烧伤.ppt

新矿集团公司中心医院,烧伤,李庆斌,2019/9/23,2019/9/23,2019/9/23,2019/9/23,2019/9/23,2019/9/23,2019/9/23,2019/9/23,CONTENTS,烧伤概念,由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如火焰、热液、热蒸汽、激光、炽热金属等。 由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴。,伤情判断,伤情判断最基本的要求是烧伤面积和深度，还应兼顾呼吸道损伤的程度。,2,1,3,烧伤面积的估算,烧伤深度的判定,烧伤程度的分级,面积估算：中国九分法,手掌法：手指并拢单掌面积为体表面积的1,深度判定,深度判定：三度四分法,三度四分法,一度,三度四分法,浅二度,三度四分法,深二度,三度四分法,三度,深度判定,以潮红、起疱、烧焦来区分、度烧伤，抓住了烧伤深度识别的主要特点，这样易懂易记。由于皮肤的厚薄在不同个体与不同部位有较大差异，不同年龄也有差异，深度和度烧伤在早期有时难以准确区分。可在治疗过程中加以核实，一般在23周后创面属于深度或度将明朗。 小儿皮肤薄，常易把度烧伤误认为深度烧伤，应特别注意。,严重程度,吸入性损伤,亦称呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。其原因是致伤因素不单纯由于热力，还有燃烧时烟雾中的大量的化学物质(有局部腐蚀和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被吸入深达肺泡。因此在相对封闭的火灾现场死于吸入性窒息者多于烧伤，合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。据统计，重度吸入伤可使烧伤死亡率增加20%-40%！ 诊断：1.燃烧现场相对密闭；2.口鼻周围有深度烧伤，口腔内部有红肿、水疱等；3.呼吸道刺激，咳出炭末；4.声嘶，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；5.纤支镜检查确认（最直接、最准确的方法）。,病理生理及临床分期,烧伤不仅造成局部组织的损伤，还可引起全身反应。全身反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。烧伤创面的 存在和变化贯穿烧 伤治疗的全过程。 临床上根据烧伤创 面引起全身病理生 理变化的阶段性， 一般将烧伤病程经 过分为四期：,2,1,3,体液渗出期,急性感染期,创面修复期,4,康复期,体液渗出期（休克期）,组织烧伤后的立即反应是体液渗出，持续24-36小时，伤后6-12小时最为急剧，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复。在严重烧伤，这些变化不仅发生在局部，身体其它未烧伤的部位以及内脏等均有渗出。烧伤面积越大、越深、则水肿越重，休克发生越早。当烧伤面积较大(成人15或小儿5以上的、度烧伤面积)，人体不足以代偿迅速的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血液动力方面的变化，进而发生低血容量性休克。特重烧伤在伤后24小时，重度烧伤在48小时即可陷入严重休克状态。,体液渗出期,两个时期,立即时相,烧伤后立即出现，与组胺、5羟色胺、激肽及前列腺素有关。在微静脉内皮细胞连接处出现裂隙，使血管内液漏出，4060分钟后消失。,延迟时相,烧伤12h后出现，此时微静脉和毛细血管均受侵犯，而以毛细血管内皮细胞间裂隙的漏出为主，大量血浆样液体自循环渗入组织间隙形成水肿或自创面丢失，丧失了大量的水，钠和血浆蛋白，其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的5080，水肿液所含钠、钾离子呈等渗状态。,体液渗出期的病理生理改变,急性感染期,严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有： 1.皮肤黏膜屏障功能受损 2.机体免疫功能受到抑制：免疫球蛋白和补体丢失消耗 3.机体抵抗力降低：烧伤后3-10d为水肿回收期，回收过程中带入的“毒素”，同时休克的打击等 4.易感性增加 5.烧伤创面的坏死组织和富于蛋白的渗出液都是细菌生长的良好培养基 感染的主要来源： 1.伤后创面的污染(包括环境、接触)及伤员本身呼吸道，消化道细菌的污染等，其中以接触污染为主 2.其次是残留的毛囊、皮脂腺及周围健康皮肤折皱处的细菌。 3.气管插管、静脉导管、尿管等,感染期的其他问题,一、除了起源于创面感染发展成全身性感染以外，还存在肠源性烧伤败血症。休克时肠壁缺血缺氧，肠粘膜出现溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度繁殖，细菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜淋巴结、肝、肺，播散于全身形成败血症。这与烧伤后机体防御机能下降及肝脏Kupffer细胞功能显著减退有重要关系。 二、急性感染在水肿回收期 (伤后310天)为高潮，以后发生率有所下降。但伤后14天左右深度烧伤创面开始“自溶脱痂”，富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件、故一直延续至伤后34周健康肉芽屏障形成后才逐渐减少。显然，全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。,创面修复期,创面修复期在伤后不久即开始（58天）。 无严重感染的浅及深烧伤可自愈； 和严重感染的深烧伤因上皮被毁只能由创缘的上皮扩展覆盖，如创面较大（一般大于3 3cm）不经植皮多难以自愈或需时较长或愈合后瘢痕多、易挛缩。 另外需警惕焦痂溶解期败血症。因此切除烧伤坏死组织，皮肤移植覆盖创面，才能从根本上控制感染，加速愈合。,康复期,深度创面瘢痕愈合，严重者影响外观及功能，需锻炼、工疗、体疗、整形等以恢复，一般需待36个月以后才考虑整形修复以改进功能。 和深创面愈合后，常有瘙痒、疼痛、反复出现水疱、破溃，并发感染等，形成“残余创面”，需较长时间恢复。 严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节多感全身不适，常需2-3年适应过程。,治疗原则,小面积浅表烧伤：及时清创、保护创面，能自然愈合。 大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是： 1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。 2.使用有效抗生素预防全身性感染。 3.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除自、异体皮移植覆盖。 4.积极治疗严重的吸入性损伤，防治各脏器功能障碍。 5.早期救治与功能恢复重建一体化，早期重视心理、外观及功能的恢复。,现场 急救,1.去除致伤原因 镇静，忌奔跑，迅速脱去燃烧的衣服，用清洁水(520)冷敷或浸泡创面，持续0.51小时，以取出后不痛或稍痛为止。适用于中、小面积烧伤，特别是头、面、四肢。,2.保护创面 用各种现成的敷料作初期包扎或清洁的衣服被单覆盖创面，目的是保护创面，避免再污染或损伤，没有必要作其他创面处理。避免用有色药物涂抹以增加对烧伤深度判定的困难,3.保持呼吸道通畅 火焰烧伤常伴有烟雾、热力等吸入性损伤，应注意保持呼吸道通畅，合并CO中毒者应移至通风处，必要时氧气吸入,4.止痛 烧伤后疼痛是很剧烈的，必需及时予止痛剂，如口服止痛片或注射地西泮、杜冷丁。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，以免抑制呼吸。,5.补充液体 口服淡盐水，如病情严重，有条件时应及早静脉输液(如生理盐水、右旋醣酐、血浆等)。切忌口服大量无盐茶水或单纯输入大量5葡萄糖溶液，以免加重组织水肿。,6.转运 对于大面积烧伤伤员，如不能在伤后1-2小时内送到，应就地抗休克，待休克已基本平稳后再送。转送途中应设法输液，给镇静剂，尽量减少颠簸。,7.合并伤 注意有无心跳及呼吸停止、复合伤，对大出血、窒息、开放性气胸、骨折、严重中毒等危及病人生命的情况应先施行相应的处理,8.其他措施 口服或注射抗菌素，眼烧伤时应冲洗眼睛，涂抗生素眼膏。注射破伤风抗毒素1500单位。天冷时注意保暖。,轻度烧伤的接诊处理,1.创面处理：清洗除去异物，浅二度水疱皮予以保留，深度烧伤的水疱皮予以清除，包扎时内层用油纱布，可添加适量抗生素，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5cm，不适合包扎处可予以暴露疗法。 2.如疼痛明显予以镇静止痛剂，可酌情进食。 3.使用抗生素及破伤风抗毒素。,破伤风 对于任何比浅度烧伤更深的烧伤，必要时应重新进行破伤风免疫接种。对于未曾接受过完整初次免疫的患者，均应给予破伤风免疫球蛋白。 抗生素 局部用抗生素可应用于所有非度烧伤患者。 uptodate烧伤指南概要,严重大面积烧伤伤员的接诊处理,1.了解伤员受伤史及一般情况，记录生命体征（脉搏、呼吸、血压等）了解有无休克、呼吸道烧伤及合并伤，严重的吸入性损伤应作气管切开。 2.进行输液配血：有休克或休克先兆者，输液愈早愈好，勿延误时间。 3.留置导尿管：记录每小时尿量，尿比重，注意有无血红蛋白尿。 4.清创，估算烧伤面积与深度，及早施行肢体环状焦痂切开减压。 5.制定第一个24h输液计划。 6.广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。 7.选用抗菌药物、酌情给止痛剂、注射破伤风毒素。,烧伤休克,休克是严重的烧伤并发症，可危及生命。 烧伤面积越大，深度越深，休克发生越早越重,烧伤休克的临床表现,1.心率增快，心音低钝 2.早期脉压变小，后期血压下降 3.呼吸浅快 4.尿少（成人每小时尿量低于20ml常提示血容量不足） 5.口渴难耐 6.烦躁不安 7.肢端冷 8.血液浓缩、低钠血症、低蛋白、酸中毒,液体疗法,液体疗法是防治烧伤休克的主要措施： 烧伤后第1个24小时输液量：每1烧伤面积(、度)，每公斤体重给予电解质溶液(1ml)和胶体(0.5ml) ，另加水份2000ml。晶体和胶体溶液的比例一般为1.0 :0.5(2:1)，小儿或伤情严重者为0.75:0.75(1:1)。 输液速度：液量的1/2在伤后8小时内输入，另1/2在后16小时输入。 烧伤后第2个24小时，晶体和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。注意监测尿量，应达1ml/（kg*h） 对于因种种原因延迟复苏的病人，需要的补液量往往多于立即补液治疗者。可按以下公式快速补液： 第一个24h：每1烧伤面积(、度)，每公斤体重给予晶体胶体各1.3ml，另加水份2000ml。速度同前。 第二个24h：同上标准，晶胶体各0.5ml，另加水份2000ml。,液体疗法,胶体液：系血指血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等，后两者的用量不超过1500ml为限制。 电解质溶液：包括平衡盐溶液、等渗盐水、等渗碱性溶液(1.25碳酸氢钠液，1.86乳酸钠溶液)，电解质液与碱性溶液比一般为21，如有严重血红蛋白尿或酸中毒时，其比例可达11。 水份：系指5或10葡萄糖溶液。一般每日为2000ml。如行暴露疗法、室内温度高或炎热季节，则需增加水份输入量，以维持每小时尿量5060ml，补充经皮肤、肺的不显性失水。 小儿输液公式：第1个24小时输液量1.52.0ml/kg。1、度面积婴幼儿为2ml，胶体与电解质液比例以1:1较妥。基础水份：婴儿100140ml/kg/d，儿童以70100ml/kg/d较合适，维持尿量1ml/kg/小时。,液体疗法,度烧伤面积成人15以下，小儿5以下，无严重恶心呕吐，能口服者，可及早服烧伤饮料。婴幼儿可吃母奶，大部分不需静脉输液。但头面颈部组织较疏松，烧伤后水肿严重，尤其是小儿要警惕发生休克，故小儿头面颈部烧伤面积超过5时，应予输液等抗休克处理，切勿麻痹大意。 烧伤总面积在30以下者，以静脉输液加口服来补液，静脉输液中以电解质液为主，胶体液可用右旋糖酐。 烧伤面积大、度多者，胶体液以全血、血浆为主，部分代以右旋糖酐，由于血浆价格贵，一般先用全血，但渗出多或血液浓缩时，仍应选用血浆。,液体疗法,调节输液的临床的指标： 按输液公式计算的液体量与成分仅提供一个近似值，供实施输液时有所遵循，但实际执行中必须依据伤员病情特点、年龄、体质强弱，开始输液治疗的早晚等，作适当的调整，达到下列临床监测指标 尿量：保持3050ml/小时为宜，小儿每小时不低于1ml/kg体重。病员安静，无烦躁不安，外周静脉充盈好，四肢温暖。 无明显口渴。 脉搏：120次/分以下，脉搏、心跳有力。 血压：收缩压在90mmHg以上，脉压差在20mmHg以上。 呼吸平稳。 有条件可检测CVP、血气、血lac等。,液体疗法,在肾功能正常时，尿量是一个很有价值的指标。每小时尿量符合要求，表示血容量接近正常。 如果尿量少，血压、脉压正常，应先补晶体或水份。 如果尿量少，血压低、脉压小，表示血容量不足或已有休克，应先输入胶体液。,烧伤的全身性感染,感染的原因有： 深二度与三度的皮肤屏障破坏，创面感染为败血症的主要来源，尤其是潮湿受压的感染创面，细菌更容易侵入血流。 有些严重病例可以发生肠道内源性感染，胃肠粘膜屏障发生应激性损伤，尤其是伴有严重休克未能及时救治的患者。 吸入性损伤导致肺部感染。 静脉导管感染：由于静脉留置针、中心静脉穿刺或静脉切开等长期输液所致，属医源性感染。,烧伤的全身性感染,感染的主要依据： 性格的改变：如多语、定向障碍、幻觉、迫害妄想、大喊大叫等。 体温：骤升39.540或反常的下降（体温不升者常提示革兰阴性杆菌感染）。 心率加快：达140次/分以上。 呼吸增快、急促，不能以其他原因解释者； 创面恶化，焦痂变潮湿或其深度痂皮见针尖大小的溢液点或出血点，数目在不断增加或渐趋扩大，或肉芽创面灰暗，高低不平，有暗红色的点状坏死；或已成活的皮片呈蚕蚀状被侵袭，不见扩大反而缩小； 白细胞骤升骤降，肾功、血糖、血气都可能有变化。,烧伤败血症的防治,纠正休克,及时积极地纠正休克，防治组织器官的缺血缺氧损害，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。,创面的处理,烧伤创面，特别是深度烧伤创面是主要感染源，对深度烧伤的进行早期切痂、削痂植皮是防治全身性感染的关键措施。,其他综合措施,包括营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护等。,抗生素的选择,抗生素既应针对用药，又贵在及时用药。因此应反复做创面培养，一旦发生感染及早用药。感染症状控制后，应及时停药，不能留待体温完全正常，因烧伤创面未修复前，一定程度的体温升高是不可避免的，敢于应用抗生素而不敢及时停用抗生素，反而导致体内菌群失调或