心力衰竭容量超负荷的治疗策略.ppt

心力衰竭容量超负荷的治疗策略,南京医科大学第一附属医院心内科 李新立 教授,2,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状: 呼吸困难 乏力 体征: 肺部湿罗音 颈静脉压力升高 水肿,引起心衰的原发病： 冠心病 心肌病 风湿性心瓣膜 高血压病 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,充 血的病理生理,Eur J Heart Fail 12:423-433, 2010,心力衰竭 和器官充血,M Legrand et al. Crit Care Med 2014,急性肾损伤,右房功能障碍,左房功能障碍,静脉压力： 增加器官的后压力,体液潴留使患者预后恶化,Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med 2001;345:574581,容量超负荷的治疗策略,利尿 增加肾血流 增强心肌收缩力 扩张肾血管 超滤 装置治疗,慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,慢性心衰常用利尿剂及其剂量,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,新型利尿剂托伐普坦,作用机制 血管加压素V2受体拮抗剂 特点：排水不排钠 适应症 常规利尿剂抵抗 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向,血管加压素(抗利尿激素),排水剂(托伐普坦)和排钠利尿剂(呋塞咪) 作用机理完全不同,呋塞米 髓袢升枝粗段 管腔面,托伐普坦 集合管 血管面,托伐普坦改善水肿的作用 静水压力 浸透压,血浆渗透压= 2(Na+K)+Glu/18+BUN/2.8,长期随访,长期随访,三种有利尿作用药物互补关系,2019/9/22,袢利尿剂,联用这三种不同利尿产品， 对消除充血有协同互补作用,Dohi K et al. Novel Diuretic Strategies for the Treatment of Heart Failure in Japan.Circ J. 2014 Jul 9. Epub ahead of print,Serelaxin,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,J Am Coll Cardiol 2013;61(2):196-206.,J Am Coll Cardiol 2013;61(2):196-206.,结论 早期应用Serelaxin可降低心衰患者180天病死率，并减少器官损伤及充血征象,J Am Coll Cardiol 2013;61(2):196-206.,Eur Heart J 2014;35(7):431-41.,Eur Heart J 2014;35(7):431-41.,Eur Heart J 2014;35(7):431-41.,装置治疗,CRT 超滤 心肌收缩调节器（CCM）,超 滤,药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗 快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性,Circulation. 2009;119:1977-2016,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,心肾综合征：超滤 vs 药物治疗,N Engl J Med 2012;367(24):2296-304.,N Engl J Med 2012;367(24):2296-304.,CCM,CCM,CCM,优点：在不增加心肌氧耗和不增加心律失常的前提下，增强心肌收缩力，能迅速改善患者的临床心功能并使心肌逆重构 它对不符合CRT适应证的HF或CRT无效的HF有一定的疗效，可改善患者的症状 缺点：缺乏真正的大规模多中心、随机、对照研究，其对HF的最终转归的影响暂时尚未明确 对于真正符合CRT的类适应者，仍应选择CRT 心房颤动或频发室早将抑制CCM的作用 若将CCM与CRT进行整合，其临床应用前景将更广泛,顾凯, 杨兵. 心肌收缩调节器治疗心力衰竭的机制和研究进展. 心血管病学进展,心衰患者家庭监护,J Am Coll Cardiol 2012;59(2):97-104,就诊模式（传统）,气喘、水肿,挂号、就诊,等待床位、住院,好转,就诊模式（新）,患者无症状,植入性装置报警（阻抗变化）,口服或静脉利尿剂,好转,备注：植入性装置于患者症状出现前14天报警,总 结,1、心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损临床上表现肺循环和体循环淤血出现呼吸困难和下肢水肿。体液潴留使患者预后恶化。 2、2014中国心衰指南强调利尿