室性心律失常导管消融适应证变迁.ppt

室性心律失常导管消融 适应证变迁,黄从新,2014.01.南京,14-1-10,室性心律失常管理原则,评价猝死风险 预防猝死，降低死亡率 改善症状，提高生活质量,室性心律失常治疗策略,药物治疗 ICD植入 导管消融,药物治疗,绝大多数心律失常的首选治疗 大多数能缓解症状 患者易于接受 其它治疗的辅佐,循证医学对AAD的评判要求,遏制心律失常 降低心律失常性死亡率 降低总死亡率,1910s,1950s,奎尼丁,普鲁卡因胺,1960s,利多卡因,1980s,普罗帕酮,CAST试验,1989,1990s,III 类药物,药物治疗-两难窘境,结果：室性早搏减少，死亡率增加,Echt DS, et al. N Engl J Med. 1991;324(12):781-8.,安全性?,CAST I 和CAST II研究,钠通道阻滞剂,心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使用类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪-I等）抑制室性早搏,结果：d-索他洛尔增加心肌梗死后左室功能不良患者 心律失常死亡率和总死亡率,SWORD研究,钾通道（IKr）阻滞剂,Waldo AL, et al. Lancet. 1996;348(9019):7-12.,EMIAT研究,结果：胺碘酮虽能降低心肌梗死后左室功能不良患者 心律失常死亡率，但不能降低总死亡率,3 6 12 18 24,随机分组时间(月),心律失常/猝死,总死亡率,胺碘酮 对照,累积风险(%),25 20 15 10 5 0,多离子通道作用剂,Julian DG,et al. Lancet. 1997;349(9053):667-74.,恶化心功能； 不减少或增加死亡率,治疗快速心律 失常可致缓慢 性心律失常,治疗简单的心律失常反而引起复杂性心律失常,作用于离子通道AAD局限性,抑制离子通道 （单、多离子）,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,不论是一级预防还是二级预防，ICD均可降低SCD高危患者死亡率,1,3, 4,2,5,7,6,ICD植入,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years, 预防SCD最有效手段,ICD植入弊端,不能改变心律失常基质 不能缓解心律失常症状 放电产生精神痛苦，降低生活质量，增加死亡率,导管消融,根治心律失常手段 缓解/消除心律失常症状 提高生活质量，改善心功能 降低死亡率,VAs消融适应证,I 类,持续性、主要为单形性VT， SCD低危， AAD治疗无效或不能耐受，或不愿长期药物治疗（C） 束支折返性VT（C） ICD植入后持续性VT频繁放电，经ICD程控、强化药物治疗无效，或不愿长期药物治疗的辅助治疗（C）,VAs消融适应证,IIa 类,症状性、非持续性单形性VT， SCD低危， AAD治疗无效或不能耐受，或不愿长期药物治疗（C） 频发、症状性、主要为单形性PVC， AAD治疗无效或不能耐受，或不愿长期药物治疗（C）,VAs消融适应证,IIb 类,相同或类似PVC触发的室性心律失常电风暴，消融P电位（C） 频发、无症状PVC，避免或治疗心动过速性心肌病（C）,器质性心脏病患者VAs消融适应证,推 荐,症状性、持续性单形性VT（包括ICD植入后VT被ICD终止者）， AAD治疗无效或不能耐受，或不愿长期药物治疗 控制非一过性可逆原因所致无休止、症状性、持续性单形性VT，或VT电风暴,器质性心脏病患者VAs消融适应证,推 荐,可能导致心功能不全的频发PVC，非持续性VT或持续性VT 束支折返性或分支折返性VT 反复发作持续性、多形性VT或VF，AAD治疗无效，存在可能被消融的触发灶,器质性心脏病患者VAs消融适应证,考 虑,1种或多种I类或III类AAD治疗下仍存在1次或多次症状性、持续性单形性VT MI后，LVEF30%，反复发作症状性、持续性单形性VT，预期寿命1年者，消融可作为胺碘酮替代 MI后，LVEF35%，血流动力学稳定的症状性、持续性单形性VT，即使AAD有效，也可考虑消融,无器质性心脏病患者VAs消融适应证,推 荐,引起严重症状的单形性VT 单形性VT，AAD治疗无效或不能耐受，或不愿长期药物治疗 反复发作持续性、多形性VT或VF（电风暴），AAD治疗无效，存在可能被消融的触发灶,对于多种症状性、特发性PVCs/VT，SCD低危者，已作为一线治疗手段 对于器质性心脏病合并室性心律失常， SCD高危者，推荐消融为ICD植入的辅助手段以减少ICD放电，或考虑消融作为AADs替代 对于特发性VF及遗传性室性心律失常，推荐消融作为ICD植入的辅助手段,消融适应证拓宽,有效性和安全性 能否提高生活质量 能否降低死亡率 是否优于其它方法,消融适应证变迁依据,消融特发性室早/室速具有较高成功率,Joshi S, et al. JCE. 2005;16 Suppl 1:S52-8.,特发性室性心律失常,缺血性心脏病VT消融,远期成功率有待进一步提高,Wissner E, et al. Eur Heart J. 2012;33(12):1440-50.,SMASH-VT研究,前瞻性、随机、对照、多中心临床研究 美国2个中心和捷克1个中心，128例患者 入选标准包括：18岁、1月以上心梗病史、伴VF/血流不稳定VT/伴可诱发室速的晕厥 未使用类和类抗心律失常药物 消融策略：窦律下基质消融 主要研究终点：ICD放电减少率,Reddy VY, et al. N Engl J Med. 2007;357(26):2657-65.,Reddy VY, et al. N Engl J Med. 2007;357(26):2657-65.,导管消融VT显著减少ICD治疗,Reddy VY, et al. N Engl J Med. 2007;357(26):2657-65.,导管消融VT不降低总死亡率,VTACH研究,前瞻性、开放式、随机、对照试验 欧洲4个国家16个中心 入选标准包括：18-80岁、既往心梗病史、 稳定性VT、LVEF降低（50%） 110例患者按照随机分配到导管消融+ICD组 （消融组，54例）及单纯ICD组（对照组，56例） 消融策略：激动、起搏及基质标测和消融 主要研究终点：VT或VF第一次发生的时间,Kuck KH, et al. Lancet. 2010;375(9708):31-40.,预防性消融降低VT/VF发生率， 延长VT/VF复发时间(18.6月 vs 5.9月),Kuck KH, et al. Lancet. 2010;375(9708):31-40.,仅LVEF30%患者从VT消融中获益,Kuck KH, et al. Lancet. 2010;375(9708):31-40.,We believe there is evidence to support the early use of catheter ablation of VT (i.e., primary VT ablation) to decrease arrhythmia recurrence and ICD intervention in patients with coronary artery disease and malignant VAs,especially if novel and extended ablation techniques are utilized. Unfortunately, although the NNT is low, “we are not there yet” and ICD implantation cannot be deferred in these patients but potentially questioned. Available data do not allow conclusion on the impact of primary VT ablation on mortality and further studies are warranted.,Di Biase L, et al. JCE. 2013;24(5):530-3.,尽管有证据支持冠心病合并恶性室性心律失常者应早期行导管消融，以降低心律失常发作和ICD放电，但消融作为一线治疗手段，时机尚不成熟 尽管已出现一些质疑，但ICD植入的地位不应降低 目前证据在早期室速消融对死亡率的影响上尚未形成定论，仍需进一步研究明确,非缺血性心脏病VT消融,成功率不尽如人意,Wissner E, et al. Eur Heart J. 2012;33(12):1440-50.,消融时机,器质性心脏病VT应早期消融,Frankel DS, et al. JCE. 2011;22(10):1123-8.,非器质性心脏病VF消融,非器质性心脏病VF消融成功率高,6个电生理中心，38例PVC触发VF患者 5年随访结果无复发82% 5例复发患者再次消融，其中4例PVC起源于新部位 再次消融的5例患者，随访28月无VF发生,Knecht S, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(6):522-8.,特发性VF消融：长期随访结果,应提倡特发性VF的导管消融治疗,Brugada综合征 RVOT前壁心外膜消融,9例1型Brugada综合征患者 随访206月，8例患者无VT/