抗生素的合理应用.ppt

抗生素的合理应用,抗生素分类,-内酰胺类 1.青霉素类（天然、半合成） 2.头孢菌素类 3.碳青霉烯类（亚胺培南） 4.其他（氨曲南、拉氧头孢）,氨基糖苷类 链霉素、庆大霉素、阿米卡星 大环内酯类 红霉素、克拉霉素、阿奇霉素 糖肽类 万古霉素、替考拉宁,喹诺酮类 左氧、环丙、莫西沙星 磺胺类 SMZ-TMP,时间依赖性,定义： 药物的疗效与浓度大于MIC的时间有关，此类药物当其浓度达到一定程度后，增加剂量，药效不再增加 种类： -内酰胺类，大环内酯类（阿奇除外） 关键：优化有效抗菌药物浓度时间 用法：每日低剂量、多次（2-4次）给药，甚至持续静脉输注,浓度依赖性,定义：当血药浓度超过MIC，甚至达到810倍MIC，可以达到最大杀菌效应。 种类：喹诺酮类，氨基糖苷类 关键：保证日剂量不变情况下，提高药物的峰浓度 用法：每日12次给药,呼吸系统疾病,社区获得性肺炎（CAP）,常见病原菌 1.肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 2.非典型病原体：肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 呼吸道病毒 3.病情较严重者：G-杆菌 铜绿假单胞菌 MRSA,治疗原则,诊断为CAP后，应立即开始抗生素治疗 尽快根据病原学结果调整治疗方案 尽早从静脉转为口服 抗感染治疗疗程（影像学改变晚于症状改变） 1.一般患者5-10天 2.金葡、铜绿、肺克延长至2周 3.肺炎支原体、衣原体10-14d,经验性抗生素治疗方案（住院患者） 1.呼吸喹诺酮类： 莫西沙星 左氧氟沙星 2.-内酰胺类+大环内酯类（联合应用） 三代头孢（头孢曲松、头孢克肟、头孢地尼、头孢他啶） 大环内酯类（阿奇霉素）,医院获得性肺炎（HAP）,定义：入院时不存在，也不处于潜伏期，于入院48h后发生，包括机械通气相关性肺炎（VAP），医疗相关性肺炎（HCAP） 常见病原菌 1.需氧G-杆菌 （铜绿、大肠埃希菌、肺克、不动杆菌） 2.G+球菌 （金葡，多为MRSA，DM、外伤、ICU患者多见）,治疗原则,1.疑诊HAP者立即经验性治疗 2.2-3天后根据病原学检查结果调整方案 3.疗程：7天左右（若症状改善，铜绿除外） 14天以上易产生耐药菌 4.若联合氨基糖苷类，5-7天停用（病情改善）,耐多药菌（MDR）感染危险因素,1.过去90天内使用过抗生素 2.住院5天或以上（时间长） 3.社区或医院耐药菌出现频率高 4.存在HCAP危险因素 本次感染前90天内2天以上住院史 居住养老院 30天内使用过静脉抗生素 血液透析 5.家庭成员MDR菌感染 6.免疫功能低下/免疫抑制剂治疗,无MDR感染因素,抗生素选择 1. 三代头孢 2.左氧、莫西沙星,致病菌 1.肺链 2.MSSA 3.流感嗜血杆菌 4.抗生素敏感的肠道G-杆菌,有MDR感染因素,可能致病菌 1.铜绿假单胞菌 2.肺炎克雷伯杆菌（产ESBL） 3.不动杆菌属 4.MRSA 5.嗜肺军团菌,抗生素选择 1.头孢吡肟、他定 2.亚胺培南 3.哌拉西林他唑巴坦 4.万古/利奈唑胺 联合： +左氧/环丙 +氨基糖苷类,消化系统疾病,急性成人感染性腹泻,常见病原菌： 志贺氏菌、沙门氏菌、产毒大肠埃希菌 诊断标准： 1.12y 2.病程14d 3.24h内稀水样便3次 抗生素指征： 1.发热、腹痛/腹泻、血便3d 2.大便常规：RBC、WBC较多,经验性抗生素应用： 环丙：500mg po bid 左氧：500mg po qd 三、四代头孢在消化系统感染一般用于腹膜炎、胆道感染,急性胆囊炎,常见致病菌： G- 杆菌（大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌属）厌氧菌、 G+ 球菌 胆道浓度较高+ G- 杆菌覆盖好 -内酰胺类，喹诺酮类（三代头孢、喹诺酮类胆汁510倍血药） 经验性初治方案： 首选：哌拉西林他唑巴坦 或 亚胺培南 备选：1.三代头孢+甲硝唑 2.左氧+甲硝唑 3.莫西沙星,泌尿系统疾病,尿路感染,常见致病菌： 大肠埃希菌（80%-90%）、 变形杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌 葡萄球菌,抗生素选择,1.肾脏、尿中浓度高 喹诺酮类、-内酰胺类、氨基糖苷类、磺胺类 2.经验性选择针对G- 杆菌药物 3.联合用药方案 -内酰胺类+氨基糖苷类 喹诺酮类+大环内酯类,急性单纯性下尿路感染,3天抗菌疗法 1.SMZ+TMP（800mg/180mg bid） 2.左氧 250mg qd,谢谢,喹诺酮类,1.抗菌谱：广谱 G-杆/球菌 G+球菌、非典型病原体厌氧 目前医院：左氧、环丙、莫西、 左氧： G+球菌（包括肺链）最强 环丙：抗铜绿最强 莫西：四代， G+球菌、厌氧左氧， G-杆/球菌=三代 2.分布： 组织分布广，穿透性强（呼吸道、肠道、泌尿生殖道、皮肤软组织、化脑） 可透过正常、炎症脑膜达脑脊液，有效治疗浓度 返回,三代头孢,抗菌谱： G-杆第一、二代， G+球菌第一、二代， 对ESBL耐药 分布： 分布广、穿透力强 呼吸道、肝胆系统、泌尿生殖道、皮肤软组织、化脑、 返回,大环内酯类,抗菌谱： 主要：G+球菌、非典型病原体 分布： 分布广，穿透性强，除脑组织及脑脊液 应用链球菌（扁桃体、咽、鼻窦、皮肤软组织） 军团菌（呼吸系统） 衣原体、支原体（眼部、呼吸系统、泌尿生殖系统）,三代头孢+大环内酯类 可以覆盖G-杆、 G+球菌、非典型病原体 返回,联合用药,抗菌药按对细菌作用分类： 1.繁殖期杀菌药：青霉素类、头孢菌素类 2.静止期杀菌药：喹诺酮类、氨基糖苷类 3.速效抑菌药：大环内酯类 4.慢效抑菌药：磺胺类 1+2协同 1+3拮抗,联合用药适应症,1.病因未明严重：化脑、粒缺、免疫缺陷 2.单一抗菌药不能有效控制 3.较长期用药耐药 返回,头孢他啶（三代） 特点：对铜绿假单胞菌高度活性，同时肠杆菌、肺炎球菌覆盖 头孢吡肟（四代） 特点： 1.G-杆菌（肠杆菌）、 G+球菌、厌氧菌三代，铜绿=三代 2.内酰胺酶稳定性三代 指征：三代耐药 + G-杆菌 + 重症感染 返回,哌拉西林他唑巴坦,哌拉西林（合成青霉素类） 1.抗菌谱 青霉素G（ G+ / G-球菌、 G+ 杆菌（破伤风）、螺旋体） + G-杆菌 2.分布 广泛、细胞外液、以及炎症反应时的脑脊液 3.特点 抗铜绿作用，合成青霉素中哌拉西林最强 返回,碳青霉烯类,抗菌谱： G- 、G+、 厌氧菌作用强 特点： 1.ESBL稳定产ESBL效果好 2.厌氧菌抗菌效果好需氧、厌氧混合感染 3.大剂量CNS惊厥、意识障碍等不良反应CNS感染禁用 返回,万古霉素,抗菌谱： G+菌（替考拉宁万古霉素），对G- 杆菌、厌氧菌无效。 应用指征： 1.耐青霉素、头孢的G+菌严重感染（MRSA首选） 2.对青霉素、头孢过敏的严重葡萄球菌感染 3.艰难梭杆菌假膜性结肠炎 VRE：万古霉素