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早产儿营养支持策略及最佳实践小型学术研讨会,全程营养管理 提升生存质量,主要内容,早产儿营养管理面临新挑战 早产儿营养管理应重“质”保“量” 早产儿全程营养管理,早产一个真正的全球性问题,早产是新生儿死亡的首要原因 据估计，每年有1500万例早产婴儿，且这一数字仍在上升 每年有超过100万例婴儿死于早产并发症 低收入国家，平均12%的婴儿出生过早；较高收入国家为9%,WHO. 早产实况报道 第363号. 2013年11月 /mediacentre/factsheets/fs363/zh/,中国早产儿大国,印度：3,519,100 中国：1,172,300 尼日利亚：773,600 巴基斯坦：748,100 印度尼西亚：675,700,WHO. 早产实况报道 第363号. 2013年11月 /mediacentre/factsheets/fs363/zh/,6. 美国：517,400 7. 孟加拉国：424,100 8. 菲律宾：348,900 9. 刚果民主共和国：341,400 10. 巴西：279,300,早产数量最高的10个国家：,中国早产儿面临的最大挑战-高EUGR率,Clarck RH, et al. Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics 2003; 111: 986-90. 早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.,1 2,EUGR: - 影响生长发育 - 对神经系统发育影响是不可逆的,中国EUGR率高于美国,早产儿EUGR发生与营养状况密切相关,营养状况是影响早产儿生长发育的最重要因素,钟庆华等. 新生儿重症监护室中早产儿营养状况及宫外生长发育迟缓的危险因素. 中国当代儿科杂志. 2012;14(1):20-23.,2007-2008NICU中早产儿早期营养状况和发生EUGR的危险因素回顾性研究(N=110),EUGR,非EUGR,早产儿生长速率与 神经发育和生长结局密切相关,Ehrenkranz RA, et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2006 Apr;117(4):1253-61.,随体重增加，18-22个月期间的脑瘫、MDI70、PDI70、神经发育障碍、神经系统检查异常、再住院显著降低,美国NICU超低出生体重儿多中心队列研究(N=600) 将婴儿按住院期间生长速率分为由低至高的4个等级,营养管理的重要性,营养摄入 不足,生长迟缓,神经认知 发育障碍,早产儿营养管理面临新挑战,在关注提高早产/低出生体重儿存活率的同时，要考虑如何为他们提供充足而安全的营养以帮助其在快速生长的同时，提升生存质量并获得良好的远期预后,早产儿理想的生长目标 优“质”足“量”,AAP, 2009 ESPGHAN，2010,量：体重增长速率 质：体质结构和功能 欧洲儿科胃肠、肝病与营养学会：为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于胎儿在宫内的生长和与之相符的满意的功能状态。 美国儿科学会：应给予充足和均衡的营养素使早产儿的生长速率和体重增长的成分接近相同胎龄的正常胎儿。,营养摄入要保“质”保“量”,蛋白质的重要性 适宜的能量/蛋白质比值与摄入充足能量同等重要 在摄入足量蛋白质前提下，适宜能量摄入为110135 kcal/kgday 出现生长迟缓时，单纯增加能量摄入不能解决问题 容易被忽略的是摄入蛋白的“质”也会影响蛋白的吸收 脂肪 摄入脂肪的“量”和“质”也会影响早产儿的生长和身体组成 添加中链脂肪酸,ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Jan;50(1):85-91.,Kashyap,S. and Heird, W.C., In: Raiha, N.C.R. (ed.), Protein Metabolism During Infancy, Raven Press, New York, 1994,蛋白摄入与体重增长的变化,早产儿蛋白和能量需求(肠内营养),Ziegler EE, Nutrient requirements of premature infants 2007 Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program, Vol 59, pp 161-176,早产儿全程营养管理,第一阶段：- 肠外营养 - 肠道启动 第二阶段：喂养过渡: 增加肠内营养，减少肠外营养 第三阶段：肠内营养 (后期) 第四阶段：出院后,早产儿肠外营养,Q: 为什么需要肠外营养? A: 因为未成熟的肠道不能吸收足量肠内营养 Q: 哪些早产儿需要肠外营养? A: 所有出生体重 1800 g的选择性应用),VLBW的肠外营养,生后2小时内开始输注氨基酸 从3 g/kg/d开始 (最少1.5 g/kg/d) ，增加至3.5 g/kg/d 生后24小时内开始使用脂肪乳剂，从1.0 g/kg/d 开始，增加到2.0 g/kg/d 葡萄糖输注速率从4 mg/kg/min开始，血糖维持正常下每日增加 1-2 mg/kg/min 肠内营养未达到全量的90%时不要停止TPN,VLBW的喂养策略,生后第一天或第二天开始喂养 从少量开始, e.g., 2 cc/8hrs 监测胃潴留 胃潴留减少后缓慢增加奶量（喂养频率或量） 不要因为偶尔出现的较多潴留而随意停止喂养 注意胎粪的排出,目标： 肠外 肠内 管饲 经口,肠道启动,目的： 促进肠道成熟,未成熟肠道： 细胞少, 酶活力不足 肠道通透性增加 肠道动力不足和失调 易罹患NEC 缺乏正常菌群,肠道启动的时机,Q: 何时开始? A: 生后当天或第二天 Q: 为何要早开奶？? A: 延迟喂养只会延缓肠道的成熟并导致萎缩 Q: 早开奶会增加NEC风险吗? A: 不会，反而降低NEC和败血症风险,肠道启动的方式,Q: 用什么？ A: 母乳 Q: 为什么? A: 母乳能安全有效的启动肠道 Q: 何时加量? A: 当胃潴留开始减少,Meinzen-Derr J, et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol 2009;29:57-62.,母乳喂养量与婴儿存活率呈正相关,人乳喂养量与极低出生体重儿出生后2周内 NEC或死亡风险的降低呈剂量相关,喂养过渡,问题 1、加奶速度？ 2、何时开始强化母乳？ 3、何时停止TPN？,喂养的进度,Morgan J 2013 系统评价 7 项RCT，964名早产儿 渐进式肠内喂养：5-7天内超过最小肠内喂养量(24 ml/kgd)，每天增加15-20 ml/kg Meta分析结果：延迟肠内喂养（出生5-7天后）与尽早肠内喂养（4天内）对NEC及全因死亡风险的影响并无显著差异,Morgan J, et al. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD001970.,早产儿母乳喂养的优越性,近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC 和 ROP 患病率。 远期益处：促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险。,母乳为何需要强化?,对于胎龄34周、出生体重2000克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其蛋白质及多种营养素的需求，生长速度较慢 母乳仅能提供早产儿所需要蛋白量的1/3和一部分营养素。 母乳内钙磷含量较低，这些矿物质的不足会刺激破骨细胞释放骨钙以维持正常血清钙浓度，造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。,王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2012,50(5):321-325.,指南推荐强化母乳,ESPGHAN肠内营养支持共识2010： “在强化添加必须营养素以满足需求的前提下，建议以母乳作为早产儿的标准营养支持方法。” AAP和ESPGHAN均推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以满足其快速生长的营养需求。 中国早产/低出生体重儿喂养建议建议添加时间： 早产儿耐受100ml/(kgd)的母乳喂养后。,补充强化剂后的母乳 更适合早产儿营养需求,母乳+强化剂与未强化早产母乳的主要成分（单位/100ml）,Taeusch HW, et al. Avery Diseases of the Newborn. 8st Ed. 2004.,使用母乳强化剂有利于早产儿体重增长,Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000343.,8项临床研究结果的荟萃分析结果证实： 母乳强化剂使用组较不使用强化剂的对照组更有利于早产儿体重增长,早期积极强化母乳令早产儿获益更多,母乳强化剂应用研究协作组. 早产儿母乳喂养强化方法的探讨. 中国新生儿科杂志. 2014;29(1):9-13.,2009-2011年中国4家三甲医院NICU回顾性队列研究(N=67),晚强化组SGA比例在出院时较出生时明显较早强化组多,慢强化组SGA比例在出院时较出生时明显较快强化组多,母乳+强化剂喂养的早产儿 院内感染率低,母乳强化剂应用研究协作组. 母乳强化剂在早产儿母乳喂养中应用的多中心研究. 中华儿科杂志2012年5月第50卷第5期,强化母乳喂养组院内感染发生率明显低于对照组,指南推荐：早产儿配方奶 补充母乳对早产儿营养需要的不足,保留了母乳的许多优点 使蛋白质、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收 适当提高热量 强化了多种维生素与矿物质,早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志. 2009;47(7):508-510.,早产儿配方奶的优点,蛋白质含量高 约2.73.0 g/100 kcal 乳清蛋白与酪蛋白比例为6:4或7:3 足量、易吸收的脂肪 必需脂肪酸含量和比例适宜 中链脂肪酸占40 有些配方强化了长链多不饱和脂肪酸，使其达到母乳含量，利于早产儿神经系统的发育,王丹华. 早产/低出生体重儿喂养建议解读. 中华儿科杂志. 2009;47(7):513-516.,碳水化合物 4050乳糖 5060多聚葡萄糖 供给所需热量，而不增加血渗透压 强化维生素和矿物质 VitA、VitD、VitE、VitK等 钙、磷、铁、钠、铜、硒等 满足快速生长和骨骼矿化的需要,早产儿配方乳符合早产儿营养需求,不同乳类的主要成分（单位/100ml）,Tsang RC, et al. Nutrition of the preterm infant, scientific basis and pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational, 2005: 311-382,早期积极营养治疗降低早产儿EUGR，给早产儿更多获益,王学敏,朱艳萍,王莉. 积极营养支持策略对早产儿宫外发育迟缓的影响. 中国当代儿科杂志. 2013;15(12):1054-1058.,既往营养方案组：出生24 h 后开始肠内营养，喂养不耐受时禁食 早期积极营养治疗组：出生24 h 内即开始肠内营养，微量喂养代替禁食,早产儿生后早期积极营养支持措施的实施，有效改善了早产儿住院期间的营养状况，降低EUGR 的发生率,强化营养令早产儿神经发育更佳,队列研究(n=95)，采用WISC-R简化表格测量,Isaacs EB, Morley R, Lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation. J Pediatr. 2009 Aug;155(2):229-34.,早产儿随访至8岁时强化营养组各项IQ均较标准营养组高,标准营养：未强化的母乳，或足月婴儿配方 强化营养：强化了蛋白质、能量、矿物质和微量元素的早产儿配方奶,为什么出院后仍需强化营养？,大多数小胎龄早产儿出院时还未达到预产期，他们生后早期在能量和蛋白质方面已有较大的累积缺失1 早产儿出院后的早期追赶性生长对于身高、体重和神经发育起到至关重要的作用2 头围的早期追赶关键窗口期在0-1岁，身高则是0-3岁 对于生长滞后的婴儿，追赶性生长的机会并不多，如果错过早期追赶性生长，之后将难以弥补,王丹华. 早产儿营养管理面临的挑战. 中华儿科杂志. 2012,50(5):321-325. ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,为什么出院后仍需强化营养？,早产儿出院后的营养需求 早产儿需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白质、长链多不饱和脂肪酸、矿物质和微量营养素 早产儿体重增长过多过快反而对远期健康产生不利影响，例如增加成人期高血压、心血管疾病、2型糖尿病等患病风险,ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 May;42(5):596-603.,既往的营养支持策略 并不适用于早产儿出院后营养管理,既往的营养支持策略： 重视早产/低出生体重儿住院期间营养，而当其达出院标准时即转为未经强化的母乳或足月配方奶喂养。 不适用的原因： 这种营养方案不能填补早产/低出生体重儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，不能满足追赶性生长的需求。,早产/低出生体重儿喂养建议. 中华儿科杂志. 2009;47(7):508-510.,如何帮助早产儿完成追赶性生长？,给予出院后早产儿强化营养配方至校正年龄9-12个月,欧洲儿科胃肠病肝病与营养学会,美国儿科学会,给予较大/出院后早产儿 强化营养配方喂养至少至 出生后40周，甚至52周,早产儿出院后配方奶 满足早产儿出院后营养需求,不同乳类的主要成分（单位/100ml）,Tsang RC, et al. Nutrition of the preterm infant, scientific basis and pratical guidelines. 2nd Ed. Cincinnati: Digital Educational, 2005: 311-382,出院后强化营养 帮助早产儿实现追赶性生长,出院后早产儿应用强化营养配方 较足月儿配方喂养效果更好,出院后早产儿喂养营养强化配方 可获得良好生长发育,Lucas A, et al. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):703-11.,喂养9个月后，出院后早产儿配方喂养组较普通配方组体重明显更重,P=0.012,喂养9个月后，出院后早产儿配方