糖尿病全程血糖控制.ppt

糖尿病全程血糖控制,DM定义,DM是一组由于胰岛素分泌和/或作用缺陷而引起的以高血糖为特征的代谢性疾病，长期高血糖导致全身器官损害，尤其是眼、肾、神经、血管和心脏，导致其机能障碍和功能衰竭。,糖尿病具有毁灭性和致死性,糖 尿 病 是 全 球 第 4 位 致 死 性 疾 病; 中 国 第 3 位 致 死 因 素,成年失明的主要因素,截肢,心血管疾病 和卒中,晚期肾脏疾病的 主要因素,糖尿病诊断标准,1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 或 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,糖尿病前期及糖尿病诊断,1型糖尿病,患者胰岛B细胞绝大部分被破坏，达80以上，胰岛素绝对缺乏，血浆胰高糖素升高。患者血糖水平显著高于正常，易发生酮症。外源胰岛素治疗是必需的。 1型糖尿病可发生于任何年龄，但以儿童及少年期发病为多。,2型糖尿病,约占糖尿病病人总数的90以上。 2型糖尿病患者胰岛细胞分泌缺陷或者是胰岛素作用缺陷。 2型糖尿病患者常常两方面缺陷均存在，只是有的以胰岛素抵抗为主，有的以胰岛素分泌不足为主。,特殊类型糖尿病,1. B细胞遗传缺陷 2. 胰岛素作用遗传缺陷 3. 外分泌性胰腺疾病 4. 内分泌疾病 5. 药物或化学因素诱发 6. 感 染 7. 免疫介导性糖尿病的少见形式 8. 伴有糖尿病的其他遗传综合征,1型糖尿病发病机理 遗传易感性 环境因素 （HLA关联） (病毒） 自身免疫 细胞破坏 胰岛素分泌减少 高血糖,2型糖尿病发病机制,遗传易感性 环境因素 细胞缺陷 肝细胞缺陷 Ins受体、后缺陷 分泌异常Ins 肝糖输出增加 Ins抵抗 Ins分泌减少 葡糖异生增加,高血糖,中国2型糖尿病患者血糖控制现状 HbA1c分布情况,潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，20：420-424，2004,达标率%,血糖达标患者人数不足,HbA1c(%),20,10,0,10,20,30,糖尿病病程,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能在2型糖尿病中的作用,胰岛素抵抗启动了2型糖尿病的进程启动因素,B细胞功能是决定2型糖尿病发生与否的关键决定因素,2型糖尿病诊断时: 50% 的患者已经有并发症1 超过 50% 的 细胞失去功能2 现今的治疗: 2/3 的患者HbA1C不达标 3,4,有必要对2型糖尿病进行早期强化治疗,1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:20052012.,2型糖尿病的治疗要求,避免药物相互作用,改善胰岛素抵抗,药物安全性高,保护B细胞功能,以血糖控制为基础的多重危险因素干预,合理 联合用药,提高依从性和耐受性,针对 糖尿病病因,延缓糖尿病 进展,降低并发症危险,糖尿病治疗,糖尿病教育 饮食控制 运动 自我监测 药物治疗,药物治疗选择(一),1型DM病人，一旦诊断明确，即开始包括胰岛素在内的综合治疗。,治疗选择(二),2型DM病人 轻度患者 饮食控制,无效者可加口服降糖药. 中度患者 饮食控制加口服降糖药,控制不佳 者加小剂量胰岛素。 重度患者 必须用胰岛素, 可合用口服降糖药。,2型DM治疗的五个阶段,基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥 口服降糖药单独使用 口服降糖药联合用药 口服降糖药与胰岛素联合用药 胰岛素治疗,目前口服抗糖尿病药（OAD） 类型,口服抗糖尿病药,降糖药 (OHA) 抗高血糖药(AHA),SU胰岛素促分泌剂 非SU胰岛素促分泌剂,双胍类 噻唑脘二酮类 糖苷酶抑制剂,.,.,.,不同作用机制控制高血糖症,葡萄糖摄入,高 血 糖 症,胰岛素分泌减少,肝糖原输出增加,周围葡萄糖摄取减少,胰岛素促分泌剂,a-糖苷酶抑制剂,胰岛素及胰岛素类似物,二甲双胍,噻唑烷二酮类,胰岛素促泌剂,磺脲类促泌剂： 非磺脲类促泌剂（格列奈类）：,磺脲类药物发展历史,19551966年 第一代磺脲降糖药 （ 甲磺丁脲、氯磺丙脲） 1966年以后 第二代磺脲降糖药 （格列吡嗪、格列本脲、格列齐特） 1996年 新一代磺脲药物 （格列美脲）,磺脲类药物的降糖机制,胰腺内作用机制 依赖ATP敏感的钾离子通道（KATP）的途径 为主 胰外作用机制,依赖ATP敏感的钾离子通道（KATP）的途径,胰外作用机制,格列美脲在体内具有胰外作用的最早证据： 可使 （胰腺切除）狗的血糖降低 大量研究报道： 格列美脲在离体培养的脂肪细胞和 （肌肉）中具有直接的拟胰岛素和胰岛素增敏作用,胰外作用机制,细胞内特异的蛋白磷酸化酶,激活,促进,GLU4/1 转位,激活,糖原合成酶激酶3的活性,促进,外周组织的葡萄糖利用,格列美脲,降低,糖原合成酶,细胞内特异的蛋白磷酸化酶,激活,促进,GLU4/1 转位,激活,糖原合成酶激酶3的活性,促进,外周组织的葡萄糖利用,格列美脲,降低,糖原合成酶,磺脲类药物降糖作用的特点,FPG250mg/dl、有较好的胰岛功能、新诊糖尿病、ICA或GADA阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好 空腹血糖越高，降糖幅度越大,在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性,国内常用的各种磺脲药物的药理特点,非磺脲类胰岛素促分泌剂,作用机制：类似磺脲类降糖药，但其作用结合位点不同，促胰岛素效果较磺脲类为快速而短暂，而且与血糖浓度有关，血糖浓度高时其作用增强，血糖浓度低时则效果减弱，所以降低餐后高血糖的作用较强。减少低血糖的发生率。,促胰岛素分泌剂：瑞格列奈、那格列奈,作用机制：关闭KATP通道 与磺脲类差别 作用更快，持续时间更短 恢复餐后早期胰岛素分泌 更符合生理性 控制餐后高血糖的效果好 低血糖发生率较低 细胞选择性较强 对肝肾功能影响较少,胰岛素分泌模式,800,6am,时 间,10am,2pm,m,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),胰 岛 素 分 泌 速 率(pmol/min),非磺脲类胰岛素促泌剂的特征,促泌剂不良反应,低血糖（多见）： 主要见于剂量过大，饮食不规则 老年人及肝肾不全者。同时服用增 磺脲类降糖作用的药物。 消化道症状（少见）： 恶性、呕吐、消化不良、黄疸、 肝 功能损害。 血液系统改变（极少）：白细胞减少、血小板减少 溶血性贫血等。 皮肤过敏： 皮疹、皮肤搔痒 、光敏性皮炎。,促泌剂与其他药物间的互相作用,增强降糖效应：主要通过减弱葡萄糖异生，降低磺脲 与血浆蛋白结合，降低药物在肝脏的 代谢和肾排除。 （水杨酸类、磺胺类、胍乙定、利 血平、别嘌呤醇）。 降低降糖效应：抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素作用 （利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠、异 烟肼、雌激素、三环类抗忧郁、甲状 腺 素、 B受体阻止剂等）,适应症 适用于无急性并发症的2型糖尿病,禁忌症 1型糖尿病 有急性并发症糖尿病（糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等） 严重肝肾功能受损 妊娠或哺乳期妇女 已知对磺脲类药物过敏 应激状态等,促胰岛素分泌/释放剂的选择原则,皆作用于KATP钾通道 应用时只选其中一个品种，必要时可换品种 不合用2种磺脲 2种格列奈或磺脲格列奈类 如合用并不能提高疗效，反失去每一品种的特点,二甲双胍作用机制,双胍类药物作用特征,双胍剂量与降糖水平的关系,HbA1c (%),20 10 0 -.25 -.5 -.75 -1 -1.25 -1.5 -1.75 -2,500mg 1,000mg 1,500mg 2,000mg (n=73) (n=73) (n=76) (n=73),在每日剂量 5002000mg范围内呈剂量-疗效依赖性 ，即剂量越大，降糖疗效越好 当每日剂量 2000mg时显现最佳疗效，降低 HbA1c 2% 不良反应发生率不随剂量的增加而增加,二甲双胍,以抑制肝糖输出为主 降低空腹及餐后血糖作用均有作用 对血脂谱也有改善 不刺激胰岛素分泌 单用甚少引起低血糖 有轻度降体重作用，肥胖患者效果显著,适应症:肥胖的2型糖尿病患者,禁忌症:,有急性并发症糖尿病（糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等） 严重心、肺、肾功能受损、眼底病变 妊娠或哺乳期妇女 已知对本药及其他双胍类药物过敏 严重感染、外伤应激状态 维生素12叶酸等缺乏者、酗酒者。 血管内造影前后48小时暂停服用。,二甲双胍的不良反应,胃肠道反应 - 多发生在服药早期 - 轻度、短暂、自限 - 与食物同服可减轻 维生素B12吸收减少 - 长期治疗产生, 无显著临床意义,-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机理 抑制小肠-葡萄糖苷酶，延迟葡萄糖的吸收 药物有阿卡波糖(拜糖平 )等 可单独或与其他口服降糖药 单独使用 能拉平餐后血糖高峰继而降低空腹血糖水平 适用于以餐后血糖增高为主，空腹血糖轻到中等程度增高的患者,阿卡波糖作用机制独特,-葡萄糖苷酶抑制剂,剂量与服用方法 以拜糖平为例，每片含有效成分50mg 为了减少不良反应，剂量宜从小剂量开始逐渐增加 起始剂量为50mg tid，可逐渐调整至100mg tid 不良反应：少见主要是消化道症状（腹胀）,胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮） 罗格列酮 （文迪雅太罗） 吡格列酮（艾汀/卡司平瑞彤）,作用：通过激活PPARg调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性 (主要肌肉、脂肪组织，次要肝脏)增加机体对胰岛素的敏感性 副作用： Troglitazone肝损害 体重增加，水肿，贫血 优点：不产生低血糖 可与各类抗糖尿病药合用,噻唑烷二酮类药物,与双胍类或胰岛素联合可进一步改善血糖 无胰岛素存在时，不具备降糖作用 应严密观察肝功，一旦发生异常立即停药 水肿发生率45% 有轻度Hb 的可能 心血管事件发生,服用时间,磺酰脲类：餐前半小时 格列奈类：餐前或餐前分钟 双胍类： 餐时或餐后服用 a-糖苷酶抑制剂：进餐第一口服用 噻唑烷二酮类药物: 无时间要求,不同口服降糖药的总结,2型糖尿病患者的治疗程序（肥胖患者）,肥胖的诊断标准,肥胖是胰岛素抵抗的一个主要原因，约90的中心型肥胖患者会发生胰岛素抵抗,亚洲 正常：BMI18.5-23kg/m2 超重：BMI2325kg/m2 肥胖：BMI25或 腰围90cm(男性) 80cm(女性),其他地区* 正常：BMI18.5-25kg/m2 超重：BMI2530kg/m2 肥胖：BMI30或 腰围102cm(男性) 88cm(女性),肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序,饮食 运动 体重控制,加双胍类、格列酮类或糖苷酶抑制剂,合用或加用磺脲类、非磺脲类促胰岛素分泌,加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,对于有代谢综合征的患者应该尽早使用格列酮类,非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序,饮食 运动,加磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂或苯丙氨酸衍生物,(磺脲类/非磺脲类)(双胍类/糖苷酶抑制剂/加用格列酮类),加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,作用机制,胰岛素与组织细胞膜上对其敏感的特异性受体相结合，然后引发一系列的生理效应，包括葡萄糖等物质经细胞膜的转运、多种酶的激活或抑制、细胞的生长发育等。,对碳水化合物、蛋白质、脂肪的代谢和贮存起多方面的作用： (1)促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖的主动转运。吸收的葡萄糖进而经过分解代谢，产生能量，或是以糖原或甘油二酯的形式贮存起来。 (2)促进肝摄取葡萄糖并转变为糖原。 (3)抑制肝糖原分解及糖原异生，抑制肝葡萄糖的输出。 (4)促进许多组织对碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄取，同时促进蛋白质的合成，抑制脂肪细胞中游离脂肪酸的释放，抑制酮体生成，从而调节物质代谢。这样，将使血中葡萄糖来源减少，去路增加，从而使血糖降低。,2型DM治疗的五个阶段,基础治疗：教育、控制饮食、有氧锻炼、减肥 口服降糖药单独使用 口服降糖药联合用药 口服降糖药与胰岛素联合用药 胰岛素治疗,早期使用胰岛素的益处 2型糖尿病患者中逐渐看到胰岛素治疗的降糖以外的益处 改善高糖毒性、脂毒性 克服胰岛素抵抗 B细胞保护（休息、抗凋亡）,目前胰岛素类型,动物胰岛素 人胰岛素（诺和灵、优泌林、 甘舒霖 ） 胰岛素类似物：超短效（诺和锐优泌乐） 超长效（来得时）,胰岛素的种类,动物胰岛素,人胰岛素,常用胰岛素制剂、作用时间及用法(一),优泌林 作用时间,优泌林常规 Humulin R 优泌林中效 Humulin NPH 优泌林 70/30 Humulin 70/30,常用胰岛素制剂、作用时间及用法（二）,胰岛素补充治疗,补充治疗的适应证 补充治疗的方案,在2型糖尿病治疗中使用 睡前中效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷,胰岛素补充治疗的建议,病程相对不长(10年左右) 晚10点后(睡前)使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.1-0.2 IU/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4IU 空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化) 每日2次注射, 可考虑停用胰岛素促泌剂,口服降糖药加睡前基础胰岛素使用,BaSal +口服药 NPH 睡前 70/30 晚餐前 Glargine 睡前 根据FPG调整 FPG 140 4 120 FPG 140 2 达标 FPG 120 mg AC,胰岛素初始剂量的确定,按病情轻重估计：全胰切除病人日需要40单位左右 (无胰岛素抵抗时)； 2型糖尿病 可按10u/日起步/或剂量按 .10.2u/Kg/日胰 岛素抵抗伴胰岛素分泌不足时： 比单纯胰岛素分泌不足需要的量还大 按体重计算可部分效正了胰岛素抵抗的影响,胰岛素补充治疗转换至替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 先停用口服药改为INS 替代治疗 INS替代后，日剂量需求大(IR 状态)再联合口服药治疗：如TDZ，a-糖苷酶抑制剂,替代治疗,停用口服降糖 药物，改为胰岛素替代 两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N 四/五次注射法 R，R，R，N 或 R+N，R，R，N,抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生,基础胰岛素作用,胰岛素治疗方案1,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,胰岛素治疗方案2,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,胰岛素治疗方案2,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,胰岛素治疗,注意事项： 小剂量开始：一般0.3-0.4U/kg/天 监测血糖，2-3天调整剂量一次 注意区分黎明现象与Somogyi现象 教会病人如何认识低血糖反应 低血糖 过敏 胰岛素副作用 胰岛素抗药性 浮肿 屈光不正,胰岛素替代治疗的注意点（1）,替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证 多采用基础胰岛素给药加餐前胰岛素负荷量,胰岛素替代治疗的注意点（2）,基础胰岛素设定： NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。 设置过小：餐前血糖下降不满意 设置过大：可能造成夜间低血糖 餐前设定： 基础铺垫好，餐前R不应过大 替代治疗的胰岛素日剂量： 一般应在生理剂量范围。 过低，不利于血糖控制 过高，外源性高胰岛素血症， 易发生低血糖及体重增加,替代治疗方案（1）,两次注射/日 两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单 注意点： 1) 早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2) 午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药， 如a-糖苷酶抑制剂或二甲双胍， 3) 晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4) 晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意,30R or 50R ? 空腹血糖较高者宜选用30R 空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R 通常早餐前剂量为全天总量的2/3，晚餐前剂量为全天总量的1/3 调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖,替代治疗方案（2）,三次注射 早 午 晚餐前 R R R+NPH(或预混胰岛素) 接近生理状态 注意点：,量大时,12Am-3Am低血糖,NPH晚餐前量小时，FBG控制不好,替代治疗方案（3）,四次注射 早 午 晚餐前 睡前 R R R NPH 目前临床上较常使用的方案 尤其适合血糖波动较大的患者,存在胰岛素抵抗如何处理？,固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a) 胰岛素增敏剂 二甲双胍INS：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类： 稳定血糖，减少胰岛素用量 b) a-糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c) 强调控制饮食，减轻体重，合理运动,替代治疗方案（4）,胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式(CSII) 更符合生理需要 多用于1型糖尿病患者 尤其适用于脆性患者 费用相对昂贵,胰岛素强化治疗适应证,1型糖尿病 妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病 理解力和依从性高的2型糖尿病病人 (当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时，可考虑强化治疗),胰岛素强化治疗的禁忌证,1. 有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison病、b阻滞剂治疗者、垂体功能低下者 2. 幼年和高年龄患者 3. 有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4. 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5. 酒精中毒和有药物成瘾者 6. 精神病或精神迟缓者,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计：全胰切除病人日需要40-50U 多数病人可从每日18-24U 国外主张 1型病人按0.5-0.8U/kg体重， 2型初始剂量按0.3-0.8U/kg体重,胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小 RI 2530% RI 1520% RI 2025% NPH 20% 胰岛素泵（CSII） 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(