消化系统疾病的辨证论治及护理剖析.ppt

,消化系统疾病的辨证论治及施护,田旭东 甘肃省中医院 脾胃病科 肝病科,一、消化性溃疡的辨证论治及施护,病案1,李某，男，42岁。因“间断性上腹部疼痛不适3年余，加重半月”就诊。3年来无明显诱因出现上腹部疼痛不适，未系统检查及治疗，近半月来患者自觉上腹部疼痛加剧，呈阵发性，且疼痛放射至后背部，空腹痛甚，呕吐酸水，口干口苦，纳食欠佳，大便干，小便色黄。患者行电子胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（A1期），慢性萎缩性胃炎。观其舌红，苔黄腻，脉弦滑。入院后查C14呼气试验：HP（-）。西医治疗予以泮托拉唑钠静滴抑酸护胃；硫糖铝混悬凝胶口服保护胃黏,膜。中医四诊合参，本病当属祖国医学“胃脘痛病（胃疡）”范畴，证属湿热中阻；治疗以清热化湿，行气和胃止痛，方以健胃化浊汤加减，方药如下： 藿香15g 半夏10g 黄芩10g 黄连10g 茯苓15g 蒲公英30g 栀子10g 浙贝母15g 海螵蛸20g 焦神曲20g 炒白术15g 炙甘草5g 水煎分早晚两次服，每日一剂 配合穴位贴敷（双足三里，双内关，中脘）每日一次,嘱患者避免过度劳累，忌食油炸、辛辣食物、酒类等助火食品，按时规律饮食，避免过饥过饱。注意观察大便颜色、性状、有无出血情况发生。 治疗一周后患者上腹部隐痛基本消失，口干口苦明显缓解，纳食较前增加。中药处方调整如下： 藿香15g 半夏10g 黄芩10g 黄连5g 茯苓15g 蒲公英30g 栀子10g 焦山楂15g 焦神曲20g 焦麦芽15g 炒白术15g 炙甘草5g 水煎分早晚两次服，每日一剂,治疗两周后患者诸症皆除，复查电子胃镜提示：十二指肠球部溃疡（H2期），慢性萎缩性胃炎。予以患者出院。,消化性溃疡（PU）是指胃肠黏膜被胃液消化形成的溃疡，可发生在食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合口和含有胃粘膜的梅克尔（Meckel）憩室，一般指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。其形成和发展与酸性胃液和胃蛋白酶的消化作用、幽门螺杆菌（Hp）感染、非甾体类抗炎药，以及神经系统和内分泌功能紊乱等有密切关系。本病的主要临床表现是长期周期性发作，并有明显的节律性的上腹部疼痛，可伴有泛酸、流涎、恶心、呕吐、嗳气等，还可并发出血、穿孔及幽门梗阻，,常与胃炎并存，本病属于中医学的“胃脘痛”、“胃痞病”、“吐酸”、“嘈杂”等范畴。 诊断依据 临床表现 症状：上腹部疼痛是溃疡病最常见的症状之一，常呈节律性、周期性和长期性的特点，每年春秋季节变化时易发病。疼痛的性质常为空腹痛、隐痛、灼痛、胀痛。胃溃疡疼痛发生于进餐半小时后，至下餐前缓解。如发生在幽门管的溃疡则上腹痛的节律性不明显。十二指肠溃疡疼痛为空腹,痛、半夜痛，进食后可以缓解。发生在十二指肠球部以下的球后溃疡，多表现为夜间痛及背部放射痛。胃溃疡的疼痛部位在上腹部偏左，十二指肠溃疡在上腹部或偏右，后壁穿透性溃疡疼痛可放射至背部7-12胸椎区。消化性溃疡的发作可伴有嗳气、烧心、反酸、恶心、呕吐等症状。9%-25%的患者，尤其是老年人常无上腹部疼痛等典型症状，而是以上消化道出血或急性穿孔等并发症为首发症状就诊。 体征：溃疡病在缓解期体征可不明显，病情发,作期可有上腹部压痛，多和溃疡存在部位相一致，如胃溃疡的压痛多在剑突下左方，幽门前区溃疡多在上腹正中或稍偏右，十二指肠溃疡压痛偏右上腹。 理化检查： 1.胃镜检查：是确诊消化性溃疡的主要方法，必要时可在内镜下治疗。 2.X线钡餐检查：气钡双重造影可以显示X线的直接征象和间接征象。龛影是直接征象，有诊断意义。,3.幽门螺杆菌（Hp）检测：按检测方法分为侵入性和非侵入性两大类。前者通过胃镜检查取胃粘膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查、幽门螺杆菌培养和聚合酶链反应等；后者主要有13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查。 4.隐血检测：经3天素食后，如粪便隐血阳性，提示为活动性溃疡。,诊断要点 1.长期反复发作的周期性、节律性的上腹部疼痛，应用制酸和碱性药物可缓解。 2.上腹部有局限性压痛。 3.胃镜检查：可见到溃疡。 4.X线钡餐：见溃疡龛影。,二、胃食管反流病的辨证论治及施护,胃食管反流病（GERD）是指胃或十二指肠内容物反流入食管导致的一系列慢性症状和食管粘膜损伤，包括非糜烂性反流性食管炎（NERD）、反流性食管炎（RE）以及其并发症如食管狭窄、出血、穿孔和Barrett食管（BE）。本病是食管抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果，一般预后良好。本病属于中医学的“嘈杂”、“吐酸”、“胸痛”、“噎膈”等范畴。,诊断依据 1.临床表现 症状：烧心、反酸和胸骨后疼痛等。其他可有 吞咽困难、咽部异物感、慢性咳嗽、声音嘶哑、喉炎、哮喘、肺纤维化、牙病、小儿发育迟缓等不典型表现。 体征：一般无明显阳性体征。有的患者仅在压胸骨后感到隐痛或剑突下轻度压痛。 2.理化检查 胃镜及病理：内镜检查是确定有无食管炎的主要,方法，食管炎的严重程度常用洛杉矶分类法分级。 上消化道X线钡餐检查：确定有无食管狭窄等并发症，并可协助诊断有无食管裂孔疝。,24小时食管pH监测：可确定有无胃、十二指肠反流存在，正常食管pH4的时间应小于6%，反流持续5分钟以上的次数3，反流持续最长时间为18分钟，超过此值即认为食管有酸暴露，怀疑有碱反流可用24小时胆汁监测仪进行监测。,食管动力测定：正常人食管静息压为15-30mmHg（2.0-4.0kPa），如LES压力6mmHg（0.8kPa）则提示LES功能不全。 食管酸灌注试验：向食管内灌注0.1mmol/L的盐酸，如出现胸骨后灼痛则为阳性。 质子泵抑制剂试验：如用奥美拉唑20mg，1日2次，治疗7日若患者的症状消失或显著好转，提示为明显酸相关疾病，在除外消化性溃疡等疾病后，可考虑GERD诊断。,诊断要点 1.具有典型的GERD症状，如明显的烧心、反酸和胸骨后疼痛等症状，胃镜检查有食管炎的表现即可诊断RE。 2.有典型的烧心、反酸等症状，结合上述理化检查如能排外其他疾病，且胃镜检查食管未见病变，但相关检查证实存在病理性胃-食管反流者，即可诊断NERD。 3.当胃镜和病理学活检发现有明显柱状上皮化生或有杯状细胞存在时可诊断为BE。,辨证论治 本病的病因病机为情志不畅，饮食不节，劳累过度等因素导致脾胃升降失调，胃失和降，胃气上逆。病位在胃，与肝脾关系密切。病性为虚实相兼，寒热错杂。 1.肝胃不和证 证候：烧心，反酸，胸骨后或胃脘部疼痛，每因情志因素发作，胃脘胀闷，连及两胁，胸闷喜太息，嗳气频频，大便不畅，舌质淡红，苔薄白，脉弦。,治法：疏肝解郁，和胃降逆 方药：柴胡疏肝散合香苏散加减。 柴胡10g，白芍15g，川芎10g，香附10g，紫苏梗10g，陈皮10g，枳壳15g，旋复花10g（包煎），郁金10g，海螵蛸15g。 加减：胸骨后或胃脘部疼痛，加川楝子10g，延胡索10g以理气止痛；情绪抑郁，加合欢皮10g，绿萼梅6g以理气解郁；嗳气频频，加代赭石9g（先煎），沉香3g以和胃降逆；脘腹胀满，加枳实10g，厚朴10g，莱菔子20g以理气除胀。,中成药：健胃消胀合剂50ml，口服，每日三次。 2.肝胃郁热证 证候：烧心，反酸，胸骨后或胃脘部烧灼样疼痛，心烦易怒，嘈杂不适，口干口苦，大便干结，舌红苔黄，脉弦或数。 治法：疏肝泄热，和胃降逆 方药：化肝煎合左金丸 牡丹皮10g，栀子10g，白芍15g，陈皮10g，半夏10g，茯苓15g，浙贝母15g，黄连6g，吴茱萸3g，煅瓦楞15g（先煎）,加减：烧心明显，可见黄芩10g，蒲公英30g以清热；反酸嘈杂，加海螵蛸20g，煅牡蛎15g以制酸和胃；心烦易怒者，加连翘15g以清心。 中成药：加味左金丸，口服，1次6g，每日2次。 3.气郁痰阻证 证候：吞咽不利，咽中如有物梗阻，每因情志不畅而加重，时有烧心反酸，嘈杂不适，时有咽痒咳嗽或痰鸣气喘发作，食欲不振，大便不爽，舌淡苔薄白，脉弦或滑。 治法：理气化痰，和胃降逆,方药：半夏厚朴汤加减 姜半夏10g，厚朴10g，紫苏梗10g，陈皮10g，茯苓15g，白芍15g，香附10g，枳壳15g，煅瓦楞15g（先煎） 加减：痰郁化热，加竹茹15g，黄芩10g以清热化痰；呃逆明显，加旋复花10g（包煎），代赭石15g（先煎）；以降逆；肝郁气滞明显，加郁金15g，柴胡10g以疏肝理气解郁；咽痒咳嗽，加桔梗10g，枇杷叶10g，浙贝母10g以利咽；痰鸣气喘发作，加用麻黄9g，杏仁10g以宣肺平喘。,中成药：木香顺气丸，口服，一次6g，1日2-3次。 4.气滞血瘀证 证候：胸骨后或胃脘部刺痛，脘腹胀满，或有吐血黑便，偶有反酸烧心，嗳气不舒，形体消瘦，吞咽困难，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。 治法：理气活血，和胃降逆 方药：丹参饮合失笑散加减 丹参15g，檀香5g，砂仁5g（后下)，川楝子10g，延胡索10g，郁金10g，当归10g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，三七粉3g（冲服）,加减：疼痛较甚，加蒲黄10g（包煎），五灵脂10g（包煎）以活血止痛；呕血黑便，加白芨粉3g（冲服），地榆炭15g以止血；食欲不振，加鸡内金15g，焦神曲15g健脾开胃。 中成药：元胡止痛滴丸20粒，口服，每日3次。 5.胃阴亏虚证 证候：胸骨后或胃脘部隐痛，嘈杂烧心，口干咽躁，五心烦热，消瘦乏力，口渴不欲饮，大便干结，舌红少津，脉细数。 治法：养阴益胃，和中降逆,加减：疼痛较甚，加蒲黄10g（包煎），五灵脂10g（包煎）以活血止痛；呕血黑便，加白芨粉3g（冲服），地榆炭15g以止血；食欲不振，加鸡内金15g，焦神曲15g健脾开胃。 中成药：元胡止痛滴丸20粒，口服，每日3次。 5.胃阴亏虚证 证候：胸骨后或胃脘部隐痛，嘈杂烧心，口干咽躁，五心烦热，消瘦乏力，口渴不欲饮，大便干结，舌红少津，脉细数。 治法：养阴益胃，和中降逆,方药：益胃汤合芍药甘草汤加减 北沙参15g，麦冬10g，玉竹15g，白芍15g，延胡索10g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，煅瓦楞15g，炙甘草5g 加减：大便秘结，加枳实10g，瓜蒌15g以理气润肠通便；口干苔少，加石斛15g，生地黄15g以养阴生津。 中成药：阴虚胃痛颗粒，口服，1次5g，每日3次 6.寒热错杂证 证候：胸骨后或胃脘部烧心反酸明显，胃痛隐隐，,喜温喜按，空腹时胃脘痛甚，得食痛减，泛吐清水，食欲不振，神疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌质红，苔白，脉虚弱。 治法：辛开苦降，和胃降逆 方药：半夏泻心汤加减 半夏10g，黄连6g，黄芩10g，干姜10g，煅瓦楞15g（先煎），陈皮10g，茯苓15g，延胡索10g，枳壳10g等 加减：呕吐清水，加竹茹10g，生姜10g以化痰止呕；神疲乏力，大便溏薄，加砂仁5g（后下），炒,白扁豆15g，炒白术15g以健脾益气；畏寒肢冷，大便溏薄，加炒白扁豆15g，炒白术15g，炒薏苡仁15g，炮姜10g以健脾温中。 辅助治疗：1.艾灸：足三里，内关，中脘，内关、神阙等。2.穴位贴敷：天枢、中脘、膈腧等。耳穴：脾、胃、神门等。3.穴位注射：足三里、合谷等穴。4.中频脉冲电治疗仪（胃肠动力仪）。,施护 观察烧心、反酸的频率，程度、伴随症状及与饮食的关系。指导患者饭后30分钟内不宜平卧，餐后宜取直立位或0.5-1小时后进行散步，运动时间30-40分钟，以身体发热、微汗、不感到疲劳为宜。由于反流易发生在夜间，睡眠时宜抬高床头30。睡前不进食，晚餐与入睡的间隔不少于3小时；腹部,按摩：仰卧位双腿屈曲，用右手的掌心在腹部顺时针方向做绕圈按摩，也可从上腹往下腹缓缓按摩，每天进行3-4次，每次5-10分钟左右。烧心反酸的患者忌食生冷，少食甜、酸之品，戒烟酒、浓茶、浓咖啡、韭菜、茴香等，饮食不宜过饱或过量饮水；胸骨后灼痛的患者忌食过热、过烫的食物以免损伤食道粘膜，忌食辛辣、肥甘、煎炸之品；胃脘胀满的患者宜少量多餐，控制饮食摄入量，可进少量清淡易消化流食。反酸明