羊膜腔感染.ppt

羊膜腔感染,羊膜腔感染（intra-amniotic infection，IAI）：妊娠期由于胎膜早破、细菌性阴道病等使病原微生物进入羊膜腔引起羊水、胎膜（羊膜、绒毛膜和蜕膜）及胎盘感染。曾用术语绒毛膜羊膜炎、羊膜炎、产时感染等 羊膜腔感染发生率为0.5%-2%，特定高危人群高达25%，可引起新生儿感染，导致早产、死胎、脑瘫和产褥感染，是围产儿病率、死亡率和产妇病率、死亡率升高的重要原因。,羊膜腔感染,妊娠期高水平雌激素影响使阴道上皮内糖原合成增加及孕期母体免疫功能下降，阴道正常菌群成分可发生改变，而有致病可能。 引起感染的病原微生物复杂，Sperling等对404例羊膜腔感染病例行羊水病原微生物分离，解脲脲原体47%，支原菌族30.4%，厌氧菌杆菌族29.5%，阴道加德纳菌24.5%，B族链球菌14.6%，其他10%以下。Romero等报道经腹部羊膜腔穿刺细菌培养或胎盘胎膜组织证实感染主要细菌有阴道加德纳菌、梭形杆菌族、拟杆菌族、链球菌及大肠埃希菌等。,病原体,B族链球菌、大肠埃希菌是绒毛膜炎最常见需氧菌 B组链球菌是西方国家公认的最常引起新生儿肺炎、败血症的主要致病菌 B组链球菌是西方国家胎儿新生儿羊膜腔感染、产后感染重要病因，也是孕产妇尿道生殖道感染的主要病因，病情严重程度远超过常见的大肠埃希菌，临床上已引起广泛的重视。,病原体,胎膜早破：完整胎膜对防御感染十分重要，破膜后防御力降低，且导致阴道环境由弱酸改变为弱碱性，利于细菌繁殖。资料表明感染也是胎膜早破的重要发病因素。胎膜早破和羊膜腔感染之间互为因果，关系密切。 细菌性阴道病：许多研究报道阴道感染特别是细菌性阴道病是引起上行性羊膜腔感染的主要原因之一。 医源性因素：报道说明某些阴道、宫腔操作（阴道检查、宫腔压力导管放置、胎儿头皮电极使用）可增加羊膜腔感染危险性。孕周小的胎膜早破内诊可缩短感染的潜伏期，增加羊膜腔感染危险。 宿主抵抗力下降,感染有关因素,对孕产妇影响： 流产、死胎：Daugaard等报道晚期流产和泌尿生殖道B族链球菌携带之间的关系，提示B族链球菌携带和晚期流产间有因果关系。Ahlenius等报道指出在瑞典和西方国家胎死宫内的主要死因排序是感染、畸形、高血压及合并症。 胎膜早破：胎膜早破与羊膜腔感染之间互为因果关系密切。 早产：大部分早产原因不明，感染是早产的一个主要原因。感染的临床证据羊水内有微生物存在，羊水和胎盘上的微生物在阴道内也会发现，特别在细菌性阴道病病例。,对母婴不良影响,对孕产妇影响： 胎儿生长受限：胎儿生长受限与羊膜腔感染的关系报道很少，细菌感染是否导致胎儿生长受限还未得到共识。 难产：羊膜腔感染严重时，细菌及其毒素使蜕膜细胞受损影响前列腺素产物的合成，同时毒素因子可使子宫及宫颈对催产素敏感性降低，易导致宫颈扩张缓慢、宫缩乏力、产程停滞，使难产及手术产率升高。 产褥感染,对母婴不良影响,对胎、婴儿的不良影响： 当孕妇感染致病毒血症、菌血症或其他微生物血症时，可通过胎盘，也可通过完整的胎膜，感染可发生在妊娠期甚至早期产程中或分娩期，也可于生后感染胎儿。 胎儿宫内感染途径有三：首先是上行性羊水感染，其次是上行性胎盘胎儿感染，再次是血行性胎盘胎儿感染。羊水中存在抑菌物质，孕周小抑菌作用差，对B族链球菌抑制较差。 Grether等发现临床羊膜绒毛膜炎或组织学羊膜绒毛膜炎可导致胎儿死亡，新生儿败血症和其他产后并发症。 大部分新生儿感染是在子宫内获得的，少数分娩期获得，围产期婴儿感染主要有肺炎、败血症和脑膜炎。,对母婴不良影响,羊膜腔感染的临床指标既不特异也不敏感，多数呈亚临床经过，早期诊断往往是困难的。 Gibs等对羊膜腔感染的临床定义包括产时母亲发热，37.8，兼有下列两种或以上情况：产母心动过速（100次/分）、胎心过速（ 160次/分）、子宫紧张有压痛、羊水有臭味、末梢血白细胞计数 15109 /L。 临床指标中产母发热是有价值的指标，但需排除其他原因；白细胞增高在羊膜腔感染中常见，但作为单独指标诊断意义不大，除非有明显的左移；胎心过速可由早产、药物、心律不齐和可能缺氧等有关；产母胎心过快也需区别其他因素导致；羊水有臭味、子宫压痛在羊膜腔感染早期出现很低，由宫颈口流出脓性或臭味液体和子宫压痛均属晚期症状。,临床表现及诊断,羊水胎粪污染常作为胎儿宫内窘迫的诊断标准之一，它可能是微生物侵入羊膜腔的一个信号。 胎儿生物物理评分和羊水量测定的单独指标对羊膜腔感染的诊断或预测价值看法尚不一致。 上行性羊膜腔感染分为四期：第一期包括阴道/宫颈菌丛改变或宫颈病原微生物出现，第二期病原微生物定植于羊膜腔下部，第三期微生物穿过完整羊膜囊入侵羊膜腔，第四期胎儿感染。,临床表现及诊断,实验室检查 羊水直接检查 C-反应蛋白CRP） 羊水标本快速实验 羊水中细胞因子测定 宫颈阴道分泌物纤连蛋白（fFN）检测 羊水基质金属蛋白酶-8（MMP-8）,临床表现及诊断,实验室检查 羊水直接检查可提供重要诊断资料 获取羊水标本途径：1、经宫颈管宫腔内插管，适用于已有胎膜早破者；2、阴道直视下用注射器针头吸出前羊水，适用于宫颈完全退缩的病例；3、B超胎盘定位后，经腹羊膜腔穿刺，此法羊水污染机会极少。羊水标本的革兰染色和培养是诊断亚临床羊膜腔感染的最好方法。 羊水培养结果至少需48-72小时，临床使用价值受限。,临床表现及诊断,实验室检查方法 1、C-反应蛋白CRP）：是大多数感染性和非感染性炎症病变急性期的非特异性反应，因组织坏死而急剧增高，在感染6-12小时内表现异常。 CRP可提前预测感染的发生，当感染存在时可迅速上升超过正常范围10倍 Newton认为CRP作为羊膜腔感染的预测指标其敏感性（86%）及特异性（43%）不强，但在早产病例中，CRP升高者多数保胎无效。 2、羊水标本快速实验：羊水标本的革兰染色，白细胞计数增高等特异性强，但敏感度不高。有条件实验室可进行羊水白细胞酯酶、乳酸盐、异常有机酸水平、胎儿纤维蛋白原测定，对诊断羊膜腔感染有一定价值。,临床表现及诊断,实验室检查方法 3、羊水中细胞因子测定：近年研究焦点，细胞因子包括白细胞介素（IL）1,2,6,8，肿瘤坏死因子（TNF）等，其中IL-6被认为是宿主对感染和组织损伤起反应的主要介质，它由羊膜、蜕膜及滋养细胞产生。许多文献资料证实在感染的羊水中，上述细胞因子增加。 研究显示IL-6水平高低和产后胎盘炎症的组织学分级有明显线性关系 IL-6的测定在今后将会在诊断羊膜腔感染和预测早产发生方面开辟新的途径。,临床表现及诊断,实验室检查方法 4、宫颈阴道分泌物纤连蛋白（fFN）检测：不少研究报道fFN是早产的强预测指标，进来研究也证实它是羊膜腔感染的指标。 5、羊水基质金属蛋白酶-8（MMP-8）：研究认为MMP-8和羊膜腔感染高度相关，可作为诊断早产或先兆早产羊膜腔感染的有用诊断实验。,临床表现及诊断,1、抗生素： 羊膜腔感染一经确诊，广谱抗生素十分必要。羊膜腔感染的治疗目的是降低胎婴儿病率及死亡率，氨苄西林可作为首选药物，因为此药物穿透胎盘非常快（30分），并保持高浓度。 厌氧菌在羊膜腔感染病原体中起重要作用，可在产时选用对抗厌氧菌感染克林霉素。,治疗,2、终止妊娠时机： 羊膜腔感染一经确诊，无论孕周大小应尽快结束妊娠。因感染时间越长，产褥病率越高，新生儿感染和死胎的可能性越大。 资料证明产时静脉给予广谱抗生素可在数分钟内进入胎盘、胎膜和羊水并达到足够的抗菌浓度。但胎儿接受足够抗生素后3-5小时尚不足以改变新生儿预后，因此处理关键在于及早给予足够的抗身素后结束妊娠。 临产后，产程中应连续做胎心监护，如有变异或晚期减速，可能预示胎儿酸中毒，胎儿心动过速除外其他原因，持续加速可能是胎儿败血症或肺炎的一个表现，因此尽快结束分娩并做好新生儿复苏准备。,治疗,3、终止妊娠方式： 已诊断羊膜腔感染者，如不具备阴道分娩条件，则应以剖宫产终止妊娠。如术中发现感染严重，影响子宫收缩，严重出血不止，必要时切除子宫。,治疗,4、新生儿治疗： 新生儿一出生立即行咽、耳鼻、脐血等细菌培养及药敏试验。不等培养结果，羊膜腔感染病人的新生儿通常联合应用青霉素和氨苄西林，作为初选药物。免疫疗法目前尚处于临床试验阶段，可输注少量新鲜血浆增强抗感染能力。 体外药敏试验表明，B族链球菌对青霉素、氨苄西林、头孢霉素、红霉素、林可霉素均敏感。,治疗,由于多数羊膜腔感染呈亚临床表现，不易做出早期诊断，因此没有特别有效的预防策略。 当羊水或胎盘胎膜细菌培养阳性，胎盘病理检查有绒毛膜、羊膜炎症以及出现明显的感染征象时常常危及胎儿和新生儿的生命或出现严重的合并症，因此无论根据高危因素还是筛查结果，应识别哪些妇女需要预防措施。 高危对象：早产、胎膜早破、胎膜早破18小时，既往有B族链球菌史或有发热。 筛查对象：35周-37周B族链球菌培养（+）,预防,1、先兆早产、早产： 泌尿生殖道炎症或病原体携带，特别是携带B族链球菌常易发生早产，且对宫缩松弛剂不敏感。 对合并感染者应用抗生素可能对延长孕周及控制感染有效。 尚未推荐对胎膜完整的先兆早产、早产患者常规应用抗生素。 研究显示对于泌尿生殖道细菌携带者，一旦发生先兆早产或胎膜早破及时给予预防性抗生素可改善母儿预后。,预防,2、胎膜早破： 胎膜早破和羊膜腔感染的因果关系密切，当发生胎膜早破时，羊膜腔感染通常不明显，但需经全面检查、严密观察感染的征象。 目前我国仍对胎膜早破大12小时以上者常规使用抗生素。如观察期间感染征象出现，宜立即终止妊娠。,预防,3、细菌性阴道病：Morales等研究显示细菌性阴道病孕妇治疗组明显降低了早产率、低体重儿出生率和胎膜早破发生率。 妊娠期治疗细菌性阴道病唯一确定的益处是缓解阴道感染症状和体征；潜在益处包括降低妊娠期细菌性阴道病相关感染合并症和减少其他STD或HIV风险。 全身治疗对可能的亚临床生殖器官感染有益。 对妊娠期合并细菌性阴道病治疗推荐：甲硝唑500mg bid po，共7日；或甲硝唑250mg bid po，共7日；或克林霉素300mg bid po，共7日。,预防,4、B族链球菌携带者的产前、产时处理： 对孕妇常规筛查似无必要，但对既往有早产史的病人，在24-28周进行阴道、直肠培养，可以较好的预测早产的可能性。 尿培养阳性者应给予抗生素治疗7-10日，再随诊尿培养。 既往分娩过B族链球菌感染的新生儿，整个孕期应给予预防药，以口服青霉素首选。 如产前只是B族链球菌携带者，无其他高危因素亦无临床感染征象时产前处理意义不大，产时处理有利于预防新生儿合并症。