外科.围手术期患者血液管理.ppt

围手术期患者 血液管理,CH / VEN / 1607 / 0026,目 录,输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式,患者血液管理 全球实践结果,目 录,输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式,患者血液管理 全球实践结果,缺铁性贫血是WHO定义中，发病率最高的疾病之一1,1. 2004年世界卫生组织更新 (/healthinfo/global burden disease/GBD report 2004update part3.pdf),贫血,参考文献1，p32,42/160,术前贫血的发生率2,2. Kulier A, et al. Anaesthesist, 2001, 50(2): 73-86.,贫血,相当一部分患者在手术之前已经存在轻度甚至中重度贫血,3. Gombotz H, et al. Transfusion, 2007, 47(8): 1468-1480. 4. Beattie AS, et al. Anesthesiology, 2009, 110(3): 574-581. 5. Saleh E, et al. Br J Anaesth, 2007, 99(6): 801-808. 6. Carson JL, et al. JAMA, 1998, 279(3): 199-205. 7. Auerbach M, et al. Transfusion, 2008, 48(5): 988-1000. 8. Karkouti, K, et al. Circulation, 2008, 117(4): 478-484. 9. Musallam KM, et al. Lancet, 2011, 378(9800): 1396-1407.,贫血,荟萃分析显示骨科手术患者的贫血患病率10,10. Shander A, et al. Am J Med, 2004, 116 Suppl 7A: 58S69S.,*复合不良结局：住院死亡，中风，急性肾损伤,3500名进行心外科手术的患者 术前贫血的患病率 ：26% 7.5%的患者中有复合不良结局*,术前贫血是心外科手术不良转归的独立相关因素8,8. Karkouti K, et al. Circulation, 2008, 117(4): 478-484.,贫血,术前Hb（g/dL）,Women,0.08,0.12,0.10,0.06,0.04,0.02,0,7,8,9,10,11,12,13,14,15,N=7,759 未校正OR：4.74 95% CI 3.3-6.7； P0.0001 校正OR：2.36 95% CI1.57-3.41 P0.0001,90天死亡率,术前Hb（g/dL）,术前贫血增加非心脏手术的死亡率4,4. Beattie AS et al. Anesthesiology, 2009, 110(3): 574-581.,贫血,贫血是患者死亡率增加的独立危险因素之一11,11. Herzog CA, et al. J Card Fail, 2004, 10(6): 467-472.,贫血,1.60 *,1.64 *,2.25 *,2.49 *,2.62 *,3.30 *,3.63 *,贫血患者血红蛋白浓度越低，术后功能恢复越差,11,12. Lawrence VA, et al. Transfusion, 2003, 43(12):1717-1722.,一项回顾性队列研究分析了5793例老年髋骨骨折患者，主要终点：出院时远处行走能力，双变量分析发现：高的术后血红蛋白（Hb）是出院时远处行走英尺的独立相关因素（p0.001）12。,贫血,患者平均血红蛋白浓度与出院时实际行走英尺数,贫血在围术期的发生率高发 围手术期贫血，会造成更高的死亡率，更差的术后恢复， 更差的预后,小结,目 录,13,输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式,患者血液管理 全球实践结果,失血-输血， 出血的默认解决办法,我们了解输血吗？,我们了解输血吗？ 临床输血风险,临床输血风险13,经血传播常见病毒 肝炎病毒 艾滋病毒 经血传播常见疾病梅毒 梅毒 疟疾 新克-雅病 弓形体病 其他经血传播的疾病 成人T淋巴细胞病毒 巨细胞病毒 血液制品污染导致感染,输血不良反应 免疫抑制与免疫耐受 增加恶性肿瘤的术后复发和转移 增加术后感染的发生率,13. 汪德清. 中国临床医生杂志, 2014, 42（11）: 1-4.,我们了解输血吗？ 临床输血风险 有关输血我们不知道的是什么？,一项系统性回顾分析了45个输血与高危住院患者发病率和死亡率的相关性研究14,18,14. Marik PE, et al. Crit Care Med, 2008, 36（9）: 2667-2674.,Critical Care Medicine 2008 Vol 36, No. 9,我们的分析结果表明： 对于成年患者、重症监护病房、创伤及手术患者而言红细胞输注与发病率及死亡率的升高密切相关，因此有必要对目前的输血实践进行重新评估； 对每一例患者输血前都需要评估输血的风险和获益情况。,开放性输血策略的患者死亡率和感染率更高15,一项研究分析了19项研究中共6264例患者的资料 限制性输血策略降低了患者接受RBC输血39的风险 限制性输血策略较开放性输血策略降低了23%的住院死亡率 采取限制性输血策略降低了19%的感染率 1项研究显示，与开放性输血策略相比，采取限制性输血策略患者再出血的风险显著降低,15. Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD002042. doi: 10.1002/14651858.CD002042.pub3.,输血带来的实际风险远高于原公认的输血风险 开放性输血策略的患者死亡率和感染率更高,小 结,目 录,21,输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式,患者血液管理 全球实践结果,第1方面,第2方面,第3方面,优化红 细胞量,最小化失血和出血,利用和优化贫血的生理储备,患者血液管理的组成模块16,16. Hofmann A, et al. Oncologist, 2011, 16 suppl 3: 3-11.,第1方面 优化红细胞量,第2方面 最小化失血和出血,第3方面 利用和优化贫血的生理储备,检查贫血 确认贫血引起的潜在疾病 管理疾病 如果有必要则用于进一步评价的参考 治疗未达最佳的铁贮存/铁缺乏/慢性疾病引起的贫血/铁限制性红细胞生成 治疗其他补血物质缺乏 注意：贫血是选择性手术的禁忌症,择期手术根据血液学的优化,刺激红细胞生成 注意能够增加贫血的药物之间相互作用,确认和管理出血风险 最小化医源性失血 对手术作计划和排练 围术期自体备血 其他,细致的止血法和手术技术 节约血液的手术设备 麻醉的血液保护性策略 维持正常体温 药理学/止血药物,警慎的监控和术后的出血管理 避免二次出血 快速保温/维持正常体温（除非存在特殊的低体温指征） 自体血液回收系统 最小化医源性失血 止血/抗凝血管理 预防上消化道出血 及时避免/治疗感染 充分清楚不良反应的治疗,优化心脏输出 优化通气和氧合作用 严格控制输血指针,优化贫血储备 最大化氧输出量 最小化氧消耗量 及时避免/治疗感染 限制性的输血阈值,手术前,手术中,手术后,16. Hofmann A, et al. Oncologist, 2011, 16 suppl 3: 3-11.,评价/优化患者的生理储备和风险因子 比较评估患者的失血量-失血的特异性耐受度 使用合适的血液存储形式规划患者特异性的管理计划以最小化失血、优化红细胞量和管理贫血 限制性的输血阈值,24,澳大利亚指南17,17. Patient Blood Management Guidelines, 2012.,如果预计术后血红蛋白下降大于30g/L, 则考虑采取 铁及治疗 如果铁指标显示缺铁，30 mcg/L, 则查明原因， 确定胃肠道检查的需求,贫血管理 营养缺乏必须被纠正。确诊缺铁性贫血患者应给予铁剂补充。接受骨科手术和大肠癌手术患者术给予口服铁剂被证实是有效果的。如果术前不补铁，术后口服补铁可能 会无效。 由于缺铁或慢性疾病引起的术前贫血患者，根据手术前时间安排，口服铁剂耐受程度和铁状态，给予口服或静脉铁剂治疗。 在ESA治疗期间，患者应始终给予铁剂补充，优化手术前ESA剂量-反应和红细胞的生成。ESA治疗加铁剂补充能有效降低异体血液的输注的需求。,Nata 指南18,25,18. Goodnough LT, et al. Br J Anaesth. 2011 Jan;106(1):13-22. doi: 10.1093/bja/aeq361.,目 录,26,输血 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理 基于患者安全的多学科协作模式,患者血液管理 全球实践结果,27,PBM的效果降低输血率19,19. Gross I, et al. Transfusion, 2015, 55(5): 1075-1081.,一项研究分析2662例患者的数据（采用患者血液管理前后分别为387例和2275例） 医院死亡率与脑血管事件发生率保持不变 术后肾脏损伤（p=0.039）、住院时长及调整后住院总直接成本（p0.001）均减少,PBM的效果住院总成本减少12%20,20. Frank SM, et al. Transfusion, 2014, 54(10 Pt 2): 2668-2677.,经风险校正后，发现无血护理并非复合负面医疗结果的独立预测因子 无血组患者的住院总成本与直接成本分别减少12%和18%（p=0.02） 血液管理措施具有相似或更好的医疗结果，且住院成本同等或更低,贫血患者输血率（%）,PBM的效果21,21. Theusinger O