纤维蛋白溶解低下和高纤维蛋白原血症等。 *肿瘤组织本身能分泌促凝物质，如促血小板聚集物质，多糖蛋白及血浆素原激活剂等，使机体产生所谓高凝状态，导致血栓形成。,4,* 恶性肿瘤患者如应用化学治疗可引起血管内皮细胞的毒性反应； * 化疗药物，如环磷酰胺、氨甲蝶呤、丝裂霉素等可使蛋白质 C、S 缺乏，抗凝血酶 减少； * 肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床等因素也可促使血栓形成。,5,结缔组织疾病： 以系统性红斑狼疮(SLE)和抗磷脂综合征(APS)合并肺栓塞较常见。,6,抗磷脂综合征- Antiphospholipid Syndrome (APS) 是指血清抗磷脂抗体（aPL）阳性，临床有静脉或动脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少中任一症状者。 目前国际上将不伴有自身免疫疾病、感染、肿瘤的APS称为原发性APS（PAPS），否则称为继发性APS（SAPS）,7,APS 血管性血栓的临床表现，以深静脉血栓（DVT）最为常见，如下肢静脉、下腔静脉、门静脉、肾静脉等；且 1/3 的病例合并有肺血栓栓塞。 PAPS 血栓事件的发生率高于 SAPS： Asherson报道的70例PAPS中，有DVT病史的占90%以上； 38 例 APS血栓的发生率，PAPS 为87%（14/16），而 SAPS 仅为45%（10/22）。,8,肺血栓栓塞的治疗策略,9,总体目标是消除肺血管栓塞，缓解临症状，维持循环血容量，防治血栓栓塞性肺动脉高压，预防肺栓塞再发，帮助度过急性期，降低死亡率。 治疗应个体化，应建立在肺栓塞栓子的大小和病情严重程度的基础上，并考虑肺循环阻塞范围、严重程度等多种因素。 治疗应有适当的实验室检查依据，要有一定监测手段。 但任何高度或中度可疑肺栓塞的患者，在实验室检查前即可给予肝素抗凝治疗。 肺栓塞并发的危险性要超过抗凝治疗并发症的危险性。,10,使用肝素的禁忌症： 两个月内有脑溢血、 肝肾功能不全、 患有出血性疾病， 活动性消化性溃疡、 十天内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术) 及亚急性细菌性心内膜炎。,11,5. 溶栓治疗的禁忌症： 绝对禁忌症： 患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅内手术史。 相对禁忌症： 近二周内大手术、分娩或创伤；10 日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。,12,图：肺血栓栓塞治疗参考选择策略,血流动力学不稳定,血流动力学稳定,无溶栓禁忌证,有溶栓禁忌证,无抗凝禁忌证,有抗凝禁忌证,溶栓治疗 加用(或不加用) 下腔静脉过滤网器,考虑经导管的血栓