结核病暴发案例-杭州市学生健康监测与预警管理信息平台.ppt

结核病筛查和 聚集性疫情处置,吴琍敏 杭州市疾控中心结防所 所长 主任医师,疫情流行现状,h,1997-2010年全国肺结核疫情报告的变化,5,2010年流调患病率特征,15岁及以上人群 肺结核患病率：459/10万 患者数：499万 结核病疫情地区间差异明显 西部地区较高，分别是中部和东部地区的1.7倍和2.4倍 农村地区是城镇地区的1.6倍 无症状患者所占比例较高 占43.1% 老年人患病率高，患者中劳动力人口所占比例较大,肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。 肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。 肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。 已经发现的患者规则服药率仅为59%，服药依从性有待提高。 公众结核病防治知识知晓率仅为57%，需要全社会共同参与结核病防治健康教育工作。,2010年流调结果,我国的疫情形势,可以概括为“三个没有改变”： 一是结核病患病和死亡人数在甲乙类法定报告传染病中占据首位的情况没有改变。 二是结核病感染人数多、患病人数多、新发患者多、死亡人数多、农村患者多、耐药患者多的“六多”情况没有改变。 三是我国每年结核病患者数居全球第二位的位次没有改变。,由于不加注意而被遗漏的集团感染并不少见。因年轻人中多数是已感染者，由于结核病发病率高，即使发生了集团感染事例也不引起注意，就是注意到了也没有人报告。,2009年据卫生部新闻发言人毛群安介绍,我国部分地区今年以来先后报告发生学校结核病暴发疫情或聚集性病例。3起学校结核病暴发疫情在发现、报告、处理等环节都存在一些问题,影响了疫情的及时控制,造成了工作的被动。,为什么?,为什么学校结核病疫情频发,客观原因：我国是一个结核病高负担国家，存在大量的传染源、潜性感染者以及易感人群。具体表现在： 结核病控制环节难以有效阻断； 结核病病人及时发现存在许多困难因素； 潜性感染者难以阻止其发病； 易感人群没有很好的保护措施； 目前实施DOTS质量有待进一步提高； 面临新的挑战。,病人发现的困难影响因素多,生物学因素： 感染人群巨大 一生中任何时候均可发病 发病早期无症状 症状特异性不高 自限性疾病 影响发现的因素多,学生是一个特殊群体,学校是一个特殊群体，是结核病的高危人群，尤其高校是一个来自不同环境、不同结核病疫情地区的学生组成的集合体，人口高度集中，密度大，住房拥挤，相互接触密切，流动的人群量大，均增加了结核病暴露、感染、发病的危险，客观上具备结核病流行的条件。 大学生到校后，环境的巨大变化，贫困学生营养的不足，学习任务的繁重、加之学生正处于青春期后结核病的高发年龄段、免疫功能不稳定、集体生活，这都是大学生结核病多发的因素 。,学校的问题,一些学校领导对结核病防治工作的重要性认识不足； 学校卫生防病机构设置不力及职责不清，特别是一些学校不断扩招，而对卫生防病机构的专业技术人员的配备和经费投入的严重不足； 学校不能有效配合辖区疾病控制中心的技术指导以及实施国家结核病防治策略的技术能力薄弱等，都是我省学校结核病疫情较严重的重要原因。,医疗机构问题,没有发生过学校疫情暴发的地区，对学校结核病的危害认识不足，重视不够； 部门间没有建立起有效的协作机制； 学校结核病防治服务体系未建立或不完善 ； 学校传染病防治工作执法监督还是空白； 健康教育宣传不够； 执行国家有关政策文件措施还不到位。,杭州聚集性疫情发生原因分析,1人感染结核菌后无明显症状，极具隐蔽性，结核病发病的潜伏期长，少则数月，长则几年，甚至十几年，无固定性。在一个群体中，陆续发病，起病缓慢，常见症状与感冒、支气管炎、肺炎相似，易误诊误治。因此，传染和暴发往往不容易被及时发现。暴发疫情往往是一年后才发现。,2医师和患者对结核病漠不关心、疏忽大意传染危险性增加，传染期延长。排菌的肺结核患者，在明确诊断、得到正规合理治疗以前最具有传染危险性，肺结核病人的家属（尤其是儿童）、与病人密切接触者，在通风不良环境中极易受到结核菌感染，且易造成传播。,学生普遍缺乏结核病防治知识，有可疑肺结核症状时没有及时就诊，而个别医疗单位延误诊断，未及时发现和治疗传染源，延长了传染期。且患者仍上学，与易感者密切接触，增加了周围学生被感染的机会，学生处于青春期，免疫功能不稳定，学习紧张，自我保护意识差，容易感染、发病。,3发病的学生来自全省各地以及其他省份，学生就诊时，提供的仅是当地家庭地址，有关医疗单位在传染病报告时只能根据学生提供的家庭地址报到当地所属疾控中心，而传染病管理是属地化管理，各地之间、各省之间缺乏沟通联系。导致学校所在辖区的疾控部门未能及时全面地掌握该校学生发病情况。,4学校医务室对有症状的学生转诊后诊治情况未及时追踪、医药费报销时学生病情登记管理不全，对已患涂阳肺结核病的学生复学未把好关，医务人员和管理人员本身缺乏结核病防治知识，对一段时期内发生的多例结核病人未能引起足够警惕，未及时上报。,5督导员对结核病人的督导管理及指导不够到位，未督促涂阳病例的密切接触者检查。 6学校在新生入学时体检，至毕业前没有定期体检制度，时间间隔较长，已筛查出有肺结核病的学生多数症状不明显,不查就不能及时发现病人。 。,卫生部教育部发文,关于加强学校结核病防控工作的通知 卫生部教育部联合发文（2003） 关于印发中小学生健康体检管理办法的通知 卫医发200837号 关于进一步规范学校结核病防控工作的通知 卫办疾控发200953号 关于印发学校结核病防控工作规范（试行）的通知 卫办疾控2010133号,结核病暴发的定义,某一集团，某一地区，在一定时期内由同一传染源感染，发生较一般预想要多的结核病患者的情况，称为“结核病暴发流行”，结核病集团暴发。,同一传染源感染多数人与发生多数患者没有本质不同，只是时间先后，发现早晚不同。早期为集团感染阶段，诊断发现延迟就出现患者。,集团感染与暴发流行,集团感染和暴发流行可以看成是同义词，暴发流行必然发生于集团感染之后。如集团感染未能及早发现，则将构成多数人发病，此时诊断则多称之为暴发流行。实际上暴发流行是集团感染的继续和发展，可以说集团感染与暴发流行是两个不同阶段，是结核病流行中一种特殊形式。,结核病聚集性疫情： 一般是指在托幼机构、学校等集体单位的同一宿舍、同一班级或同一个院系在较短的时期内（30天内、3个月内）发现3例及以上有流行学关联的肺结核患者。或肺结核患者所在单位的结核菌素试验的阳性反应率异常升高（增高2倍及以上）。 流行病学关联是指肺结核患者之间有明确的接触史。,聚集性与暴发性的区别：一般大家常规是通用的，描述的对象是相同的。但严格的讲两者还是有细微的差别。其细微处在于： 发现多例传染性病例没有定论前讲“聚集性”，通过循证调查与统计学分析定论后讲“暴发”； 局部集中出现的病人具有相同症状，称“聚集性”，调查原因，具有“同源性”，才能称“暴发”； 因此严格意义上的“暴发”应该是“客观”的；“聚集性”则是“主观”的。,怀疑结核病暴发，必须进行处理的情况有： 1、在危险人群中发生排菌患者时； 2、在某集团内结核病患者多发时。 注：这里所谓危险人群是指万一有排菌病人发生时，使周围多数人被感染的可能性较大的职业或一定的群体。如：大、中、小学，监狱，幼儿园、幼托机构的工作人员，医护人员，新兵等。,如何早期发现？,新生入学结核病必检 密切接触者筛查 晨检 因病缺课调查、登记、追踪结果 健康教育,卫生部规定,结核病病例的密切接触者是指与结核病病例直接接触的人员，主要包括同班师生、同宿舍同学。如果在同班、同宿舍师生筛查中新发现了1例及以上结核病病例，需将密切接触者筛查范围扩大至与病例同一教学楼和宿舍楼楼层的师生；同时，要对与病例密切接触的家庭成员进行筛查。,散发病例的筛查,1、做好结核病例的确诊 对学校师生中因症就诊或转诊的肺结核可疑症状者要详细询问病史、既往诊疗史等，按照指南的诊断程序进行拍摄胸片和痰涂片检查，必要时进行痰培养作出明确诊断。 对确诊的病人要与学校进行核实，并根据病人情况评估是否造成周围人群的感染，是否需要开展密切接触者的筛查。（如果病人是菌阳、空洞、干酪性肺炎、血播、明显活动性病灶以及明显结核病症状的病人需要筛查。）,密切接触者的筛查,结核病病例的密切接触者：是指与结核病病例直接接触的人员，主要包括同班师生、同宿舍同学等。 筛查密切接触者的级别确定：针对指示病例(即被结防机构确诊的涂阳肺结核病人) 出现咳嗽、咳痰等肺结核可疑症状后的工作、学习经历，确定接触者范围。 并根据接触方式、接触程度和接触时间，将接触者划分成级(密切接触者，如同宿舍、同一教室的小班同学、经常见面接触的朋友老乡等)、级(一般接触者，如住在同一楼层的其他人员、上过大班课的同学等)以及级(偶尔接触者)。准确记录接触者的年级、班次、学生名单以及与指示病例的接触方式和接触时间。,如果在同班、同宿舍师生（ 级）筛查中新发现了1例及以上结核病病例，需将密切接触者筛查范围扩大至与病例同一教学楼和宿舍楼楼层的师生（ 级）；同时，要对与病例密切接触的家庭成员进行筛查。 （2010133号文件要求） 如果学习（工作）最小单位(如学校班级、集体宿舍)前期筛查结核菌素试验PPD反应15mm超过30%，应对相邻的最小单位(如学校班级、集体宿舍)进行筛查，以此类推。,筛查范围确定的另一种方法,首先对级接触者进行PPD监测，监测发现的PPD强反应者以及有可疑肺结核症状者进一步进行X线胸片检查和痰结核菌检查以排除或确诊活动性肺结核（如果成人PPD可与X线同时检查）。 如果级接触者的阳性或强反应率与一般水平无明显差异，则监测终止，结论为未发现构成明显传播。对指示病例按照结核病控制规划进行治疗管理，对强反应者进行自愿原则的化学预防。 如果级接触者的反应率明显高于一般水平（即该校既往的PPD阳性或强反应率水平），说明在该级别接触者中已构成传播。需要立即对级接触者进行监测。,如果级接触者的阳性或强反应率与一般水平无明显差异，则监测终止，结论为感染传播主要发生在级接触者范围内。对发现的病人按照结核病控制规划进行治疗管理，对强反应者特别是级接触者中的强反应者进行尽可能全面覆盖的化学预防。 如果级接触者的反应率明显高于一般水平，说明在该级别接触者中也已构成传播。需要立即对级接触者进行监测，其处理方法同上。,按上述程序筛查够吗？ 还需特别注意的是什么？,疫情调查的目的是什么？,查明疾病暴发的原因及影响因素 及时采取有效措施迅速控制疫情 总结经验教训防止类似事件再次发生,构成集团感染的条件,有排出大量结核菌的病人，即传染源存在； 有结核菌未（易）感染者集团存在； 在一定时间内有过一定程度的密切接触。 未（易）感染者不论儿童或成人，（包括已接种卡介苗人频繁密切接触），均可受结核菌感染，直接吸入咳嗽时飞溅出的飞沫引起感染是最常见的。,在已经有排菌的肺结核，但还没有被检查诊断出来，得到正规合理治疗以前是最具有传染危险性。肺结核病人的家属（尤其是儿童）、与病人密切接触者，在通风不良环境中集体生活和工作的人群常可受到结核菌感染，且易造成传播。,必须筛检的对象是: 与可疑为传染源的患者接触的人,还需如何确定筛查范围？,结核病传染的危险因素有： 1、患者的排菌量； 2、咳嗽的程度和持续的时间； 3、患者的社会活动能力； 4、环境条件。,接触与感染成正比； 排菌量与感染成正比； 咳嗽、咳嗽程度及持续时间：推算对周围有无传染及其危害程度大小。其危险程度为： 病人排菌量x咳嗽程度、次数x咳嗽持续时间 开始咳嗽到确诊时间叫病人发现延迟，是评价病人发现工作的重要指标之一。 社会活动：社会活动多，与周围人群接触频繁而密切，传染危险性增加。,易感人群,易感人群理论上讲应指未受结核菌自然感染，也未接种过卡介苗者。但实际上所有的年龄组（无论是否患过结核病）都是结核病的易感人群。 人群一但感染结核菌后，至少有10%的感染者会发生结核病。,由于患者发病当时没有检查，传染源从何时起发病,何时开始排菌很难准确判定，所以筛查范围也很难确定，目前,唯一的方法只能根据症状，尤其是出现咳嗽的时间来推断（判断从发生咳嗽时开始排菌，此时起与之接触者）。,线索病人特征以及 与结核传播风险增加相关的行为,传染期起点确定,无法利用现有方法精确确定，建议将结核诊断之前3个月指定为感染开始。在某些情况下，应采用甚至更早的时间。,通过线索病例特征估计结核传染期的起点的指南,应结合来自病人访谈以及来自其他来源的信息来帮助估计传染期，有的细节包括结核症状被注意到的大致日期，分支杆菌检查结果以及疾病的程度（特别是较大肺部空洞的出现，这意味着慢性病和传染性）。,传染期与线索病人共处时间确定,如果治疗方法无效，会使传染性扩大，任何线索病人如果有传染性扩大的信号，应对近期接触者继续进行评估。,不管皮试结果如何，对有结核症状的任何接触者的诊断评估应是及时的。,调查前需要准备什么？,1.人员安排： 成立现场疫情处理领导小组 流行病学调查小组 临床诊断小组 后勤组,2.人员安排： 制定初步行动计划 边调查边处置边完善,3.物资筹备： 个案调查表 健教宣传册 X线流动车 痰标本盒、痰涂片、培养基 PPD试剂、1次性1ml注射器 抗结核药物,如何调查和筛查？,1、核实诊断 立即对发病的所有学生了解病史，进行胸片、痰菌检查，核实诊断。 2、流行病学调查确认暴发 个案调查，了解患病学生的家庭成员是否患结核病及密切接触者有无结核病人。 3、寻找本次结核病暴发的传染源 4、了解在校内有无教职员工患病和发病 5、确定筛检范围,6、察看学生宿舍、教室、图书馆、阅览室等学校环境。了解学校一般卫生状况、卫生保健制度及执行情况 7、医院报告、转诊制度执行情况 8、结核病知晓情况,9、15岁以上，密切接触者进行PPD试验,可同时做胸部X线检查，有异常者做细菌学检验，送3个痰标本涂片找抗酸杆菌，同时做培养，阳性者保留菌株做同源性鉴定。 15岁以下，先做PPD试验，大于10mm者、有症状者查痰、摄片。 10、对涂阴病例按国家菌阴肺结核诊断标准过筛，病例经病案讨论决定“确诊”、“疑似”、“排除”。,11、密切接触者进行5TU(1：2000)的PPD试验,72小时查反应，测量硬结，直径20mm及以上、双圈反应和/或有水泡、坏死、淋巴管炎为强阳性。,传染源调查,当怀疑有暴发流行时，即使还仅限于集团感染阶段，第一重要工作就是传染源调查，首例发现的病人并非就是传染源。传染源调查即是诊断的需要也是采取预防措施的需要。其次则是详细地检查痰菌，至少查3次涂片，排出大量结核菌则为传染源的可能性大。,详细询问症状出现时间 进行可疑接触者检查尤以第一次出现症状的时间，咳嗽的有无以及咳嗽的程度，以判明感染的危险性，可能危害到何等程度及波及的范围。 社会活动范围及课外活动情况、寄宿等确定PPD监测的人群。,因此,通过深入细致的流行病学调查（询问本人及周围人），查找可能的传染源，详细询问病史和接触史来确定筛检范围，尤为重要。,同时，根据统计学随机抽样方法抽查无发病学生班级进行对照。如果在对照人群中也发现患者，则必须继续扩大筛检范围。反之，则不必盲目扩大检查范围。既要尽可能避免漏查，又要避免不适当过大范围的检查，以避免不必要的X线的伤害和人力、物力的浪费。同时减少筛查中技术原因的误差。,应采取那些控制措施？,1、控制传染源，切断继续传播,隔离 对有传染性的现症病人由学校在做好家长工作的前提下休学，并接受结核病定点医疗机构的规范化治疗，对其他病人暂时停学，实行规则治疗，并凭结核病诊治定点医疗机构证明返校学习，把好复学关。,休学问题,根据确诊病例的病情，开具休学诊断证明。符合下述病情条件之一者，可开具休学诊断证明： （1）菌阳肺结核患者(包括涂片阳性和或培养阳性患者)； （2）X线胸片显示肺部病灶范围广泛和或伴有空洞的菌阴肺结核患者； （3）具有明显的肺结核症状。,复学问题,适时开具复学证明。符合下列条件之一者，可开具复学证明： （1）菌阳肺结核患者至少经过2个月的规则治疗，症状减轻或消失，胸部X线病灶明显吸收，连续3次痰涂片检查均阴性(每次痰涂片检查的间隔时间至少满1个月)。 （2）菌阴肺结核患者经过2个月的规则治疗，症状减轻或消失，胸部X线病灶明显吸收，空洞缩小或闭合，连续3次痰涂片检查均阴性(每次痰涂片检查的间隔时间至少满1个月)。,治疗 做好结核病病例登记，落实治疗管理，促进病人康复。 本地区以外的病人可通过上级疾控中心结防所与当地疾控中心联系，落实学生的治疗管理。,2、通风换气,加强学校环境卫生整治和通风工作，由校方组织检查督促。学校开展爱国卫生工作，进行室内外环境整治，要求进一步做好教室、图书馆、食堂、宿舍等公共场所的消毒和通风换气工作。,3、预防发病,预防性服药的对象是与传染源密切接触的PPD试验强阳性者。但服药的依从性并不令人满意，必须落实预防服药的管理。,筛查结果未患病的学生为什么需要预防性服药？预防服药的对象如何界定？,预防发病，预防后续再次暴发。因为集团感染（即由一个传染源引起的多数人感染）就预示暴发疫情，不采取预防性治疗措施，感染者将会陆续不断地发病，而预防服药可降低感染者的发病率，报告保护率70%90%。,把密切接触者预防服药的对象界定在PPD试验直径15mm还是20mm，值得探讨。经研究，对于涂阳病人的密切接触者(同宿舍)，PPD试验15mm及以上，建议预防性服药。,大学生预防性治疗的PPD反应强度标准研究,PPD反应强度与结核病发病存在明显正相关，特别在头2年危险比更大，PPD反应标准 15mm或有水泡者发病机会明显升高，可以覆盖80.8%的病人，而且病人的发现率也维持在一个高水平。 因此， PPD反应标准 15mm或有水泡者作为预防对象更合理。,5岁，接受完整检查，阴性在排除结核病后进行预防性治疗（窗口期预防性治疗），暴露8-10周后进行第二次皮试，阴性停药，阳性全程治疗。,接触者为HIV等免疫能力低下者，即使阴性也建议预防性服药，在接受治疗前应做X线检查，以排除活动性结核病的可能。,4、健康教育与心理疏导,在处理暴发疫情时，及时进行全校范围的结核病防治知识教育及心理疏导，这对筛查工作和患者的治疗管理非常有益。现场对学校中层及以上干部、卫生所医务人员、学生辅导员进行结核病知识业务培训，发放宣传资料，专门请精神心理医师讲课，使师生认识结核病，掌握防治知识，稳定情绪，避免恐慌心理，密切配合，各项措施才能很好落实。,对学生目标人群的教育,学生 健康与学业 防止交叉感染 疏解心理压力 树立战胜结核病信心 提高其卫生意识与习惯,核心知识包括：（1）肺结核是一种慢性呼吸道传染病；（2）咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血丝，应当怀疑得了结核病；（3）得了结核病，应当到县（区）级结防机构接受检查和治疗；（4）在县（区）级结防机构检查和治疗肺结核，可享受国家免费政策；（5）只要坚持正规治疗，绝大多数肺结核患者是可以治愈的;(6) 咳嗽、打喷嚏掩口鼻;(7) 不随地吐痰;(8) 出现肺结核可疑症状或被诊断为肺结核后，应当主动向学校报告，不隐瞒病情、不带病上课;(9)养成开窗通风习惯；（10）保证充足的睡眠，合理膳食，加强体育锻炼，提高抵御疾病的免疫力 。,5、完善疫情报告制度，做好疫情日报。 发现1例，检查1例 诊断1例，报告1例，登记1例 治疗1例，管理1例，治愈1例,是否X线胸片正常就万事大吉了？ PPD.TEST阴性是否能确定未感染？,PPD试验检查的时间间隔,由于感染到PPD试验反应出现大约要47周时间，所以在第一次PPD试验以后，PPD试验反应阴性者在传染源隔离条件下，2个月（超过PPD试验反应的过敏前期）后需要再检查一次，以确诊感染者以及感染范围是否扩大 8-10周为窗口期,PPD试验反应结果分析,PPD试验反应中强阳性反应比例增高是自然感染的证明。利用定期检查资料或发现传染源后立即进行的PPD试验结果，观察结核菌感染前和感染后PPD试验反应增长之差，是判断有无自然感染和集团感染的依据。两次PPD试验反应增加8mm以上，儿童两次PPD试验反应增加6mm以上可认为是自然感染，可以证明有集团感染存在。,2次检查5%的人阳转是集团感染指征,从感染到发病有数月、数年，甚至十余年的潜伏期，传染源被隔离后，密切接触者即使立即进行X线检查（除外和排菌患者接触相当长的时间者）是不会发现同源患者的，而在以后接连发病。所以，首次X线筛检未发现异常，千万不可以为“万事大吉”了。,结核病发病潜伏期,胸膜炎： 2个月以内 3.1% 37个月 69.1% 812月 16.9% 1年以上 8.8%,脑膜炎 4个月以内 87.0% 58个月 13.0%,骨关节结核 1年以内 61.3% 12年 23.6% 36年 15.1%,肺结核 1年以内 60.7% 12年 17.9% 36年 19.3% 7年以上 2.1%,还应采取哪些措施？,1、确认暴发终止。（如何确认？） 污染源或致病源消除或改变 传递环节中断或消除 暴露者或易感者明显减少或已没有（可通过离开传染源、发生该疾病主动或被动免疫、预防用药等） 截止到最后1例患者被发现，连续3个月事件发生所在的学校未出现跟本次事件存在流行病学关联的肺结核患者(包括结核性胸膜炎)。事件处置技术小组经过综合判定报同级卫生行政部门批准，可决定本次现场应急处置工作终止。,初次报告 进程报告 结案报告 信息发布 现场应急处置终止,2、常规监测、预警、建立长效管理机制。 3、工作总结及疫情简报，制订并完善结核病暴发疫情应急预案，注重平时对结核病防治队伍的培训，提高对结核病暴发疫情的处置能力。,X线检查：PPD试验反应强阳性（PPD15mm或水泡、坏死）和阳转者进行X线检查。强阳性者X线检查隔半年一次，一年未发病者以后的X线检查间隔则与一般人相同，阳转者X线检查半年内每三个月一次，12年时半年一次，2年未发病者以后的X线检查间隔则与一般人相同。 在集团感染或暴发流行时应胸片、PPD监测同时进行。,4、工作总结及疫情简报，制订并完善结核病暴发疫情应急预案，注重平时对结核病防治队伍的培训，提高对结核病暴发疫情的处置能力。 5、对患者家庭人员进行筛查。 6、继续跟踪随访。,7、早发现、早诊断、早隔离、早治疗是关键。应继续做好病人的检索工作：落实学生每天晨检监测、在全校范围内开展缺课人员的调查，主动发现可疑症